TRAITEMENT CLINIQUE

1 ÉTIOLOCIR DIAGNOSTIC

On donne le nom de phtisie à la tuberculose pulmonaire. Elle est bacillaire, contagieuse, souvent héréditaire. |

Jaccoud,se basant sur l’évolution de l'affection, distingue trois formes cliniques :

1° La granulie, forme dans laquelle l’intoxication générale est très rapide. Les granulations tuberculeuses se développent si rapidement, non seulement dans le poumon, mais dans tout l'organisme, que la mort survient avant l'apparition des ulcérations pulmonaires.

Elle se manifeste comme une bronchite capillaire ou comme la dothiénentérie. Le diagnostic différentiel n’est guère fondé que sur la recherche des bacilles dans les crachats.

2° La seconde forme est la phtisie aiguë ou phtisie galopante qui est une pneumonie tuberculeuse lobulaire. La fièvre, le point de côté, les crachats visqueux du début, rappellent les symptômes initiaux de

la pneumonie lobaire. La fièvre continue, à exacerbations vespérales, est accompagnée de chaleur à la peau, sécheresse à la gorge, fréquence et faiblesse du pouls, toux paroxystique : des sueurs et des diarrhées colliquatives épuisent le malade. Il meurt en quelques semaines, deux ou {rois mois au plus, après la formation de cavernes ou sans ulcéra-

3° La troisième forme peut être chronique d'emblée ou bien la chronicité s'établira après une période aiguë. Des rémissions fiévreuses

tions du poumon.

plus ou moins fréquentes pourront se manifester, avec des lésions pulmonaires plus ou moins étendues.

Nous ne nous occuperons que de cette forme qui constitue la tuberculose pulmonaire commune ou pthisie. Elle est seule curable et susceptible de guérison, ou du moins tolérable avec la vie commune par une guérison relative. ,

Cette affection est très fréquente et meurtrière : les statisticiens lui rapportent le cinquième des décès de la population de l'Europe. Les anciens la connaissaient parfaitement sous le nom de fièvre hectique, fièvre de consomption, mal de misère, mais ils n’en connaissaient pas la véritable cause. Cette maladie paraît avoir augmenté dans ce siècle malgré les progrès de la science, de l’hygiène et de la thérapeutique. La vie surmenée des villes, résultant d'une civilisation raffinée, paraît favoriser les manifestations tuberculeuses. Elle frappe plus sûrement les classes pauvres et laborieuses, celles dont les moyens de subsistance ne sont pas suffisantes pour réparer les pertes de leur économie. Dans ce milieu social, pour des raisons diverses, l'apport est inférieur à la dépense dans l'organisme. Toute exagération dans les travaux manuels ou intellectuels, loutes les privations, l'encombrement, sont autant de causes eflicientes à la propagation de la maladie. En un mot, dit Peter, c’est l'épuisement d’où qu'il vienne qui fait qu’on se tuberculise.

Au commencement de ce siècle, Laennec établit la pathogénie de la phtisie en découvrant l’auscultation des poumons et du cœur. Ses observations font encore les bases cliniques de cette maladie. Depuis

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lors, on discutait à perte de vue sur les lésions de la phtisie, sur la nature et l’évolution ‘du tubercule, sur ses dévénérescences diverses, caséeuse, fibreuse, crétacée, etc., lorsque Robert Koch, en 1882, fit connaître le microbe caractéristique de la tuberculose. La question entra alors dans une phase nouvelle.

Les bacilles de Koch sont des microorganismes à forme de petits bâtonnets, de ? à 4 millièmes de millimètre de long, légèrement acuminés à leurs extrémités. Ils sont droits ou un peu recourbés, réunis le plus souvent en groupes. Les bacilles existent partout où existe la matière tuberculeuse, en particulier dans les crachats des phtisiques. Ils sont aérobies, ils sont très résistants aux divers agents de destruction. Ils se reproduisent avec une grande rapidité. La formation et la vie de ces êtres microscopiques ne sont pas encore bien connues. Mais cette découverte a eu l'immense résultat d'admettre comme démontrée la nature contagieuse de cette maladie : ce qui explique beaucoup de faits jusque-là obscurs.

Le professeur Villemin, en 1866, avait déjà démontré que la tuberculose était inoculable,et que par suite elle devait être contagieuse. On voit chaque jour des preuves de contagion dans les familles, les ateliers, les casernes. Comme cette contagion se fait lentement et non brutalement, elle effraie moins. Elle n’attire pas l’attention comme d’autres maladies contagieuses (diphtérie, variole, choléra, dothiénen. thérie). La contagion peut s'effectuer par les voies respiratoires, — cas le plus fréquent, — par le tube digestif, la peau, les muqueuses. Ces modes de contamination ont été prouvés par des faits nombreux.

Mais, pour que la tuberculosese développe, outre le germe infectieux il faut une tonnivence de l'organisme à l'infection. Cette dernière condition a fait un certain temps nier non pas l'existence, mais l’action du bacille sur l'organisme. Peter et avec lui beaucoup de cliniciens invoquaient la misère physiologique comme étant la cause de tous les accidents. Le tubercule apparaîtrait comme un élément de décomposition, le bacille serait alors le produit et non la cause de l'affection. On ne nie plus aujourd’hui l’action primordiale nocive du bacille mais

on à reconnu que, pour qu’il soit nuisible, il faut que l'organisme dans lequel il arrive soit en état de réceptivité. Il faut donc des causes prédisposantes pour que la tuberculose évolue dans la poumon. On considère le processus tuberculeux comme l’expression d'une lutte entre le bacille d’une part, et les éléments anatomiques d'autre part. Pour une cause quelconque, ceux-ci étant en état d’infériorité, le bacille envahira l'organe à moindre résistance vitale. Les sujets qui auront conservé leurs forces digestives, dont l’innervation générale sera en bon êtat, de même que la circulation, résisteront mieux à l'invasion bacillaire.

Les prédispositions sont héréditaires ou acquises.

Sont candidats à la phtisie ceux qui présentent une mauvaise constitution, un développement incomplet, peu de réaction aux influences extérieures, un état maladif habituel. Les sujets dits dégénérés par les aliénistes y sont particulièrement prédisposés.-Les descendants de tuberculeux ont généralement des malformations thoraciques, de l'insuffisance de la circulation (pouls petit, lent, artères étroites avec abaissement de la tension artérielle). Les ganglions cervicaux sont sensibles, parfois tuméfiés. On peut améliorer ces conditions défavorables de l'enfant par une hygiène spéciale et l'huile de foie de morue. On ne naît pas tuberculeux, mais tuberculisable, dit Peter.

Les milieux où la tuberculose est la plus fréquente sont les agglomérations humaines. Outre les occasions de contagion, on trouve dans ces milieux des causes de débilitalion individuelle : l’air confiné contient plus d'acide carbonique et moins d'oxygène ; il est vicié par les exhalaisons diverses.

La phtisie se développe indépendamment du sexe et dè l'âge. On a cependant remarqué que les sujets jeunes sont des prédisposés par hérédité. L'âge entre dix-huit et trente ans, chez les hommes, paraît l’époque la plus commune. Les grossesses y prédisposent.

La pleurésie, les bronchites fréquentes, presque toutes les affections chroniques du tube digestif, l'alcoolisme, la débilité causée par | les fièvres infectieuses ou une longue convalescence, le diabète, une

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lésion tuberculeuse extra-pulmonaire, le surmenage physique ou intellectuel, le défaut d'exercice, enfin toutes les causes excessives débilitantes peuvent provoquer l’éclosion de la tuberculose pulmonaire.

Le diagnostic de la phtisie commençante est très difficile. Cependant il importe de l’élablir sûrement. Le traitement sera d'autant plus efficace qu’il sera appliqué plus près du début du mal.

C’est surtout dans cette période de début qu'est précieuse l’intervention du médecin de famille, ce type de praticien qui tend de plus en plus à disparaître dans notre société surmenée et instable. Le médecin de famille connait le tempérament, la constitution de chaque membre de la même famille, comme il en connaît les antécédents, les diathèses qui ne sont bien appréciées que par une observation prolongée. En outre, le client considère son médecin comme un ami. I lui porte moins de peine d’aller lui communiquer ses infirmités, ses faiblesses, certain d'avoir toujours bon accueil et d'être souvent soulagé. Le médecin, dans ces conditions, peut diagnostiquer plus facilement la cause de ces maux très vagues et divers, lassitude générale, troubles digestifs intermittents, sueurs nocturnes, douleur intercostale, petite toux sèche, un peu de céphalalgie et de fièvre le soir, etc. Par un traitement approprié et une surveillance attentive, le médecin arrête le plus souvent les débuts de la terrible affection.

Dans beaucoup de cas, le malade ne va consulter un médecin que lorsque le tubercule est en pleine évolution. Il se plaint de tousser. Il raconte qu’il a craché du sang sans motif apparent ; il a la fièvre le soir, dans la nuit des sueurs profuses ; il a perdu l'appétit depuis un certain temps, parfois il vomit à la suite de quintes de toux à la fin des repas, il a beaucoup maigri, il a perdu ses forces. L’habitus extérieur est frappant, la face est pâle et amaigrie, les joues et les tempes sont creuses, les pommetles saillantes et rouges, l'œil est brillant, la peau est chaude et sèche, la respiration est oppressée, le sujet accuse des battements de cœur. A l'examen de la poitrine, on trouve des signes ou d’une induration ou d’un ramollissement ou d'une excavation au sommet du poumon.

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Le diagnostic alors est facile. Quelques questions sur les antécédents personnels et héréditaires peuvent aider à le préciser. Enfin la présence de bacilles dans les crachats l'infirme sûrement.

Il importe beaucoup alors d'examiner le malade dans toutes ses fonctions, dans tous ses organes. II faut apprécier l’étendue du mal et les troubles portés dans l'organisme. Il faut tenir grand compte du terrain sur lequel la tuberculose évolue.

La phtisie qui se développe chez les arthritiques est souvent à

poussées congeslives avec hémoptysies. Le malade a de la céphalée.

et des palpitations de cœur avec un pouls fort et fréquent. La peau est chaude, rugueuse. On a nommé cette forme éréthique. La fièvre procède par crises. Les manifestations sont inquiétantes. Cependant, la période hypérémique passée, les altérations sont assez vite réparées. Comme dans la diathèse syphilitique, l'organisme tend à faire du tissu fibreux, de la sclérose. On obtient ainsi une guérison passagère. Avec l’âge, chez les arthritiques de préférence, se développent l'asthme, l'emphysème pulmonaire, les lésions mitrales avec dilatation du cœur droit consécutives, Ces états morbides sont considérés comme apportant un obstacle au développement de la phtisie, précisément par la sclérose dont ils sont la manifestation.

La phtisie des scrofuleux a une évolution lente, silencieuse, apyrétique le plus souvent. C’est le terrain le plus favorable à la guérison. On l’a dénommée phlisie torpide. Chez ces malades l'organisme parait avoir besoin de stimulants, de toniques. L'alimentation et un genre de vie spécial relèvent le plus faciiement ces malades.

Nous ne parlerons pas des autres formes de phtisie provoquées par des diathèses, telles que le diabète, l'alcoolisme. Le traitement est en partie sous la dépendance diathésique.

A propos de la diathèse alcoolique, nous remarquons qu'elle affecte en général la forme galopante. L'alcool à petites doses est un tonique et un stimulant ; à hautes doses et pris longtemps, c'est un très fort débilitant. L’alcoolisme est un véritable empoisonnement. Aussi ne trouve-t-on aucun médicament assez tonique pour soutenir les forces

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