PRONOSTIC
Les anévrismes artério-veineux fémoraux ontune marche beaucoup plus lente, plus insidieuse que les anévrismes artériels de la même région.
On ne doit pas cependant considérer cette lésion: comme bénigne, car de même que les anévrismes artériels ils peuvent augmenter de volume et se rompre. C'est ce qui allait se produire chez le blessé de l'observation VI lorsqu'il fut opéré d'urgence.
La gangrène est un accident rare. On en cite très peu d’exemples.
De longs mois peuvent s’écouler sans apporter de changement appréciable dans le membre où siège l’anévrisme, Les troubles fonctionnels et circulatoires peuvent être si peu intenses que le malade peut vaquer à ses occupations même très pénibles sans
éprouver une gêne notable.
Bosc 3
M. le professeur agrégé Tuflier a observé le fait suivant : Re | dre
« Le soldat M. D... blessé le 26 juillet 1913 par un éclat d’obus qui a traversé le creux peplité gauche et est ressorti à la partie moyenne de la cuisse gauche a quitté l'hôpital Beaujon le 17 septembre 1915 avec une plaie en voie de cicatrisation.
« Il rejoint le front le 17 mars 1916 dans un régiment d'infanterie. Il fait toute la campagne de Verdun, puis de la Somme, où il est blessé le 12 septembre 1916 par un éclat d’obus dans le creux poplité
du côté droit. .
«A son arrivée à l'hôpital, M. Tuffier trouve à gauche au niveau du canal de Hunter un thriil d’une violence telle qu'il n’y a aucun doute qu'il nes’'agisse d'un anévrisme artério-veineux. En pressant sur un point bien net on arrête le thrill. »
. Cette tolérance d’un auévrisme artério-veineux. du membre inférieur est un record, dit M. Tufñer, surlout ehez un fantassin qui a pu sans douleur et sans gêne notable prendre part à des actions aussi, dures et aussi pénibles que celles de Verdun et de la Somme. |
: Parfois Panévrisme artério-veineux a une tendance à la guérison spontanée ; c'était le cas pour le blessé de l'observation VII; l'orifice artériel était petit ; il se produisait dans le sac creusé dans l'épaisseur du: couturier une stagnation relative qui facilitait la coae gulation du sang et la tendance à la guérison spon-
— do tanée. Lors de l’opération on vit que ce sac contenait des caillots.
Tous ces faits sont cependant très exceptionnels, Le plus souvent l’anévrisme artério-veineux apporte à la longue des perturbations plus ou moins importantes dans la circulation et le fonctionnement du membre.
Ces troubles finissent même par faire du blessé un véritable infirme.
Quant à la tendance à la guérison spontanée elle se voit peu, la stabilité de la lésion étant une des caractéristiques de l’anévrisme artério-veineux.
Il est bon de remarquer aussi que celui-ci peut avoir un retentissement sur le cœur.
: Le retour brusque et rapide dans le cœur droit du sang projeté de la fémorale dans le bout central de la veine satellite peut apporter des modifications dans le fonctionnement du cœur droit: palpitation, essoufflement, tachycardie douloureuse, dilatation.
Les anévrismes artério-veineux fémoraux ne doivent donc pas être d’un pronostic bénin ; dès qu'ils sont diagnostiqués un traitement approprié s'impose.
Citons seulement pour mémoire la compression : c’est une méthode ancienne qui ne donne pour les vaisseaux fémoraux que peu de résultats. En 1895
le. professeur Delbet : connaissait onze cas d’anévrismes artério-veineux fémoraux traités par la compression avec seulement deux cas de guérison; le procédé employé avait été la compression directe: jointe à la compression indirecte, |
Le seul traitement des anévrismes artério-veineyx: fémoraux, celui auquel tout le monde se rallie aujourd’hui est l'intervention chirurgicale.
Au point de vue opératoire la nature de cette intervention peut varier selon les cas.
L'anévrisme arlério-veineux étant en somme un trouble apporté dans la canalisation normale du sang, les procédés opératoires de choix seront évidemment ceux qui respectent ou rétablissent la continuité des vaisseaux et de l’artère en particulier.
La suture latérale est donc formellement indiquée lorsqu'elle est possible, c'est l'opération idéale.
Alors même que la perméabilité de l'artère ne serait que temporaire la suture latérale garderait
LE
encore la supériorité sur la ligature en permettant
la circulation collatérale de s’apprêter à faire face sa tâche.
Dans ce cas la suture latérale jouerait le rôle du tubage temporaire employé par M. Tuffer et destiné à donner le temps à la circulation collatérale de s'établir. |
Ce tubage consiste, après résection de l'artère au niveau de l’anévrisme, à anastomoser les deux bouts artériels au moyen d'un tube d'argent paraffiné que
l’on enlève au bout d’un certain temps.
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‘Dans un cas opéré et publié par M, Tufñer, äh s'agissait d’un anévrisme artério-veineux du canal de Hunter consécutif à une plaie pénétrante dela cuisse droite par éclat d’obus.
Le tube d’argent qui réunissait les deux bouts de l’artère fémorale après résection de l’anévrisme, mesurait 5 centimètres, et fut laissé en place un peu plus d’une semaine sans provoquer de coagulation ni d'accidents ; au bout de ce laps de temps il fut enlevé après ligature au catgul de la fémorale au-dessus et au-dessous de lui. |
Sir O. Makins a dit que ce procédé de M. Tuficr fut employé deux fois avec succès dans l’armée anglaise. |
Pour revenir à la suture latérale, répétons que c'est la méthode à employer toutes les fois qu’on le pourra. C’est elle qui rétablit pour ainsi dire une situation normale dans le cours du sang.
Depuis la guerre, Soubbotich a publié 19 cas d’angioraphies pour anévrismes artério-veineux avec 14 guérisons; Bonnin 9; Hotz 7 : Geiger 2.
Makins a publié un cas personnel d’angioraphie pour un anévrisme artério-veineux fémoral.
Mais il peut arriver que la suture latérale soit inutile ou impossible.
Elle est inutile lorsqu'on a de “érieuses raisons de croire que la circulation collatérale est suffisante,
Ainsi pour le blessé de l’observation V, on put se convaincre que le-premier opérateur avait lié la fémorale primitive et la fémorale superficielle au-
S 42 En,
dessous de la fistule artério-veineuse. On ne pouvait donc rien perdre en liant une deuxième fois la fémorale primitive au niveau même de l’anévrisme, car cela ne pouvait guère modifier les voies collatérales d’apport fournies lors de la première opération.
Il est tout aussi inutile de faire une suture latérale lorsqu'une opération précédente a déjà déterminé un sphacèle étendu de l'extrémité distale du membre. C'était le cas pour le blessé de l’observation IV qui avait eu une gangrène de la jambe à la suite d’une ligature de la fémorale précédemment pratiquée.
La suture latérale peut enfin être impossible à exécuter soit parce que la plaie artérielle est difficeilement accessible, soit parce qu'il existe une perte de substance notable de la paroi artérielle. C’était le cas pour le blessé de l'observation 1, au niveau de l'orifice artériel il existait une véritable perte de substance qui ne permettait pas de songer à la suture.
Une solution dans ce cas est d'enlever le segment vasculaire lésé et de faire une suture bout à bout. C'est ce qui fut tenté chez le blessé en question. Le fragment artériel déchiré fut réséqué ; il y eut alors un écartement de 3 centimètres entre le bout périphérique et le bout central. Ces deux bouts ne purent être que si difficilement maintenus au contact qu'on finit par renoncer à leur suture.
Cette suture bout à bout étant impossible on Seat ‘encore avoir recours à la greffe artérielle,
M. P. Piollet, médecin chef d'ambulance es
armées, a publié l’observation d’un soldat atteint
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d’un anévrisme artério-veineux de la base du triangle de Scarpa qu’il a guéri par la greffe d’un segment de saphène interne pour réparer la fémorale immédiatement sectionnée au-dessous de l'arcade.
Il faut dire cependant que toutes ces opérations sont plus longues et plus complexes que la suture latérale. | | |
Aussi lorsque celle-ci est impossible el si l’on croit que l'interruption de la continuité du courant artériel dans la fémorale ne fait pas courir des risques vraiment sérieux de gangrène, on pourra avoir recours soit à l’extirpation de l'anévrisme artérioveineux, soit à l'incision de celui-ci, ou pour mieux dire à la section transversale des vaisseaux à son niveau, soit enfin à l'opération dite ligature des quatre bouts. ï
Dans ces trois derniers procédés on arrive toujours en fin de compte à lier les quatre bouts.
Il reste maintenant à savoir si après suppression de la continuité de la fémorale les risques de gangrène sont vraiment très grands.
A notre avis la fréquence de la gangrène après ligature des vaisseaux fémoraux pour anévrisme artério-veineux ne paraît pas très grande. Dans les observations précédentes, sur 5 cas utilisables, trois | fois la continuité de la fémorale a été interrompue : observations I, IL, et V, et il n’y a pas eu d’accidents.
De nombreux chirurgiens ont interrompu fré- \ quemment la continuité de la fémorale depuis Îe
LA
début de cette guerre pour anévrismes artério-veineux. Ils n’ont eu que peu au pas d'accidents. Citons entre autres M. Walther qui a interrompu la fémorale pour un anévrisme artério-veineux du canal de Hunter sans avoir aucun mécompte, MM. Auvray et Bazy qui ont aussi traité des anévrismes artérioveineux fémoraux par la résection et ont guéri leurs blessés. M. Mauclaire a publié des observations analogues.
Si après interruption du courant artériel principal on constate une certaine impotence fonctionnelle du membre avec quelques troubles trophiques on peut les faire disparaitre petit à petit par un traitement mécanothérapique approprié. La circulation collatérale pare donc vite à l’impotence fonctionnelle de la portion du membre sous-jacente à l'interruption du courant. |
Le tableau suivant montre même qu’au bout d'un mois la pression artérielle du membre opéré est sensiblement la mème qu'il y ait eu suture latérale ou interruption du courant artériel principal :
Avant l’opération : Un mois après
Obs. VII. — Suture latérale. 1 9
. Obs. I. — Interruption du 8 6 courant artériel. |
Obs. III. — 7d. | 13 8
Obs. V. — Id. 9 6
* Ceci dit envisageons l’opéralion dite exlirpation
de l'anévrisme.
En
Extirpation signifie dans le cas d’anévrisme arté-
rio-veineux l’ablation des segments vasculaires intercommuniquants.
. M. Cunéo ne voit pas l'utilité d'enlever la paroi de l’hématome enkysté qui quelquefois constitue le sac, d'autant plus que c’est précisément quand elle est au contact d'organes importants susceptibles d’être comprimés qu’on renonce généralement à l’extirper. Le terme extirpation ne s'applique donc qu'aux vaisseaux eux-mêmes. C’est un bon moyen de s’assurer qu’on ne laisse entreses ligatures aucune . collatérale s'ouvrant à proximité de la communication artério-veineusc et susceptible d'amener la récidive de l'organisme. Cette extirpation doit cependant porter sur un segment aussi réduit que possible.
Dans les observations précédentes, on peut constater qu’elle a été pratiquée trois fois avec succès: Observations I, II et IV.
Le même résultat peut être obtenu souvent et à moins de frais en sectionnant transversalement les deux vaisseaux au niveau même de l’anévrisme, puis en isolant et en liant les quatre bouts.
En effet, si on considère maintenant la méthode dite ligature des quatre bouts, on constate qu'il n’y a que deux moyens de lappliquer :
Ou bien les ligatures seront placées. au voisinage immédiat de l’anévrisme, ou bien à une certaine distance de celui-ci.
Dans le premier cas il suffit d’un écartement peu considérable entre la ligature supérieure et la liga-
CE
ture inférieure, pour qu'il puisse se trouver une collatérale qui amène la récidive de l'anévrisme. Donc l'opération n'aura servi à rien et tout sera à refaire.
Pour éviter ce mécompte, le meilleur moyen est de placer des ligatures au voisinage immédiat de l'anévrisme, après avoir préalablement sectionné les deux vaisseaux au niveau même de l’orifice de communication.
Dans le deuxième cas, c’est-à-dire dans le cas des , ligatures placées à distance, si nous nous en rapportons à l'observation Y: la méthode n’est pas à conseiller. . ; Se
En etfet, chez le blessé en question, pour un anévrisme artério-veineux du canal de Hunter, un chirurgien avait pratiqué la quadruple ligature des vaisseaux au-dessus du canal d’une part, dans le creux poplité d’autre part. Résultat : le thrill avait reparu au bout de quelques jours et le blessé fut obligé de subir uñe nouvelle opération qui ful l'extirpation de l’anévrisme et par laquelle il obtint la guérison.
Le résultat de ces ligatures à distance est le suivant : toutes les collatérales comprises entre les deux ligatures deviennent pratiquement inutiles pour le rétablissemerit de la circulation périphérique du membre et ne servent qu’à favoriser la récidive de l’anévrisme et le sphacèle.
Les sept blessés ‘qui furent l’objet de nos observations, furent opérés et guëéris par M. le professeur
agrégé Cunéo, qui se servit selon les circonstances des procédés suivants :
Obs. II » VII
Deux fois la suture vasculaire.
Trois fois l’extirpation des { Obs.I segments vasculaires intercom- » III
muniquants. » IV
Une fois la quadruple ligature au voisinage de Tané-4 Obs. V
vrisme,
Reste le blessé de l'observation VI. Chez, celui-ci il s'agissait d’un cas très spécial d’anévrisme artérioveineux consécutif à l’ulcération de l’artère fémorale liée dans un moignon d’amputation et dans lequel le sang s'évacuait par les veines musculaires ; il n’y avait évidemment qu’un seul moyen de traiter cet anéyrisme : ouverture du sac et ligature du tronc artériel ulcéré.
En résumé, lorsqu'on se trouve en présence d’un anévrisme artério-veineux fémoral, il faut d’abord préciser le siège de cet anévrisme aussi exactement que possible. Un bon procédé pour localiser la lésion est de chercher la rencontre de la ligne unissant l’orifice d’entrée et l'orifice de sortie du projectile avec la ligne indiquant le trajet de l’artère.
Si la plaie est longue on peut uliliser la ligne
-unissant l’origine d’éntrée du projectile au projectile
lui-même repéré par la radiographie.
Lorsque ces données font défaut on peut rechercher le point où la compression fait cesser le tbritl; on a encore. de grandes chances de se trouver au niveau de la communication artério-veineuse.
Le siège de l’anévrisme étant repéré, on découvre l'artère par une incision donnant un large jour et on
se dirige directement vers lui.
S'il s’agit d’un cas où il n’existe pas d'insuffisance
valvulaire, la découverte est facile.
S'il y a au contraire insuffisance valvulaire, il y a dilatation et artérialisation des veines et par suite l’hémorragie peut être formidable. On va alors rapidement aux troncs principaux, on les dégage en bloc de leur loge et on se hâte de les comprimer entre deux doigts au niveau même de l’anévrisme. A ce moment l’hémorragie s'arrête, quelques pinces suffisent à assurer l'hémostase, Deux champs sont alors placés au-dessus et au-dessous de l’anévrisme ; ils assurent parfois une hémostase complète ; elle est généralement suffisante pour qu’on puisse isoler les deux vaisseaux. PS
‘On peut alors reconnaitre la disposition des orifices et voir s’il est possible ou non de les fermer par une suture latérale. Si elle est impossible on
aura recours suivant le cas ou à une extirpation des
segments vasculaires ou à une simple section transversale des deux vaisseaux, au niveau de l’anévrisme.
