OBSERVATION XIV (H

(Communiquée par M. le professeur Potain.)

Chute sur le creux épigastrique.

Un homme d’une trentaine d'années, n'ayant eu aucun trouble des fonctions digestives, fait une chute dans laquelle le creux épigastrique porte sur un corps dur. Il n'a point immédiatement de vomissement de sang ; mais à partir de ce moment, douleurs après les repas qui sont suivis de vomissements alimentaires.

Un an après, ces accidents persistant, il vient me consulter et je constate chez lui les signes classiques de l'ulcère simple de l'estomac. Je le mets alors au régime lacté exclusif, sous l'influence duquel les accidents s'amendent et ne tardent pas à disparaître.

Se trouvant bien, et fatigué du régime lacté, il voulut reprendre l'alimentation habituelle. Au bout de peu de semaines, les malaises se reproduisent et les vomissements reviennent chaque soir. C’est vers cette époque, c'est-à-dire au mois de janvier 1874, qu'étant venu me consulter de nouveau il eut en ma présence un vomissement considérable, composé d’aliments, de matières noires et de sang en partie coagulé et en quantité considérable. Ce malade se remit de nouveau par le régime lacté.

OBSERVATION XV (Id.)

(Communiquée par M. Rendu, professeur agrégé.)

Compression de la base de la poitrine entre les banquettes d'un wagon.

Claude Saturnin, âgé de 40 ans, entré à Necker le 3 octobre 1874. Cet homme fait remonter le début de son affection au

MH Oe

commencement de 1871. Dans le déraillement d’un train, il eut la poitrine prise entre deux banquettes. Dès le lendemain, il fut pris d’une hématémèse considérable qui ne se reproduisit pas les jours suivants. Il a été, dès ce moment, sujet à la dyspepsie et il lui arrive souvent de vomir des aliments. De plus, il rejette quelquefois du sang. Il dit éprouver une douleur fixe, rachidienne.

Actuellement : faciès pâle, amaigri, pas de fièvre, constipation opiniâtre.

À l'examen local : pas de dilatation de l'estomac, ni de douleur provoquée à la pression. Pas d’alcoolisme antérieur.

Régime lacté, vésicatoire sur l'épigastre.

7 octobre. — Accès de gastralgie, vomissements. Extrait thébaïque et belladone, un centigramme de chaque, deux pilules.

Depuis cette époque, amélioration sensible. Au bout de six semaines, le malade reprend la nourriture commune ; toutefois, il a encore une hématémèse assez forte le 20 novembre. Le 2 décembre, le malade sort de l'hôpital, non guéri, mais grandement amélioré.

ORSERVATION XVI (Hd)

Coup à l'épigastre. — Amélioration légère par le régime lacté.

Un homme de 42 ans, jardinier, reçut il y a quatre ans environ, un coup violent dans la région épigastrique. Dès le lendemain, il eut un abondant vomissement de sang, qui se renouvela pendant les deux jours suivants. Mais ces hématémèses disparurent graduellement. Il ÿ eut ainsi une interruption d’un mois, au bout duquel les vomissements se montrèrent à nouveau, constitués par du sang ou par des matières alimenres. En même temps, douleurs caractéristiques du point xiphoïdien et du point dorsal.

Le mieux relatif qui est résulté pour lui de l'usage du régime lacté, continué pendant un certain temps, ne l’a pas empêché de conserver l'état de maigreur où nous le voyons encore, en même temps que les phénomènes douloureux et les troubles :

dyspeptiques.

OBSERVATION XVII (Id.

(Communication verbale de M. Leloir, interne des hôpitaux.)

Compression de la base de la poitrine. — Amélioration rapide par le régime lacté.

M. X..., 35 ans, entre. le 13 novembre 1878, à l'hôpital de la Charité, service de M. le professeur Vulpian. Cet homme raconte qu’il eut la poitrine comprimée entre un mur et un cheval. Le jour même de l'accident, il fut pris de douleurs e de quintes de toux. Le soir, il rendit une certaine quantité de sang. :

Le lendemain, la dyspnée et la douleur thoracique persistent. Deux jours après, ilest pris de vomissements et rend, dit-il, quelques caïllots.

Enfin, il entre à l'hôpital le 13 novembre ; à l’examen ‘du thorax, on constate l'absence de contusion et de fracture de côtes. Mais le malade accuse une douleur à la pression, douleur éveillée également par l’ingestion des aliments.

Apaisement complet des douleurs et des nausées par le lait.

OBSERVATION XVIII (Id.)

Coup de pied de cheval à l'hypochondre droit. — Chute sur : l'hypochondre gauche.

Dubois entre le 5 décembre 1878 à l'hôpital Necker. Cet homme contracta une fièvre jaune en Chine. En 1870 il passa

raie

dans la cavalerie, et s’il eut auparavant des habitudes alcooliques, il les abandonna complètement à cette époque.

Il raconte qu’il y a six semaines, il reçut un coup de pied de cheval dans l’hypochondre droit, il tombe et le flanc gauche va heurter le trottoir. Son estomac était distendu par une quantité notable d'aliments. Il rendit aussitôt une partie de son déjeûner.

Le lendemain, il eut un vomissement de sang qui se répéta le soir de la même journée. Pendant les jours qui suivirent, diarrhée, selles noires, ingestion douloureuse des aliments. A la visite, on constate que le malade est amaigri, que son estomac est un peu distendu et qu’il a un point douloureux situé au-dessus de l’appendice xyphoïde du sternum. Appétit nul, diarrhée abondante, râles disséminés dans les deux poumons. . Pas de fièvre.

Pendant les trois semaines que le malade passa à l'hôpital, ces symptômes s'amendèrent rapidement sous l'influence du régime lacté exclusif. Il sortit de l'hôpital digérant sans difficulté les aliments légers.

SYMPTOMATOLOGIE

Les contusions de l'estomac n’engendrent pas des lésions identiques chez tous les blessés ; leur variété dépend de causes nombreuses sur lesquelles nous nous sommes appesanti en parlant de l’étiologie. Une fois établies, ces lésions d’origine traumatique peuvent évoluer de diverses manières et affecter des types cliniques différant surtout par la durée des hémorrhagies et les phénomènes qui les suivent. Aussi nous avons cru pouvoir les décrire sous trois aspects particuliers. Il est bien évident que tous les faits de ce genre ne rentrent pas dans ce cadre, que beaucoup seront intermédiaires et qu'il serait possible d'établir une série ininterrompue, allant du traumatisme le plus bénin, jusqu’à celui qui détermine une ulcération mortelle. Mais cette disposition en série se rencontre dans toutes les classifications et n'en rend pas moins nécessaire l'adoption de points de repère destinés à faciliter les descriptions.

Au moment de l'accident et pendant les premières heures qui le suivent, tous les cas, quelque gravité qu'ils doivent présenter plus tard, offrent un certain nombre de symptômes identiques. Ces symptômes communs sont: la douleur, les hématémèses et les vomissements de matières autres que le sang.

Au moment de l'accident, la douleur est des plus vives et assez forte, dans quelques cas, pour provoquer une syncope ou tout au moins une défaillance (ob. 1, m1, vin, IX) ; dans tous les cas, en général, il y a tendance à la lypothymie. Cette prédisposition aux syncopes s'explique facilement si on songe que le traumatisme a porté sur la région épigastrique. Cette région est d’une impressionnabilité telle que des chocs peu intenses ont pu déterminer la mort. Le voisinage du plexus solaire et ses puissantes actions réflexes sur l'organe central de la circulation font comprendre le mécanisme de ces

phénomènes.

Puis surviennent les vomissements. Ordinairement ce sont des vomissements alimentaires, surtout lorsque le malade est près de son dernier repas (Obs. vi), mais ils peuvent aussi se composer de matières muqueuses ou bilieuses, accumulées dans l'intervalle des digestions, ou même faire défaut complètement au moinent de l’ac-

cident (Obs. x1), si le traumatisme est bénin. En tout

cas, la durée de ces vomissements alimentaires est courte, et ils font bientôt place à un vomissement beaucoup plus grave, nous voulons dire l’hématémèse.

L'hématémèse ne s'établit pas toujours d'emblée au moment d’un traumatisme, lorsque celui-ci n’est pas très puissant (Obs. 11, 1x, x); elle peut ne se produire que quelque temps après et être ou non précédée des vomissements alimentaires, qui auront ouvert la marche. Mais cette apparition tardive de l’hématémèse ne s'applique cependant pas aux cas où l’estomac aura eu à supporter un traumatisme violent. Là, en effet, on peut considérer son apparition immédiate comme la règle (Obs. 1, 1v, vi, vi, vin). Ce symptôme était bien connu d’ailleurs des anciens qui avaient l’occasion de l'observer souvent parmi les lutteurs au pugilat.

Ici nous allons nous arrêter sur le symptôme hématémèse et étudier les caractères du sang vomi, qui diffère suivant qu'il est rendu immédiatement après son épanchement dans l'estomac, ou suivant qu'il y a séjourné un peu plus ou moins longtemps. Aussi, nous allons le considérer au point de vue : 1° de sa quantité ; 2° de sa couleur.

La quantité de sang vomi peut varier depuis un demiverre (Obs. 1x) jusqu’à un kilogramme : « Il est rare, dit « Grisolles (1), que les malades rejettent moins de 342 « à 378 grammes de sang ; assez souvent, ils en perdent « plus d'un kilogramme et demi; le liquide est alors « rendu par flots, tandis que lorsqu'il est moins abon- « dant, il n'arrive dans la bouche que par régurgita-

() Path. int. tom. I. art. Gastrorrh. page so.

ho —

« tion. » C'est ce que nous voyons dans notre observation x1, où le sang est réguroité et non vomi. Enfin, il se produit parfois des hématémèses foudroyantes, qui font périr les malades en quelques instants ; c’est ce qui a lieu lorsqu'une artère importante a été ouverte.

Au point de vue de sa couleur, le sang vomi a des apparences bien diverses : « Lorsqu'il est rejeté peu « après avoir été exhalé, dit Grisolles (1), il est d’un « rouge plus ou moins artériel, tantôt fluide, tantôt « réuni en caillots volumineux. Si, au contraire, il a « séjourné quelque temps dans l'estomac, il est d’un « noir plus où moins foncé, ressemblant à du goudron ; « dans ce dernier cas il exhale souvent une odeur aigre- « Jette. » Ici le suintement sanguin s’est fait lentement et peu à peu par des capillaires entamés. Ces paroles de Grisolles se trouvent confirmées par ce que nous venons de lire dans nos observations où ces deux aspects, rougeur et couleur foncée, se présentent dans presque tous les cas, suivant que le sang a été rendu de suite ou, par son séjour, a subi un commencement de digestion.

D'après nos observations, les différents symptômes que nous venons d'examiner sont en général ceux du début et encore nous faut-il faire une restriction pour l’hématémèse qui, nous l'avons vu, est quelquefois tardive.

Dans les cas légers, ces symptômes persistent pendant quelques jours encore en se compliquant d’un état général peu grave, il est vrai, consistant en fièvre, inappétence et intolérance de l'estomac qui dénote une

(DiLoc-reit

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inflammation aigüe de l'organe ; puis ces phénomènes primitifs s'arrêtent et disparaissent. Ce sont d’abord les vomissements, ensuite la douleur qui devient de moins en moins vive, et il ne reste plus que des hématémèses qui se répêtent continuellemént pendant quelque temps (Obs. vin, IX, X, XI), pour cesser tout à coup sans laisser de traces. Dans ces cas, il y a eu érosion superficielle de la muqueuse stomacale.

C'est là une marche qui doit être très fréquente et nous nous souvenons d’avoir souvent entendu des malades raconter qu’à la suite d’un choc, ils avaient vomi du sang, sans que pour cela leur santé en ait été altérée.

Aussi, ces observations se voient-elles communément dans les hôpitaux où, en général, on en fait peu de cas.

Dans cette forme légère, où le vomissement de sang est le seul accident qu’ait produit le traumatisme, il n’y a qu'une lésion limitée produisant l’hémorrhagie, et les troubles fonctionnels de l'estomac sont réduits au minimum. Aussi, dans ces conditions, le symptôme hématémèse, qui constitue alors à lui seul l'affection, est peu grave.

Quelquetois tout se borne à ces premiers symptômes. Mais dans d’autres cas aussi, il semble que l'organe ait été plus profondément impressionné par le traumatisme ; ici l’hématémèse dure beaucoup plus longtemps que dans les cas légers et acquiert également une gravité plus grande ; les faits relatés dans nos observations

Vin, IX et X en sont des exemples remarquables, et, si nous les analysons, elles nous fournissent un ensemble de symptômes qui annonce positivement une perte d’intégrité de la muqueuse gastrique et, de plus,ces symptômes sont absolument ceux de l’ulcère simple chronique de l'estomac.

Dans notre observation vi, nous voyons une malade qui, à la suite d’une chute sur la région épigastrique, est prise de vomissements de sang, accompagnés d’une intolérance complète de l'estomac pour les aliments, puisqu'elle ne peut garder que quelques boissons glacées. Cet état persiste pendant trois semaines et lorsqu'à cette époque, elle entre à l'hôpital, on constate, outre ces symptômes, une douleur spontanée peu vive, il est vrai, s’irradiant en arrière avec exagération à la pression et un affaiblissement considérable des forces. Ces accidents cèdent à un traitement lacté, pour réapparaître à la suite d’un écart de régime avec la même intensité que la première fois.

Ils disparaissent enfin tout-à-fait, à la reprise du régime lacté et au bout d'un temps relativement court, en faisant place à une bonne santé relative qu'accuse la malade.

Dans notre observation 1x les symptômes sont moins saillants. Nous voyons une femme qui,dans une attaque nocturne ,a eu la région stomacale contusionnée. Peu de temps après elle est prise de vomissements de sang pur, vomissements qui serenouvellent à plusieurs reprises pendant la journée et cessent le lendemain. Le 3" jour, il reparaissent à la suite de l’ingestion d'aliments solides qui sont rejetés en s’accompagnant d’une violente dou-

Do —

leur épigastrique. Peu à peu, ces symptômes, après avoir persisté pendant quelques jours, disparaissent à la suite du traitement laëté et la malade sort guérie au bout de quinze jours.

Dans l'observation x au contraire, le traumatisme stomacal a déterminé des accidents présentant une gravité beaucoup plus grande. C’est l’histoire d’un homme qui fait une chute sur la région épigastrique. Il est pris non au moment de l'accident, mais le lendemain, de vomissements de sang accompagnés de douleurs épigastriques très vives; ceux-ci persistent les jours suivants en s’accompagnant d’inappétence. Puis ces symptômes s’amendent et se manifestent de nouveau sans cause connue en amenant à leur suite un état d’amaigrissement et d’anémie notables. Ce n’est qu’au bout de deux mois que l’amélioration se fait sentir pour persister définitivement.

Nous avons choisi plus spécialement, parmi nos observations, celles que nous venons de résumer parce qu'elles sont pour ainsi dire typiques. Nous y joindrons néanmoins les cas rapportés par Potain et M. Derouet, et les symptômes que nous y trouverons ne peuvent que confirmer ce que nous allons nous efforcer de dégager des observations précédentes.

Et tout d’abord, le premier symptôme qui nous frappe c’est l’hématémèse, qui, en général, apparaît immédiatement ou peu de temps après le traumatisme. Ici, non plus comme dans les cas légers que nous venons d’étudier, ce signe acquiert une grande valeur par sa persistance et par les particularités intéressantes qu’il présente,

1] disparaît, en effet, dans certains cas, au bout de peu de temps, pour se montrer de nouveau sous l’influence de conditions en apparence insignifiantes et qui, néanmoins, ont beaucoup de valeur, car elles dénotent une persistance dans l’état morbide de la muqueuse stomacale et laissent à supposer qu’une lésion qui commençait peut-être à se cicatriser, s’est probablement rouverte, en ramenant tout son cortège de symptômes. Les causes qui favorisent le retour de l’hématémèse sont tantôt un traumatisme nouveau succédant à un traumatisme ancien, comme dans l'observation de Pinel tantôt un écart de régime, une tasse de chocolat (obs. vin), tantôt même une cause inconnue ou qui a passé inapercue (obs. x). Ces hématémèses, en outre, présentent tous les caractères de rougeur et de quantité que nous venons d'étudier précédemment dans les cas légers et sur lesquels il ést inutile de revenir.

L'hématémèse s'accompagne d’un autre symptôme de beaucoup de valeur ; c’est la douleur. Celle-ci est circonscrite dans la région de l’appendice xiphoïde et s’irradie dans un point symétrique du rachis. Cette douleur est plus ou moins intense ét la pression a pour résultat de l’accroître ainsi que l’ingestion des aliments.

Il est regrettable que dans nos observations, on n'ait pas mentionné l’état des garde-robes ; il est probable, en effet, qu’elles auraient présenté le caractère mélanique, constituées qu'elles étaient par des matières contenant du sang, ayant subi des altérations digestives et ressemblant à du goudron.

A ces deux symptômes principaux vient s’ajouter une intolérance presqu'absolue de l’estomac pour les ali-