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Il est enfin d’autres cas à marche plus grave et plus rapide ; nous voulons parler de la perforation de l’estomac consécutive à une contusion de cet organe.

Parfois, la perforation peut suivre presque immédiatement le traumatisme et la mort survenir si prompte-

ment qu'on ne trouve même pas traces de l’inflammation du péritoine.

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Dans d’autres cas, la perforation n’a pas amené la mort subite ; mais bientôt nous allons voir débuter tout le cortège des symptômes de péritonite par perforation. Les malades éprouvent une douleur atroce, instantanée, s’irradiant dans tout l’abdomen, et cette douleur survient sans cause appréciable. Bientôt, à la douleur, se joignent un frisson violent, un refroidissement général du corps, des nausées et des vomissements. L’anxiété est extrême, la face décomposée, le pouls petit, déprimé, misérable, la peau froide, couverte de sueur. Le malade s’agite continuellement et tombe dans un profond collapsus ; la mort arrive et rarement la durée totale des accidents dépasse trente-six heures. Notre Observation v, de Poland, nous offre un exemple de ce fait. Nous y voyons un jeune homme mourir quelques jours après l'accident, d’une péritonite consécutive à une perforation.

D’autres fois, la destruction des tuniques de l’estomac s’est faite plus lentement, des adhérences ont eu le temps de s’effectuer entre l’estomac perforé et les organes voisins, comme dans notre Observation vi et le pronostic dans ce cas peut n'être pas fatal puisque le contenu de l’estomac ne sera pas versé dans le péritoine. C’est dans ces cas que l’on peut voir se. produire les fistules stomacales.

« On trouve, dit Luton (1), dans le mémoire de Po- « land,un fait emprunté à Müller et dans lequel une fis- « tule gastrique se forma près de vingt ans après une

(1) Dict. de Jaccoud, article : Estomac.

nor.

« contusion de l'abdomen. Richerand a rapporté une « observation analogue. Il n’est pas très aisé d’expli- « quer le mode de formation de ces fistules tardives à la « suite de contusion de l'estomac : ilest probable que « dans ces casils’est produit au moment du trauma- « tisme une rupture partielle intéressant la muqueuse « et peut-être une partie de la musculeuse. La paroi « stomacale amincie à ce niveau, irritée par le contact « des matières alimentaires et du suc gastrique, subit « un travail d’ulcération lente et finit par se perforer « complètement. Les adhérences qui ont eu le temps de « se former, préviennent l’épanchement dans l’abdo- « men, un abcès se forme et la fistule s'établit. »

D’autres fois, enfin, l’évolution peut être différente, la perforation ne se produira qu’au bout de quelques jours, soit à la chute d’une eschare comprenant toute l'épaisseur des parois et sans que les symptômes du début aient présenté rien quiles différencie des cas ordinaires ; soit à la suite de l’ulcère, comme cela peut arriver dans tous les cas d’ulcère simple.

S1 donc nous résumons les types cliniques qui ressortent de nos observations, nous voyons que :

Dans tous les types, certains symptômes sont communs; ce sont, au moment du traumatisme : douleur excessivement vive, tendance à la lypothymie, nausées, vomissements alimentaires, si l'accident est arrivé peu de temps après un repas; hématémèses survenant immédiatement ou apparaissant seulement quelques heures après le traumatisme.

Une fois l’hématémèse établie, celle-ci se répète pendant quelques temps en constituant, pour ainsi dire, à

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elle seule toute l’affection, puis disparaît sans laisser de traces. Tels sont les symptômes des cas que nous avons étudiés sous la rubrique de cas légers.

Dans les cas de gravité moyenne, après le début indiqué, les malades présentent une série de symptômes identiques à ceux que nous offre l’ulcère simple de l’estomac, douleur vive occupant la région épigastrique, avec irradiation dans le dos et exacerbations après le repas; vomissements tantôt bilieux oualimentaires, tantôt constitués par du sang ; anémie profonde, teinte cachectique, émaciation considérable. En un mot, nous sommes en présence d’un véritable ulcère simple, dont le traumatisme à été l’origine.

Enfin, les cas graves, que l’on peut encore subdiviser en deux catégories. Tantôt, à la suite des symptômes communs du début qui ont persisté plus ou moins longtemps, on voit se produire la perforation de l'estomac, tantôt la perforation existe d'emblée. Dans le premier cas, il s’agit soit d’une contusion ayant amené une eschare de toute l'épaisseur de l'estomac, eschare qui s’est détachée seulement au bout de quelques jours, soit d’un ulcère étendu qui a fini, comme d’autres ulcères simples, par perforer toute l'épaisseur des tuniques.