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l'estomac; c’est ce que prouvent d’ailleurs les observations de Potain et de Carrière. Pourquoi un coup sur la région épigastrique ira-t-il léser une portion de l’estomac qui devrait par sa position anatomique,être hors de l'atteinte des traumatismes? Aucune explication bien plausible, à notre avis, n’a été donnée de cette particularité intéréssante ; aussi nous contenterons-nous de citer une comparaison faite à ce sujet par le professeur Potain et que nous empruntons à lathèse de M. Derouet : .« Nous avons entendu, dit ce dernier, M. Potain com- « parer la disposition de l’estomac à celle d’un mano- « mètre de Bourdon : le tube contourné qui compose « essentiellement celui-ci tend à se redresser sous l’in- « fluence de la pression intérieure. Qu’on augmente « celle-ci et la petite courbure, pliant moins facilement, « se rompra la première. » .

Quoi qu'il en soit, sile mécanisme de la lésion nous échappe, l'observation cadavérique confirme ce point de l’anatomie pathologique de l’ulcère traumatique.

D'ERCNOSIRLE

Le médecin est appelé auprès d’un malade qui vient de recevoir un choc dans la région épigastrique. 11 le trouve pâle, affaissé, haletant, rendant du sang par la bouche. En cette circonstance la première question qu’il aura à se poser est de se demander doù vient le sang. Vient-il du poumon, de l’estomac ou d’autres organes ? La première chose consiste donc à faire le diagnostic différentiel entre l’hématémèse et l’hémoptysie.

Les symptômes connus suffisent en général; mais il s'en faut de beaucoup que le diagnostic soit toujours aussi simple. Dans l’hémoptysie, le sang, en arrivant dans le pharynx, excite parfois des efforts de vomissement, de manière à faire croire que le sang provient de l'estomac lui-même et, ce qui souvent vient encore augmenter l'incertitude, c’est qu'une certaine quantité de sang ayant été avalée a été ensuite rendue noire et altérée, soit par les vomissements, soit par les selles, comme dans une véritable gastrorrhagie. Il peut se faire inversement que, dans le vomissement de sang, quelque parcelle liquide pénétrant dans le larynx, provoque des secousses de toux qui pourraient faire croire à l’hémoptysie.

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Dans ces cas, on fixera le diagnostic par une étude attentive des symptômes. Ainsi, dans l’hémoptysie, les malades accusent de la chaleur rétro-sternale, des douleurs dans le dos, de la dyspnée. Dans la plupart des cas il n'y a pas eu vomissement, mais simplement des efforts de toux ; de plus, comme il s’agit de cas traumatiques,on trouverait le plus souvent les signes de fractures de côtes, tandis que dans l’hématémèse, c'est à l’épigastre que les malades rapportent leur malaise et leur douleur.

L'aspect du sang diffère aussi dans les deux maladies. Dans l’hémoptysie il est rouge,vermeil, rutilant, fluide ; dans l’hématémèse il est moins rouge, souvent il est d’un noir foncé et en grande partie coagulé. On aura aussi égard à la quantité de sang rendue : celle-ci est en général plus considérable dans l’hématémèse que dans l’hémoptysie ; ajoutons enfin que, dans la pneumorrhagie, l’auscultation révèle souvent dans la poitrine des râles et diverses altérations du bruit respiratoire, phénomènes qui manquent dans l’autre à moins de quelque complication thoracique.

Sans s’en tenir aux affirmations du malade sur le siège précis où aura porté le choc, le médecin devra en outre s'assurer qu'il n’y a pas eu de traumatisme pouvant porter sur les cavités d’où le sang pouvait provenir, comme la bouche, le nez, etc.

Du sang exhalé à la surface des muqueuses buccales et pituitaires peut être rejeté par sputation et faire croire au malade, ayant d’ailleurs des vomissements, que le sang est vomi. Il peut aussi être avalé, puis vomi et même rendu par les selles; ce qui ferait croire d'autant

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plus qu'il provient de l'estomac. Signalons ici un cas assez rare, dont il n'existe que quelques observations et sur lequel il nous suffit d'attirer l'attention ; c’est la fracture de la base du crâne avec hémorrhagies se faisant par la trompe d’Eustache dans le pharynx (Trælsck).

Ce diagnostic différentiel, assez net dans les cas des salles de médecine, est beaucoup plus difficile en chirurgie après les grands traumatimes. Tel individu, pris dans un éboulement ayant fait une chute d’un lieu élevé, saisi par un arbre de transmission, etc., peut avoir des lésions multiples, des contusions épigastriques, en même temps que des fractures de côtes ; le sang peut venir à la fois des fosses nasales, des bronches et de l'estomac. On comprend de quelles difficultés est alors entouré le diagnostic qui parait si simple dans les livres de pathologie interne.

Mais, dans tous les cas, l’absence de signes locaux, propres aux hématémèses (absence de vomissements au début), le peu d’abondance du sang, l'examen de la bouche, du pharynx et des fosses nasales, la présence sur ces parties de stries sanglantes et même de caillots noirs et adhérents, un suintement continuel, enfin les symptômes cérébraux dans le cas de fracture de la base du crâne, seront d’un grand secours pour éclairer le diagnostic.

Nous venons de supposer que l’on est appelé auprès du malade peu de temps après l'accident et nous avons tenu compte dans notre diagnostic des caractères du sang rejeté par le malade. Il arrivera souvent que le médecin ne verra pas le sang rendu par le malade, que ce