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dernier ne pourra que difficilement le renseigner sur les symptômes concomitants. De sorte que le symptôme hémorrhagie aura perdu une grande partie de sa valeur puisqu'il restera un doute, à savoir s’il est en présence d’une hématémèse ou d’une hémoptysie. Il peut se faire de plus qued’autres symptômes masquent les symptômes gastriques ; c’est ce qui aurait lieu dans le cas où des accidents primitifs légers seraient consécutivement suivis de péritonite. Cependant, dans ce cas, l’absence de lésions thoraciques, le commémoratif hémorrhagie, la présence non douteuse de symptômes de péritonite, attireront forcément l'attention du côté de l'abdomen. Et s’il est prouvé que l'intolérance gastrique ait précédé la péritonite, on devra songer à une péritonite ayant pour point de départ une lésion stomacale. Seulement, dans ce cas,les symptômes de péritonite dominent la scène et c'est contre eux surtout que le traitement sera dirigé.

Il arrive en effet quelquefois, comme nous l’avons dit dans la symptomatologie, que la péritonite met quelque temps à se déclarer. Le malade, pendant quelques jours ne présentera que des symptômes bénins.Puis, sans qu'aucune cause puisse en donner une explication satisfaisante, il sera pris tout à coup de frissons, de fièvre, de douleurs abdominales excessivement vives, de vomissements verdâtres; son ventre sera tendu, ballonné ; enfin, sa figure, profondément altérée, présentera le caractère hippocratique. Dès lors, il n’y aura plus d’hésitations, le médecin se trouvera en face d’une péritonite, qui, pour être survenue tardivement, n’en donnera pas moins de gravité au pronostic.

RON OSARIECE

Il est aisé de voir qu’au début le pronostic est difficile à établir et qu’il faut attendre l’évolution des accidents pour se prononcer. En effet, dans les observations que nous avons pu recueillir, l’hématémèse qui suit le choc n'entraîne pas par elle-même la mort immédiate et se différencie facilement, dans ce cas, des hématémèses par suite de rupture des grosses artères de l'estomac succédant soit à une plaie profonde, soit à une rupture de l'organe. Il pourrait se faire que, chez un individu primitivement atteint d'ulcère ou de cancer, un traumatisme détermine une hémorrhagie. Ce sont là des cas pathologiques dont nous n’avons pas trouvé d'exemples. La contusion stomacale ne ferait que rendre, dans ce cas, plus rapidement grave le pronostic de l'affection antécédente.

Lorsque le traumatisme arrive chez un individu sain, si au bout de quelques jours les symptômes du début s’atténuent et si la première s:maine a été exempte d’accident graves, nous pourrons dire que nous sommes en présence soit de la forme légère, soit de celle qui abou-

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tit à un ulcère simple de l'estomac. Il nous reste alors à pronostiquer laquelle des deux formes constitue le cas actuel.

Si le malade digère facilement, si les vomissements ne reparaissent pas, même en donnant un régime constitué par des aliments plus difhciles à digérer que le lait; si, d'autre part, comme nous venons de le dire, aucun symptôme péritonéal ne s’est manifesté, nous penserons à la forme légère, le pronostic sera bénin et la guérison à courte échéance. Car l'érosion stomacale qui aura donné lieu à ces accidents marchera rapidement vers la cicatrisation.

S1 les vomissements persistent avec l'intolérance stomacale pour les aliments; si le malade se plaint de douleurs vives dans la région épigastrique avec retentissement dorsal, s’il maigrit, pâlit et prend la teinte chloroanémique propré aux affections ulcéreusés de l’estomac, le tout, d’ailleurs, sans fièvre et sans symptômes péritonéaux, le pronostic s’aggravera ; car, l’on devra s'attendre à avoir à suivre l’évolution toujours longue et souvent dangereuse d’un ulcère simple de l'estomac d’origine traumatique.

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S1 dans les heures qui suivent le traumatisme, on “voit se manifester des symptômes péritonéaux, frisson, fièvre, ballonnement du ventre, vomissements porracés, douleur abdominale extrêmement vive, facies grippé,

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on songera immédiatement soit à une rupture de l’organe, soit à une péritonite traumatique. Dans ce cas, le pronostic sera défavorable à très bref délai et l'on ne

pourra se faire illusion sur la terminaison et la marche des accidents.

Les premiers jours apportent une amélioration notable et les symptômes, vomissements, intolérance de l'estomac s’amendent peu à peu; on croit le malade proche de sa guérison, lorsque tout-à-coup, surviennent comme un coup de foudre, des symptômes péritonéaux d’une violence parfois extraordinaire. Dans ce cas, le médecin songera immédiatement à une perforation stomacale, occasionnée comme nous l’avons dit, soit par le détachement d’une eschare comprenant toute l’épaisseur de la paroi stomacale, soit par l’extension de l’ulcère, et ayant permis l'épanchement dans la cavité péritonéale du contenu de l’estomac. Dans ces cas, la mort est la conséquence forcée de ces lésions ; le pronostic sera donc fatal. Néanmoins, de ce dernier point on peut tirer la conclusion suivante : c’est que, quelle que soit la légèreté des accidents de prime abord, il est impossible de préciser le diagnostic avant quelques jours d'attente, et que le traitement devra toujours être dirigé comme s’il s'agissait de la lésion la plus grave. Toutefois, lorsque, sans en arriver à cette terminaison fatale, la lésion se maintient à une ulcération, certaines influences, comme le sexe et la débilité primitive

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doivent assombrir le pronostic. L'influence du sexe nest pas douteuse, car dans nos observations, nous avons vu les femmes plus profondément affectées que les hommes par le traumatisme.

Quant à la débilité des malades, il est presque inutile d’y insister ; il est tout naturel en effet de penser qu’un estomac déjà malade présentera un terrain d'autant plus propice à l’évolution de la maladie, qu'il sera lui-même déjà plus atteint primitivement et que le traumatisme jouera ici le rôle d’une simple cause adjuvante en déterminant peut-être l’exaspération de symptômes jusque là peu marqués.