CHAPITRE PREMIER

Le

ENRRELOC RE

Les causes capables de produire les contusions de l'estomac, suivies d’hématémèses et parfois de lésions ulcéreuses, sont très nombreuses. Néanmoins elles peuvent être ramenées à différents types.

La contusion est déterminée par un agent extérieur animé d’une force et d’une vitesse variables, ce qui permettra de subdiviser les différents cas, suivant que le corps vulnérant agira par pression ou par choc.

1° En effet, en consultant les observations que nous mentionnons plus loin, nous voyons les causes provenant de l'agent vulnérant agir tantôt par une contusion soutenue et violente, telle que le passage d’une roue de voiture sur l’abdomen et déterminer ainsi par une pression puissante des délabrements plus ou moins considérables ; tantôt au:contraire agir brusquement, forte-

ment, instantanément, en déterminant un choc violent et

tire

intervenir alors sous forme d’un coup de pied de cheval, par exemple, ou d’un coup de corne, coup de bâton, coup de timon de voiture au niveau de l'estomac. On peut aussi ajouter à ce genre de causes, les cas rares qui sont relatés dans les mémoires de quelques chirurgiens militaires, où l'agent vulnérant a été un projectile de guerre, boulets, éclats d’obus, biscaïens, corps étrangers tels que pierres, éclats de bois dont le choc a déterminé des hématémèses, en se bornant toutefois à une contusion de la région épigastrique.

2° Enfin le corps humain dans une chute peut venir frapper un corps dur, d’ailleurs quelconque, le sol, l’angle d’une table, etc.; le cas de notre Observation VIII nous en offre un exemple. [ciil n'y a plus, comme précédemment pression ou choc et ce n’est plus la région abdominale qui est percutée, mais bien elle qui percute le corps contondant, en jouant alors un rôle actif.

M. Derouet dans sa thèse, après Devergie et Jaccoud, admet des contusions qu'ilappelle par ronére-coup ; nous lui laissons la parole : « Dansles grandes chutes, quel « que soit le point du corps qui frappe le sol, ily a « retentissement dans tous les organes. Les plus volu- « mineux, les moins bien fixés, sont ceux qui reçoivent « les secousses les plus violentes; le foie est surtout « dans ce cas. » M. Derouet qui dans cette phrase ne cite que le foie et non l'estomac, s'appuie sur un fait de Devergie où l'estomac lui-même aurait été lésé par une cause indirecte. En examinant cette observation, nous y relevons la phrase suivante : « On ignore comment la « chute a eu lieu, si c’est sur la tête ou sur les pieds. » Cette absence de précision dans l’étiologie du fait est

évidemment fâcheuse, puisqu'il s’agirait surtout de prouver qu'il n’y a pas eu de choc direct. Sans vouloir donc être trop absolu, nous nous permettrons de révoquer en doute les contusions de l'estomac dites par co- {re-coup.

On voit d’après les quelques causes que nous venons de signaler, que celles-ci peuvent varier à l'infini et il est inutile, croyons-nous, d'en énumérer davantage. Aussi nous allons passer immédiatement aux causes qui se rattachent à un second type et examiner celles qui favorisent l’action du traumatisme. Nous ne pourrons guère les séparer du mécanisme de la lésion. Ces causes, que nous pourrions appeler prédisposantes, vis-à-vis des précédentes que nous appellerions effcientes varient ou plutôt dépendent de l'état de vecwié, de réplétion ou d’un état pathologique de l'estomac.

Prenons le blessé au moment où 1l est le plus loin possible de son dernier repas, alors que son estomac est complètement vide. Il est aisé de voir au premier coupd'œil, qu’il faudra une force contondante excessivement forte pour atteindre le viscère. En effet examinons les rapports de cet organe alors qu’il est vide, et voyons s’il peut être facilement lésé par une cause extérieure.

Nous empruntons aux auteurs classiques ce qui suit sur les rapports anatomiques de l’estomac à jeun, rapports auxquels le chirurgien L. Labbé a donné une

grande précision au point de vue opératoire. On le trouve, disent les auteurs, enfoncé au-dessous et en arrière du diaphragme et caché ou recouvert par le lobe gauche du foie, le côlon transverse qui remonte jusqu’au diaphragme, une portion du grand épiploon et le lobe supérieur de larate. Les deux faces du viscère s’appliquent l’une à l’autre et se dirigent presque verticalement en bas ; par suite de la tonicité de sa tunique musculeuse, il se retire derrière le foie et les côtes, sa petite courbure se trouve située à trois ou quatre centimètres au-dessous du sommet du sternum. Dans ces conditions, il présente une face postérieure en rapport surtout avec le pancréas et la fin du duodénum et une face antérieure qui se dissimule en haut, laissant ainsi peu de prise à l’action des agents contondants. Si ceux-ci viennent à se faire sentir, il est très probable que l’action du traumatisme portera sur un organe autre que l'estomac et lèsera soit le foie, soit le pancréas, soit la rate ou l’intestin. Et cette immunité relative de l'estomac sera encore favorisée par sa mobilité qui lui permettra de fuir et de sé dérober à l’action de ces mêmes agents. [I ne faut pas cependant induire, de ce que nous venons de dire, qu’à l'état de vacuité l'estomac soit à l'abri de toutes lésions traumatiques, loin de nous cette pensée; mais il est absolument nécessaire que la force contondante agisse avec une grande puissance et qu’il y ait percussion violente, l'estomac étant pris entre la paroi abdominale et la colonne vertébrale, Cependant, cette dernièrecondition, anotre avis, a une moins grande valeur lorsque l’estoma c est vide que lorsqu'il est dilaté par les aliments et les gaz; aussi nous nous proposons d'y revenir lorsque nous traiterons ce point de la question.

Cette mobilité de l'organe, dont nous avons parlé plus haut qui permet à l'estomac d’éluder l’action du corps contondant, a aussi sa limite et se trouve à peu près annulée lorsque les parois abdominales se contractent. Quand cette condition se présente, l'estomac est Iésé par une véritable contusion directe : il reçoit direc-

tement le choc.

Mais toutes ces considérations seront bien différentes si au lieu d'examiner l'estomac vide, nous le prenons au moment où 1l est distendu, soit par les aliments, soit par les gaz.

Examinons, en effet, un individu immédiatement après un repas copieux, alors que son estomac est dilaté par les aliments. La forme et les rapports de cet organe seront complètement changés et présenteront beaucoup plus de prises au traumatisme. En effet, la face antérieure est soulevée. et devient presque supérieure, tandis que la grande courbure, dédoublant le feuillet antérieur du grand épiploon, devient presque antérieure sans cesser toutefois d’atteindre jusqu’à l’ombilic ; de plus, au niveau de la région épigastrique la paroi abdominale est poussée en avant et éprouve une distension qui lui fait faire une saillie plus considérable. La conséquence de cette distension de l'estomac est de le rendre beaucoup plus accessible aux violences extérieures. À cette distension il faut joindre sa position superficielle

lo

et l'étendue considérable qu'il occupe dans la cavité abdominale. Il est évident, en effet, que lorsqu'un corps contondant vient appliquer la paroi antérieure contre la paroi postérieure de l’abdomen, les viscères interposés entre les deux parois, doivent subir les atteintes de la contusion, et cela d'autant plus aisément que le coup sera plus violent et les organes membraneux pleins; même dans cette condition, la contusion peut aller jusqu'à la rupture. Mais ici, plus qu’à l’état de vacuité, interviennent les parois abdominales, et nous allons étudier leur rôle suivant qu’elles sont dans la détente ou la contraction.

Quelques auteurs ont pensé qu’à l’état de détente elles favorisaient le traumatisme des organes internes en se laissant facilement déprimer et en fuyant jusqu’à la colonne vertébrale, au devant du corps contondant,; les organes se trouvaient ainsi écrasés entre deux plans résistants. Au contraire, à l’état de contraction, elles opposaient, à leur avis, aux chocs externes, une barrière contre laquelle ils épuisaient, le plus souvent, leur action.

Cet avis n’est pas le nôtre et nous partageons entièrement la manière de voir du docteur Chauveau (1), qui s'exprime ainsi, dans sa thèse inaugurale (1869, tom. x) : « Il est incontestable que la capacité de l’ab- « domen se trouve amoindrie pendant la contraction « de ses muscles ; c'est là tout le mécanisme de la dé- « fécation.

(1) Thèse, Paris 1869. (Lésions traumatiques du tube digestif sans solution de continuité des parois abdominales).

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« De cet amoindrissement il résulte que la masse intes- « /inale comprimée, presque immobilisée, comme entre «< deux larges mains, ne peut plus éluder l’action des « causes traumatiques, et elle sera appliquée contre le « plan postérieur de l’abdomerÿ, d'autant plus énergi- « quement que la contraction sera plus prononcée. En « cet état, nous croyons qu’en dépit de la rigidité de la « paroi, les organes digestifs sont éminemment vulné- « rables.

« Que si maintenant nous considérons cette même « paroi dans le relâchement, nous constatons l’amplia- « tion relative de la cavité abdominale : donc, l'intestin « plus libre dans une enceinte plus vaste, échappera « facilement aux violences extérieures. »

Ce que Chauveau dit de l’intestin peut très bien s’appliquer à l'estomac et nous permettre de comprendre le mécanisme des lésions que produit la contusion, lorsque l'estomac est distendu.

Mécanisme. — Si la paroi antérieure de l’abdomen est résistante lorsque les muscles sont contractés, la paroi postérieure l’est bien davantage, formée qu’elle est par la colonne vertébrale, au milieu et par des muscles épais et forts sur les côtés. Les chocs extérieurs rencontrent sur cette paroi un point d'appui constant, dans la colonne vertébrale elle-même et dans les muscles profonds de la région, notamment dans les muscles carrés, à fibres très courtes et très denses qui vont de la dernière côte à la crête iliaque. Si donc, au moment du choc, la paroi abdominale est contractée, l'estomac sera fixé : la paroi stomacale antérieure sera directement comprimée entre l'agent vulnérant et les matières con-

tenues dans la cavité du viscère, tandis que la paroi stomacale postérieure sera prise entre les matières contenues et le plan postérieur, c’est-à-dire, la colonne vertébrale. — Ici il n’est pas inutile de nous arrêter sur la qualité du contenu de l'estomac qui, suivant ses propriétés physiques différentes, modifiera l’action de la contusion.

Si, par exemple, l’estomac est entièrement rempli d'eau, ce liquide étant incompressible, toute pression exercée sur un point de laparoï stomacale se transmettra intégralement et dans tous les sens ; de sorte que, s'il y avait rupture, ce serait dans ce cas une sorte d’éclatement. S'il existe au contraire un mélange de liquides, de solides et de gaz, la compressibilité des gaz permettra à la paroi stomacale de fuir d’abord, pendant un moment, le corps vulnérant ; puis, tout-à-coup, cette paroi refoulée viendra se heurter contre les matières incluses et se contendre contre elles.

En résumé, nous dirons que les lésions se produiront d'autant plus aisément que l'estomac sera plus distendu, d'autant plus aisément encore, que les matières contenues seront plus solides et plus résistantes ; de plus, la présence de gaz en même temps que de matières liquides et solides, nous parait encore favorable à la rupture. Plus la force vulnérante sera grande, plus les lésions dépasseront les limites de la contusion et l’on pourra observer ces ruptures d’une gravité extrême qui entrafnent à leur suite des épanchements dans la cavité

péritonéale, et comme conséquence une péritonite suraigüe.

Aile

Nous avons maintenant à étudier un dernier ordre de causes prédisposantes, auxquelles nous avons donné le nom de pafhologiques parce qu’elles précèdent le traumatisme et en facilitent l’action. Nous voulons parler des principales affections stomacales qui peuvent modifier les tuniques de l’estomac en les rendant plus friables, moins résistantes. Il est inutile, nous croyons, d’y insister beaucoup ; car, il n’est pas contestable que tous ces états morbides, gastrite chronique, ulcère chronique, cancer sous ses diverses formes, ne viennent puissamment en aide au traumatisme, en présentant à l’action des corps contondants, des membranes détériorées par la maladie. On a même vu (Dupuy, Fournal de la Gironde, 1858) des ruptures produites à la suite de mouvements violents, par exemple une rupture du duodénum à la suite d’un violent accès de colère, l'estomac étant rempli d'aliments.

L’alcoolisme ne pourrait-il pas. avoir aussi une influence certaine sur la production des accidents consécutifs au traumatisme stomacal? M. Leudet, en effet, dans un mémoire sur l’ulcère simple de l’estomac, consécutif à l’abus des boissons alcooliques (Gaz. gén. de Médecine et de Clururgie,annèe 1868,pageG61), montre l'influence de l'alcool sur le développement de l’ulcère simple. D’après lui, l’ulcère peut se développer à la suite

op

d’un énorme excès de boissons alcooliques. Ne pourraiton pas penser, en face d'un estomac prédisposé comme celui d’un alcoolique, à l’ulcère, que cette lésion succèdera plus facilement que chez un individu sain, à un traumatisme de la région épigastrique ? Ceci est une simple idée que nous émettons.

L'alcool, dans tous les cas, n'agirait qu’en modifiant anatomiquement la muqueuse. Les observations que nous avons recueillies, ne nous ont pas paru incriminer plus spécialement l'influence de l'alcool puisque, dans certains cas, nous trouvons des femmes, dans d’autres, des enfants.