OBSERVATION I

(Prnel. Dict. des sc. méd. tom. XX, page 98).

Madame B..., agée de 32 ans, d'un tempérament nerveux, jouissant d'une assez bonne santé, en proie à de vifs chagrins, reçut un coup dans la région épigastrique ce qui, joint à une affection triste de l'âme, rendit sa santé chancelante. Plus de trois ans après elle reçut sur la même partie un nouveau coup plus violent que le premier ; évanouissement de quelques minutes, douleur obtuse et profonde dans l'estomac, irrégularité du flux menstruel, douleur en toussant, vomissements spontanés mêlés de beaucoup de sang et de crachats sanguinolents. 11 fut bientôt impossible de faire garder à la malade aucun aliment solide ou liquide et pendant un mois elle ne prit qu'une petite quantité d’eau aromatisée avec l’eau de fleur d'oranger ; son aspect était très affligeant, figure triste maigre, yeux languissants, région épigastrique gonflée et extrêmement douloureuse au toucher ; expectoration et vomissement de sang ; douleur obtuse continue dans l'abdomen, la poitrine. Tour à tour application de sangsues, ventouses

vésicatoires, épithèmes opiacés, bains chauds. Tous les médicaments administrés à l'intérieur étaient aussitôt rejetés. Plusieurs lavements de bouillon par jour. La malade fatiguée de l'emploi inutile de tous ces moyens fut abandonnée à la natare et à l'heureuse influence de la belle saison, et peu de temps après elle paraissait rétablie.

RÉFLEXIONS. — En lisant cette observation ne peuton pas se demander si l’on n’a pas eu affaire à une femme dont l'estomac à la suite d'une première contusion aura présenté des symptômes gastriques chroniques ayant facilité l'explosion de tous les accidents graves qui sont survenus lorsque longtemps après elle aura reçu un nouveau coup dans la même région ? Ces symptômes d’ailleurs se sont amendés et la guérison a été néanmoins rapide. Il y a eu ici une succession dé phéno. mènes morbides rappelant ceux de l’ulcère simple quoique ayant une terminaison heureuse.

OGBSERVATION IE

(Potain. Bulletin de la société anatomique de Paris 1856, SEDMGnnEC, 2 SCrLENLON AT NPASES OST SOON ESOUSUR rubrique : ulcère de l'estomac, violence extérieure).

La nommée Lognon (Marie-Rose), âgée de 60 ans, cuisinière, d'une assez forte constitution, était depuis son enfance d'une très bonne santé habituelle. Elle n'avait jamais connu dans sa famille personne qui fût atteint de maladies d'estomac ou d’affections cancéreuses. Elle-même n’avait jamais éprouvé aucun trouble sérieux du côté des voies digestives, lorsqu'il y a huit ans elle reçut à la région épigastrique une contusion qui devint le point de départ de tous les accidents qu’elle éprouve

aujourd’hui. Tandis quelle aïdait à charger sur une voiture un meuble fort pesant, ce meuble échappant des mains de ceux qui le portaient, vint la heurter violemment à la région épigas trique. Elle ressentit au moment même une douleur des plus. vives et une extrême faiblesse ; les jours suivants elle ne cessa d'éprouver un malaise extrême avec une pesanteur insupportable à la région épigastrique et un défaut complet d'appétit ; cependant elle ne s’alita pas. Trois jours après seulement, elle eut une syncope subite et vomit un: grande quantité de caillots noirâtres. Depuis lors elle n'a jamaïs cessé de vomir chaque jour et après chaque repas la plus grande partie des aliments et des boissons qu’elle avait pris. Les vomissements survenaient souvent peu de temps, parfois plusieurs heures après qu'elle avait mangé. Jamais dans l'intervalle des repas elle ne vomissait de glaires; elle n'avait pas non plus de régurgitations acides. Elle éprouvait à la région épigastrique une douleur persistante, tantôt plus, tantôt moins vive, ordinairement supportable néanmoins, et qui avait le caractère d'une brûlure. Elle conservait encore de l'appétit et assez de forces pour continuer son métier de cuisinière. Elle était habituellement constipée ; mais ses garde-robes, disait-elle, ne présentaient aucune coloration anormale. Depuis sa première hématémèse elle n'avait jamais vomi de sang et huit jours seulement avant son entrée à l'hôpital, une matière noirâtre se trouva mélangée aux matières vomies. Depuis lors aussi les douleurs étant devenues plus vives, la malade. vint demander des soins à l’hépital de la Charité où elle entra le 14 juillet 1856, dans le service de M. Bernard (suppléant M. Andral). Les seuls moyens de traitement mis en usage jusque-là avaient été du sous-nitrate de bismuth et des opiacés qui n'avaient pas sensiblement modifié son état. Elle s'était trouvée mieux du régime du lait et de bouillon auquel elle avait été soumise pendant quelque temps et qui avait rendu les vomissements un peu moins fréquents, mais dans lequel elle n'avait pas persévéré.

Je vis la malade le 15 juillet, lendemain de son entrée à l'hôpital et je constatai chez elle les symptômes suivants :

Quoiqu’elle eût un peu maigri, à ce qu’elle assure, elle ne présentait cependant pas d’émaciation, ni surtout l'apparence cachectique. La peau n'avait nulle teinte jaunâtre, les joues étaient rosées ; il n’y avait ni chaleur fébrile, ni transpiration. La malade se tenait assise dans le lit, le corps courbé en avant, les traits contractés et se plaignait d’une vive douleur à l'estomac et de nausées extrêmement pénibles. La douleur qu'elle accusait était une douleur brûlante, sans élancements, sans sensations de piqûres. La langue était humide et rosée, l'appétit nul, la soif vive, tellement que depuis la veille la malade avait bu quatre ou cinq litres de tisane.

Elle vomissait encore de temps en temps et ses vomissements étaient mélangés d'une matière noirâtre, ressemblant parfaitement à de la suie délayée. Le ventre, médiocrement développé, était tellement douloureux qu'il était imposs'ble de le palperau moins dans la région épigastrique. La malade accusait une douleur vive vers le bas de la région dorsale ; mais son état de vive souffrance et d’anxiété ne permettait pas de constater exactement la situation, l'étendue de ce point douloureux.

Tous les autres appareils parurent dans un état d'intégrité parfaite.

Les jours suivants, sous l'influence de la glace, de l'eau de seltz, le sous-nitrate de bismuth et le régime lacté, les vomissements de la malade diminuèrent et son état s'améliora un peu. Elle demeura même trois jours sans vomir, ce qui n'était jamais arrivé depuis huit ans. Mais ensuite les accidents reprirent leur cours et la malade succomba le 22 juillet, huit jours après son entré: à l'hôpital. Pendant les quelques jours d’amélioration, le ventre était devenu beaucoup moins douloureux, on avait pu pratiquer la palpation et l'on avait senti à l'épigastre une résistance et une dureté exagérées qui semblaient devoir faire craindre une induration cancéreuse de l'estomac. Cependant, la nature des douleurs, l'amélioration procurée à différentes reprises par le régime, l'absence de toute prédisposi-

tion héréditaire et cancéreuse, malgré la longue durée de la maladie me firent penser qu'il ne s'agissait que d’un ulcère simple de l'estomac ayant peut-être pris son origine dans une lésion traumatique occasionnée par la contusion dont ila été question.

Autopsie. — À l'autopsie on trouva l'estomac divisé en deux parties à peu près égales et toutes deux globuleuses, par un retrécissement situé à sa partie moyenne, ce qui réduisait dans ce point sa circonférence à la moitié de ce qu’elle était dans sa partie la plus large. Ce rétrécissement ne se laïssait nullement distendre par des tractions ; du reste à ce niveau les parois de l'estomac n'étaient point altérées dans la plus grande partie de leur étendue ; mais à la partie supérieure on voyait, à travers la tunique péritonéale, une sorte de plaque blanchâtre placée à cheval sur la petite courbure au niveau du pylore et allongée transversalement. L'estomac adhérait par sa face postérieure au pancréas, dans une très petite étendue près du pylore.

A sa face interne on reconnut dans un point correspondant à la plaque blanchâtre qui. vient d’être signalée et sur la paroi antérieure, une grande ulcération longue de cinq centimètres, large de deux, allongée transversalement, assez fortement déprimée. Son fond était mince ; ses bords constitués par une sorte de bourrelet arrondi, un peu saillant, continu en arrière avec une cicatrice l'néaire, déprimée et bordée de chaque côté d’un bourrelet semblable au précédent. Le fond de l'ulcération était grisâtre et lisse, différant en cela de la muqueuse de l'estomac. Il n'y avait d’ailleurs, d'injection ni de vascularisation bien marquée ni dans le fond, ni autour de cette ulcération.

La membrane muqueuse stomacale était à l'état normal dans tout le reste de l'organe et conservait toute sa consistance ; elle était fortement colorée, mais seulement dans le renflement pylorique, par une matière noire analogue à celle que la malade rendait dans ses vomissements et que ni le lavage, ni la macération ne purent faire disparaître.

TS cu

En disséquant attentivement les différentes tuniques de l'estomac au voisinage de cette lésion, j'ai constaté la disposition suivante : La #wqueuse de l'estomac arrivait jusqu'au bord de la perte de substance ; là elle adhérait intimement au tissu de ce bord, puis se continuait avec une sorte de membrane mince qu'on pouvait détacher du fond de l’ulcération. La tunique ce/luleuse, parfaitement distincte à une petite distance, s'épaississait, se condensait au niveau du bourrelet déjà signalé comme formant les bords de l’ulcération et de la cicatrice ; elle se confondait avec le tissu cellulo-fibreux dense, résistant, qui constituait ce bourrelet. Les fibres musculaires semblaient converger en rayonnant vers la cicatrice ; elles se serraient, s'épaississaient, s'hypertrophiaient visiblement en approchant des bords. Le plus grand nombrese perdaient dans le tissu cellulo-fibreux du bourrelet ; quelques-unes seulement passaient au-dessous du fond de l’ulcération. La tunique péritonéale était demeurée saine. À l’une des extrémités de l’ulcération, on apercevait un pinceau vasculaire, assez volumineux, plongé dans l'épaisseur de la tunique musculaire, qui se dirigeait vers le bord et pénétrait dans le bourrelet dont il était entouré.

L'examen des autres organes n’a point été fait.

RÉFLEXIONS. — Nous ne pouvons mieux faire que de transcrire ici les réflexions qui, dans le Bulletin de la Société anatomique, accompagnent cette observation, que nous avons cru devoir reproduire 27 extenso : « En « somme, l’autopsie a permis de constater l'existence « d’une solution de continuité intéressant dans une « assez grande étendue, les tuniques muqueuse, muscu- « leuse et la musculaire dans la plus grande partie de « son épaisseur ; solution de continuité en partie cica- « trisée et ayant amené, par la rétraction du tissu cica- « triciel, le rétrécissement du calibre de l'estomac. « Cette lésion est la seule qu'il ait été possible de cons-

tater dans cet estomac d’ailleurs parfaitement sain. Elle est donc la cause des accidents éprouvés par la malade. Or, ces accidents remontant sans interruption et sans modification aucune jusqu’à l'époque où la malade reçut un coup violent à l’épigastre, il faudrait admettre (en supposant exacts les renseignements donnés par elle) que la lésion dont ils dépendaient datait également de là. Il y aurait eu alors une déchirure de la muqueuse stomacale, puisqu'il survint une hémorrhagie abondante qui ne s’est pasrenouvelée depuis, et cela au milieu de la plus par faite santé. C’est cette déchirure, qui tardant à se cicatriser, peut-être à cause du contact habituel des aliments et du suc gastrique, aurait laissé à sa suite l’ulcération que nous avons en vue.

« Mais la plaie primitive était-elle aussi grande que le ferait supposer cette longue cicatrice et la rétraction qu'elle a subie? Ou bien l’ulcération primitivement petite, devenant serpigineuse, s’est-elle étendue peu à peu, avançant d'un côté tandis qu'elle se cicatrisait de l’autre ? C’est ce qu’il paraït assez difficile de décider, quoique la dernière hypothèse semble la moins improbable, en raison surtout de cette circonstance, que les accidents, loin de diminuer peu à peu, se sont, au contraire, progressivement accrus.

« Quant à la matière noire qui apparut dans les vomissements quinze jours seulement avant la mort, peut-être pourrait-on attribuer sa formation à l'érosion des vaisseaux que l’on voyait pénétrer dans l’un des bords de l’ulcération. »

nue

Cette observation donna lieu à un travail du profes-

seur Axenfeld qui insiste sur plusieurs particularités ;

nous allons résumer son opinion en extrayant le frag-

ment suivant de son rapport.Tout d’abord il met en doute

l’étiologie de la lésion et ajoute que le traumatisme n’a

jamais été considéré jusqu'à son époque comme cause

de l’ulcère de l'estomac. 11 s'arrête aussi sur une circons-

tance qui, d’après lui, contrarie l'hypothèse d’une cause

traumatique, c'est le siége de l’ulcère à la partie posté-

rieure de l'estomac au niveau de la petite courbure :

Or, dit-il, il n’est pas aisé de comprendre comment un corps volumineux venant à frapper l’épigastre aurait blessé la paroi postérieure èt la petite courbure de l'estomac, en laissant intactes d’autres parties plus accessibles, et l’on imagine difficilement que la solution de continuité résultant de ce choc ait affecté

précisément la position ordinaire des ulcères dits spon-

tanés. Toutefois, l’histoire des contusions profondes nous offre plus d’une singularité de ce genre : plus d’une fois on a vu, en vertu d’un mécanisme parfaitement décrit par M. Velpeau, les couches superficielles transmettre aux couches sous-jacentes le choc qui les traverse sans les altérer elles-mêmes et les effets de l’attrition se manifester exclusivement dans les parties profondes. Cela peut se produire surtout lorsque dans le point où aboutit le choc ainsi transmis, se rencontre quelque corps résistant, comme le serait dans l'espèce la colonne vertébrale. Il ne serait donc pas impossible que dans le cas dont nous nous occupons, la solution de continuité primitive eût été la conséquence d’une action traumatique. Si l’on admettait

RS 20 Qi

« ce point de départ, on comprendrait que certaines « conditions inhérentes à la structure et aux fonctions « de l’estomac eussent empêché la plaie de se cicatri- « ser, et en eussent fait un véritable ulcère ; de même « qu'on voit des plaies simples, mais entretenues par « l'influence de la déclivité, la présence de varices ou « de pansements irritants être l’origine et même l’origine «< la plus commune des ulcères des jambes. »

On voit qu'Axenfeld, au fond, ne nie pas le traumatisme comme cause de l’ulcère, mais il l’accepte sous toutes réserves.

OGBSERVATION Hi

(Bulletin général de thérapeutique médic. et chirurgic. tom. 55, annce 1858, page 274).

Thérèse F., entrée le 18 février 1858, à l'Hôtel-Dieu de Paris est couchée au n° 20, salle St-Landry, service de M. le professeur Trousseau.

Le 4 février, elle avait reçu à la région épigastrique un coup de timon de voiture qui l'avait renversée et dont la violence lui avait fait perdre connaissance.

Dans la soirée,elle fut prise de vomissements de sang qui se continuèrent pendant la nuit et revinrent ensuite deux ou trois fois par jour jusqu’à son entrée à l'Hôtel-Dieu.

Le sang vomi était noir et quelquefois mêlé de caillots ; l'appétit était complètement perdu.

À son entrée à l'Hêtel-Dieu on observa qu'elle vomissait par pitites gorgées, mais fréquemment, une certaine quantité de sang noirâtre, mêlé parfois à des caillots. La douleur à la région épigastrique était assez intense ; l’état général, du reste, était assez bon, l'appétit nul.

Jusqu'au 24 février on trouvait tous les matins dans le bassin de la malade une énorme quantité de sang noir mêlé de -caillots.

Le 22, les selles avaient de même été mêlées de sang noir, mais cela ne se renouvela pas. Le ratanhia, la glace, les potions à l'eau de Rabel, administrés jusqu'alors n'avaient produit que peu d’amendement.

Le 25, tout le traitement antérieur fut supprimé et on donna un gramme de perchlorure de fer dans une potion gommeuse.

Le 26, la malade n'avait pas vomi et l'appétit qui avait manqué jusque-là, commençait à renaître.

Le 27, pas de vomissement; la malade demande avec instance à manger. — Bouillon, même traitement.

Le 28, pas de vomissements, augmentation de l'appétit. — Potage, même traitement.

Le 29, les vomissements n'ont pas reparu. La malade demande sa sortie, mais on la garde pour s'assurer de sa parfaite guérison. — Une portion, même traitement.

Le 1° mars, le mieux continue, l'appétit augmente ; deux portions, même traitement.

Le 2 mars, même état. On donne quatre portions et le perchlorure est supprimé.

Les jours suivants la malade se plaint de quelques pesanteurs à l'estomac après le repas ; mais ce phénomène se dissips peu à peu et la sortie est accordée le 11 mars; la guérison était parfaite.

RÉFLEXIONS. — Ce fait nous offre un exemple frappant de TE persistante et presque instantanée du perchlorure de fer. Pendant vingt jours en effet Thérèse F..., à la suite d’un traumatisme dans la région épigastrique, vomit un sang noir, mêlé de caiïllots ; une fois même les selles furent chargées de sang ; l'appétit était complétement aboli.

Du 18 au 25 février, malgré un traitement bien or-

donné, ces symptômes persistèrent, l'amélioration dans l’état de la malade se fit à peine sentir et, le 25, sous l'influence du perchlorure de fer, tout vomissement cessa brusquement pour ne plus reparaïître ensuite ; l'appétit commença à renaître. Sept jours suffirent pour amener la guérison et permettre à la malade de reprendre son régime habituel.