II. DONNÉES CLINIQUES

Faisant abstraction des résultats thérapeutiques de la méthode, que pouvons-nous attendre d’elle ? Avec Barbier ct Mallet Guy, nous schématisons ainsi les renseignements qu’elle apporte :

le contrôle de la chasse biliaire, l'étude des différentes biles, l'exploration fonctionnelle du pancréas.

Cette dernière, très importante pour la détermination des dyspepsies pancréatiques, va nous retenir longuement. et pourtant ne lui attribue-t-on pas certaines défaillances ? Le suc duodéral ne contient pas que des ferments pancréatiques ? Il est impur, du fait de la présence de Ja salive et du suc gastrique. En réalité, Mac Clure et Weltrmore considèrent l’action des enzymes salivaires, gastrique... comme négligeable: M. Damade n'écrit-il pas: « Privé des ferments pancréatiques, le liquide duodénal voit ses propriétés digestives baisser de 90 % ; la lipase en partieulier fait totalement défaut ».

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Les objections ont trouvé là de sérieuses réponses : pour s’y soustraire encore plus, l'observateur a le loisir de recourir à certaines méthodes. Sans s’attarder à recueillir la salive, manœuvre longue et à peu près inutile (Okada), il peut plus facilement éliminer, en un premier temps, la sécrétion biliaire du milieu duodénal ; puis, sollicitant le pancréas par des épreuves de secrétion provoquée, il obtient un flux pancréatique abondant et plus pur, où les ferments individualisés se prêtent aux dosages.

La chasse biliaire repose sur le reflexe duodéno-Vésiculaire entrevue par Doyon (R. Maire) : dans l'intervalle des périodes digestives, la tonicité du sphincter d’Oddi empêche la bile de s’écouler trop abondamment et rend impossible le reflux du contenu intestinal vers les voies biliaires et pancréatiques. Quand le sphincter se relâche, la bile afflue en masse dans le duodenum : lPexcitation du bout central du X amène ce relâchement, et la contraction de la vésicule. Le sulfate de magnésie agit sur ces deux facteurs et cette propriété a été utilisée par Lyon et Meltzer en 1917 et 1919. Chez le malade porteur du tube d’'Einborn, on installe 40 à 60 centimètres cubes d’une solution à 35 % de sulfate de magnésie (Damade) : au bout de quelques minutes s'écoule un liquide non plus jaune d’or, comme avant l’instillation, mais marron plus ou moins foncé : c’est la bile B dont on peut retirer environ quarante centimètres cubes. Ensuite, le liquide redevient jaune d’or : c’est la bile C. Mais, en même temps, la glande pancréatique, excitée par le sulfate de magnésie, s’est mise à secréter et il est indiqué de prélever quelques échantillons de bile C pour y doser la lipase et la trypsine. Cependant, la sécrétion de la bile s'épuise selon un rythme précisé par les travaux de Damade et de Sante- Pisani ; après une période de latence, elle s’est établie, a passé par un maximum, puis décroît régulièrement ; la chasse biliaire nous permet l'espoir de retirer un suc pancréatique, plus clair, à peine teinté de jaune, lorsque nous commençons l'exploration fonctionnelle de la glande.

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III. EXPLORATION DU PANCRÉAS PAR LA RECHERCHE DES DIASTASES DANS LE SUC DUODENAL

Les conditions de cette étude ont été précisées dans ces dix dernières années : elles sont nombreuses on peut Îles ranger sous trois chefs.

— Faut-il ou non réaliser une secrétion provoquée ?

— Quels sont les agents de cette secrétion ?

— Des trois ferments pancréatiques : lipase amylase, trypsine, lequel est le témoin le plus fidèle de la valeur secrétoire de la glande ?

A, LA SECRÉTION PROVOQUÉE. — Son but. — Les échantillons de liquide duodeno-pancréatique peuvent être prélevés chez le sujet à jeun, ou après secrétion provoquée. A jeun, la concentration enzymatique est constante (Damade et de Graïlly), maïs reflète-t-elle exactement l’état de la fonction pancréatique ? L’arrivée des diastases dans le duodenum est intermittente, maxima lors de la digestion, car les aliments sont le « primum movens » du travail secrétoire : la teneur en ferments dans les périodes de jeûne exprime simplement l’activité minima de l’organe, mais pas du tout la façon dont il réagit aux excitations alimentaires : et l’on ne peut même pas envisager le rôle excito-secrétoire des facteurs mécaniques (présence de la sonde contre la paroi intestinale) puisqu'ils n’amènent pas de variations du suc duodenal chez le sujet à jeun (Damade st de Grailly) : voilà un argument en faveur de la secrétion gravoquée. Elle en trouve un deuxième dans le fait suivant : même à l’état physiologique, divers facteurs modifient la richesse fermentaire du suc pancréatique : ces variations ont été étudiées pour la trypsine par Gozlan : le départ entre ce qui est pathologique et ce qui est normal serait impossible à délimiter, si nous ne pouvions pas demander au pancréas comment il réagit; au contraire, si, malgré des excitations provoquées, et en réponse

à ces excitations, la glande répond par un suc inactif ou moins actif, si la recherche de la lipase donne des chiffres inférieurs, n'est-il pas permis de conclure à un trouble du mécanisme glandulaire ? Ce que nous voulons connaître, c’est la faculté que possède le pancréas de répondre plus ou moins parfaitement, lorsqu'il est sollicité de remplir sa fonction digestive : ceci d’ailleurs est tout à fait conforme à la tendance générale des explorations biologiques sur l’homme, qu’il s'agisse du suc gastrique, de la fonction rénale ou de la fonction hépatique.

Nous sélectionnerons, pour nos études, des échantillons émanant d’une secrétion pancréatique provoquée ; nous retiendront aussi des spécimens de bile C. car le sulfate de magnésie est légèrement excito-sécrétoire, et établit une échelle des grandeurs dans les différents termes de la réponse pancréatique… D’autres qualités sont requises (Chiray-Lebon) pour que les résultats soient valables : le mélange bile-suc pancréatique doit être clair et exempt de suc gastrique ; il sera bon, dans ces conditions, d’aspirer au début de l’épreuve le liquide contenu dans l’estomac, et de supprimer tout aliment pendant la durée de l'épreuve.

B) LES EXCITANTS DE LA SECRÉTION PANCRÉATIQUE, — La pharmacodynamie et la physiologie nous en offrent de nombreux : en vertu de leur rôle physiologique, l’acide chlorhydrique d’abord, les graisses et les peptones ensuite, car les aliments ont une valeur excito-secrétoire propre, plus récemment l'insuline et la sécrétine ont joui de la faveur médicale, et rallié tour à tour les suffrages : à côté d'elles, des substances chimiques variées allant de l’éther à la méthylguanidine sont considérées comme des agents certains de la sécrétion pancréatique. Pour Lay Martin, dont les travaux font autorité en Amérique, tous ont sensiblement la même valeur, et les réponses obtenues avec l’un ou l’autre sont invariables. Le débit pancréatique ne

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s'établit pas immédiatement : il y a un temps de latence — de trois à quatre minutes — avant qu’apparaisse la première vague dans le duodénum : dans la demi-heure qui suit, l'écoulement est maximum ; on le retire facilement par la sonde d’Enihorm.

L'acide chlorhydrique. — Deloch a préconisé son emploi, et appuie son choix sur le fait que le chyme acide gastrique libère, au contact de la muqueuse intestinale, de le secrétine : il utilise une solution décinormale d’HCI pour réaliser ce processus. Entre les mains de Deloch, de Chiray-Lebon et Gozlan, la méthode a donné des résultats : mais elle n’est pas spécifique, et l’acide met en branle aussi bien les sécrétions biliaire et duodénale, d’où difficulté de détermination exacte de la fonction pancréatique.

Les graisses, les peptones. — Elles ont perdu de leur vogue, car elles provoquent une forte chasse biliaire et une augmentation des sucs gastrique, entérique et salivaire.

La pilocarpine, l'histamine : délaissées elles aussi, pour les mêmes motifs.

La méthylguanidine : Kromberg et Komarow de Riga ont eu l’idée de vérifier son rôle excito-sécrétoire vis-à-vis des diastases pancréatiques : leurs expériences, tentées sur des chiens, ne sont pas assez concluantes pour emporter la conviction : tout au plus, peut-on reconnaître à la méthylguanidine une action d'ensemble sur toutes les glandes du tractus digestif.

L'insuline. — Les rapports de la sécrétion interne et de la sécrétion externe du pancréas ne sont pas encore très nettement définis : nous verrons, par la suite, les perturbations de la fonction exocrine au cours du diabète. Existe-t-il entre les pôles endocrine et exocrine de la glande un balancement tel que lorsque l’un devint défaillant, l’autre prédomine ? Ou sont-ils tous deux soumis à des va-

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rlations: de même sens ? Cette opinion trouve quelques arguments cliniques pour se défendre : toujours est-il que Collazo et Dobieff, partant de ce principe, ont voulu interroger le pancréas externe par l'injection intra-veineuse d'insuline, sans beaucoup de succès d’ailleurs.

La sécrétine. — Son utilisation est physiologique et se déduit de son rôle dans l'organisme, Mile Jeandel, qui lui a consacré sa thèse, Chiray et Leben ont pris de la sécrétine purifiée et l’ont introduite chez le malade par voie sous-cutanée, intramusculaire et intra-veineuse : celle-ci un peu plus dangereuse s’est signalée par quelques rares accidents d’hypotension, mais a valu à ses auteurs un net succès ; elle est suivie d’une augmentation très marquée de la sécrétion exocrine : on peut récolter de 100 à 150 cc. de suc en quinze à vingt minutes.

A toutes ces méthodes, tombées dans l’oubli, ou dont l'entrée dans la pratique n’est pas définitive, nous en avons préféré deux autres : l'épreuve de Katsch à l’éther, l'épreuve de Damade au lait.

L'épreuve de Katsch. — Elle consiste à instiller, par la sonde duodénale, au moment où l’épreuve de Mellzer- Lyon est terminée, quelques centimètres cubes d’éther : de nombreux auteurs, dont Lay Martin, ont signalé des réactions désagréables pour le patient : pâleur de la face, douleurs épigastriques, syncopes, vertiges ; nous n'avons : cu l’occasion de les observer, et encore bien atténuées, que‘ chez un seul de nos malades. En regard de cet incident, nous mettons la simplicité de l'épreuve, et la constance de ses résultats : les avantages lemportent.

L'épreuve du lait. — Pour Damade, et Maire d'Alger, la valeur excito-secrétoire du lait tient à sa teneur en corps gras : l’écrémage les fait-il disparaître ? Plus de réaction pancréatique.. Aussi faut-il prendre soin de choisir un lait non écrémé, que l’on fera tiédir et dont on fait prendre:au

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malade 60 centimètres cubes : au bout d’une demi-heure, on obtient une sécrétion pancréatique abondante. I ne nous reste qu’à doser les ferments.

C) CHoiX DU FERMENT A DOSER DANS LE LIQUIDE DUODÉNAL. — Dosage de l’amylase. — Cette recherche est la moins démonstrative ; les synergies glandulaires jouent au maximum. Roger et Simon ont montré que la ptyaline, inhibée momentanément par l'acidité gastrique, recouvre un peu de son action dans le milieu alcalin du duodénum ; l’invertine intestinale, les ferments amylolytiques des bactéries sont autant de causes d’imprécision : que penser, dans ces conditions, de la conception de Bossler, qui préconise ce dosage de l’amylase comme test d'exploration fonctionnelle du pancréas ? Elle est mise en défaut par les observations de Carnot et Libert : ils ont pu trouver une amylase augmentée dans le suc duodénal en raison des mécanismes de suppléance alors que les pouvoirs lypolytique et tryptique étaient très diminués.

Dosage de la trypsine. — Cest aux albuminoïdes qu’elle s'attaque, et Gaultier, Roche, Baratte, estiment quantitativement « l’activité tryptique en dosant chimiquement par la méthode de Sorensen, les acides aminés produits ». Les chiffres obtenus sont variables : ils peuvent être troublés par la présence, au sein du liquide à examiner, d’érepsine ou de ferments leucocytaires : mais l’erreur est minime ; la pepsine, qui pourrait en provoquer en se substituant à la trypsine, n’entre pas en jeu dans l'intestin, où elle est inhibée par l’alcalinité du milieu. Malheureusement, les données ne traduisent pas toujours l’état exact du pancréas : les troubles de l'organe retentissent de façon différente sur chacune des diastases : la trypsine peut être normale, et la lipase est absente...

Dosage de la lipase. — La lipase est l’élément le plus

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représentatif et le plus sûr du fonctionnement pancréatique : sa mission consiste à saponifier et à émulsionner les graisses. Elle est renforcée par la bile, mais celle-ci n’initervient que très peu dans le dédoublement des matières grasses en acides gras et glycérine ; d'autre part, la lipase gastrique, si elle existe, n’intervient pas en pratique — la lipase intestinale est inactive à jeûn (Roger et Binet)., Une preuve encore de l'importance de la lipase pancréatique est fournie par la clinique : dans certains cas de cancers du pancréas, avec oblitération du canal de Wirsung, le suc duodénal ne possède aucun pouvoir lipasique : toutes ces considérations confirment la valeur de cette épreuve. Carnot et Libert les résument ainsi : « Dans tous les cas où l’on peut soupçonner une insuffisance de la sécrétion externe du pancréas, la recherche dans le suc duodénopancréatique de la lipase et de la trypsine se montre très supérieure dans ses résultats aux diverses méthodes indirectes d'appréciation de l’activité pancréatique. La recherche et le dosage de l’amylase sont par contre, peu probantes, et nous ne les pratiquons plus qu’exceptionnellement. »