OBSERVATIONS
OBSERVATION I (résumée)
(Due à l’obligeance de M. le professeur Carles).
Mme Aurélie L.., 57 ans, domestique. Il s’agit d’une affection vésiculaire déjà ancienne qui s’est signalée par l’existence de plusieurs ictères, avec vomissements verdâtres, selles décolorées. Au moment de ces épisodes ictériques, apparaissent régulièrement des douleurs dans l’hypocondre droit, qui n’ont pas le caractère de douleurs lithiasiques.… Depuis des années, cette femme présente de la diarrhée post-prandiale. A côté de troubles dyspeptiques, mal définis, elle a une intolérance marquée vis-à-vis des protides et des graisses.
Dans ses antécédents, rien de spécial.
A l’examen, on relève une hépatomégalie, débordant les fausses côtes sur la ligne mamelonnaïire — l’existence d’un point vésiculaire. Ni ascite, ni circulation collatérale.
Chimisme gastrique. Stase et repas d’épreuve : normaux.
Sang normal. Cholestérol : 2 gr. 05.
Urines normales.
Nous lui faisons un tubage duodéanal. Epreuve de Mettzer- Lyon, et épreuve du lait.
Bile A. normale.
Bile B. diminuée, pas de boue biliaire.
Bile C. normale.
Dosage de la lipase : 31 dans les derniers échantillons de Bile C ; 38 après sécrétion provoquée.
Trypsine, normale.
En résumé, il s’agit d’une cholécystite chronique : avec épisodes aigus paroxystique, cholécystite qui a entraîné une sclérose du pancréas, et une diminution de sa valeur fonctionnelle.
OBSERVATION II (résumée) (Due à l’obligeance de M. le professeur Carles).
Mme Berthe C.…., 59 ans, couturière. Après un premier séjour à l’hôpital en octobre-novembre 1933 pour diabète, caractérisé par des signes cliniques, polydypsie, polyurie, troubles visuels légers, humoraux (glycémie ayant atteint 2 gr. 35), et la présence de sucre et de traces d’acétone dans les urines, la malade rentre chez elle, munie d’un traitement. Quand elle revient, le 9 mars, elle a remarqué que « depuis quelques jours sa peau était jaune » : elle fait un ictère, avec diminution de l’appétit, troubles digestifs divers, constipation : quand elle va à la selle, les matières sont décolorées. Son diabète s’est amélioré, maïs elle présente toujours une soif intense. Avant l’apparition de son ictère, l’appétit était conservé, plutôt exagéré.
Un peu de t°. On porte le diagnostic d’ictère infectieux bénin.
Dans les divers examens rien à signaler, sinon son diabète. Dans l’urine, le jour où nous lui passons la sonde d’Einhorn, on note 11 gr. 90 de sucre.
Tubage : Biles A, B, C, normales. Ecoulement lent, et débit un peu diminué.
Lipase : 25 dans les échantillons de Bile C.
27 après sécrétion provoquée (éther).
Conclusions. — Cette femme est intéressante :
à cause de son diabète ;
a cause de son ictère.
De plus, lappétit est modifié chez elle, diminué, alors que les autres signes de diabète persistent : c’est un fait que nous avons noté chez quelques malades : dès que le pancréas est touché dans sa sécrétion externe, l’appétit disparaît. L’anorexie serait-elle un symptôme spécifiquement pancréatique ?
Un autre fait important : le pancréas de la malade réagit peu à la sécrétion provoquée : ceci tient sans doute à ce que la chute du pouvoir lipasique relève ici du diabète et non de l’ictère, en tout cas autant du diabète que de lictère. Son pancréas est « stabilisé ».
OBSERVATION III (résumée) (Due à l’obligeance de M. le professeur Carles).
Mme Joséphine M.…, 50 ans. Le premier épisode de la cirrhose atrophique de Laennec dont est atteinte cette malade
Ste e
remonte à 1931 : à ce moment, elle voit son abdomen augmenter de volume, elle est essouflée, et doit s’aliter pendant trois mois, au bout desquels les phénomènes ont régressé.
A son entrée à Saint-André, elle présente une ascite, distendant l’abdomen, déplissant l’ombilic, présentant à la percussion les caractères d’une ascite libre. Son état général est grave : après traitement de l’épanchement par ponctions suivies d’injections intra-péritonéales de solution de Lugol, les symptômes s’amendent, et nous pouvons essayer un tubage par sonde d’Einhorn.
Epreuve de Meltzer-Lyon : 40 cc. de sulfate de magnésie.
Sécrétion pancréatique provoquée par le lait.
Bile :''R; A. S.
Lipase 128% 34.
Nous admettons chez cette malade une défaillance nette du pancréas : elle présente une diminution de l’appétit surtout marquée vis-à-vis des Corps gras.
OBSERVATION IV (résumée)
(Due à l’obligeance de M. le professeur Carles).
M. D... 47 ans. Il avoue des antécédents éthyliques, et l’examen décèle chez lui des signes évidents d’alcoolisme. Les digestions sont devenues pénibles depuis quelque temps : il a une sensation de pesanteur gastrique, de gêne plutôt que de véritable douleur. Le matin à jeun, il a des pituites. Il est prédisposé aux indigestions, dit-il ; en raison de ces signes cliniques, on pense chez lui à une gastrite chronique éthylique, après avoir éliminé le diagnostic de néo et d’ulcère.
Tubage duodénal le 15 janvier.
Bile B à peu près absente ; la vésicule doit être scléreuse.
Bile À et C normale.
Lipase : 35 dans les échantillons de Bile C ;
40 après sécrétion provoquée (éther).
Trypsine : 5 et 7 unités.
Le déficit est plus net pour la trypsine dans ce cas : c’est ‘ l’un des deux cas (un autre chez M. Ile professeur Bégouin, voir plus bas), où nous l’ayons constaté : à noter que ces deux cas se rencontrent chez des malades souffrant d’affections gastriques.
OBSERVATION V (résumée)
(Due à l’obligeance de M. le professeur Carles).
M. Marcel Ph... Ictère infectieux bénin.
L'histoire de ce malade est banale : après une phase de deux ou trois Jours pendant lesquels il a ressenti des symptômes d’embarras gastrique, perte de l’appétit, nausées, et constipation, il est entré dans son ictère ; les matières fécales sont décolorées ; le pouls est ralenti, il a du prurit. Pas de température depuis son arrivée à l’hôpital. Les symptômes et l’évolution font porter le diagnostic d’ictère infectieux benin : au moment du tubage, il est à son déclin et les chiffres retenus sont sub-normaux.
Lipase : 42 dans la bile C ;
46 après sécrétion provoquée (éther).
Les divers liquides A, B, C sont normaux. Le malade réagit
à l’injection d’éther (nausées, pâleur de la face).
OBSERVATION VI (résumée).
(Due à l’obligeance de M. le professeur Carles).
M. Pierre D.., 25 ans, d’Andernos, entre dans le service sur les conseils du Dr F. Leuret. Victime d’une intoxication alimentaire, il est dans un état de prostration complète : il a des vomissements, des vertiges et de l’anurie ; sous l’effet du traitement, on voit son état général se remonter, les urines reparaissent ; le malade est las, garde un teint terreux, et manque d’appétit. Il est intéressant d'étudier chez lui comment le pancréas s’est comporté vis-à-vis d’une affection aussi grave : son atteinte a dû être profonde et quand nous l’examinons au début de sa convalescence, voici Ce que nous observons :
De l’hyposécrétion de bile, le flux biliaire se tarissant plus vite que d'habitude ;
De l’hyposécrétion pancréatique : après épreuve de Katsch, nous retirons difficilement cinquante centimètres cubes.
Dans les échantillons dosés
Lipase : 29 ;
32 après épreuve de Katsch.
Le pancréas réagit assez mal encore.
Note
OBSERVATION VII (résumée).
(Due à l’obligeance de M. le professeur Carles).
Pierre V.., 53 ans. Ce malade se trouve actuellement salle 14, lit 2, pour troubles douloureux épigastriques, survenant deux heures après les repas, et de type ulcéreux : dans son histoire, on ne relève pas de vomissements, pas d’hématémèses, ni de melœna. L’appétit est conservé : l’amaigrissement, s’il existe, et le malade ne le dit pas, est minime. La radiographie et l’examen du chimisme gastrique ne sont pas en faveur d’un ulcus : il n’y a pas d’hyperchlorhydrie. Il s’agit sans doute d’une vieille gastrite ulcéreuse.
Le tubage duodénal, normal au point de vue biliaire, apporte sur le pancréas les renseignements suivants : la réponse pancréatique à l’éther se fait bien, mais dans la bile C, la lipase est un peu diminuée.
Lipase : 39.
50 après sécrétion.
L’atteinte pancréatique ne paraît pas très grave : les résul-
tats obtenus par l’étude de la trypsine ne sont pas nets.
OBSERVATION VIII (résumée).
(Due à l’obligeance de M. le professeur Bonnin).
P... Henri, 36 ans, chauffeur à bord du Cap. Varella, entre le 26 février 1934, salle 22, lit 21 pour hépatite amibienne subaiguë, avec présence d’entamaeba dysenteriae dans les selles.
Après une période de douleurs vagues et passagères, survenant sans cause apparente, dans l’hypocondre droit, et qui n’empêchent pas le travail, cet homme voit ses douleurs s’aggraver à l’occasion d’un voyage en Indochine : elles prennent le type de tiraillement, de brûlures, de torsion, apparaissent après le repas, et diminuent graduellement d'intensité, sans jamais céder complètement : elles ne s’accompagnent pas de fièvre. Les fonctions digestives sont troublées : perte de l'appétit, tendance à la constipation, existence de pituites matinales, jamais de vomissements, ni d’ictère.
A l’examen, on constate une légère voussure dans la région vésiculaire, avec point vésiculaire douloureux, Mais tout le
foie est endolori, gros, et il n’y a pas de signe de Murphy net. Pas de température.
L'examen des selles révèle la présence de kystes à quatre
noyaux. L'examen de sang donne une formule à prédominance éosinophile légère.
Coefficient de Maillard : 0,045.
Urines : R. A.S.
Le diagnostic porté était celui d’hépatite amibienne avec cholécystite. Le tubage d’'Einhorn montre une bile normale. mais dont la quantité de bile B est un peu exagérée.
Epreuve du lait :
Lipase : 36 - 42.
Trypsine : 11 - 14.
La dissociation entre l’activité des diastases apparaît dans ce cas : à côté d’une trypsine active, nous avons une lipase défaillante.
OBSERVATION IX (résumée) (Due à l’obligeance de M. le professeur Bonnin).
Les premiers malaises, asthénie, perte de l’appétit, diarrhée remontent déjà à vingt jours lorsque G.… Charles, 23 ans, chauffeur à bord d'un cargo danois est débarqué à Bordeaux : depuis huit jours, il présente une coloration jaune des téguments et des muqueuses. On obtient peu de renseignements, car il ne parle que l’allemand : il aurait eu pendant la semaine qui a précédé son entrée à l’hôpital des vomissements bilieux, des selles pâteuses et décolorées.
Le malade est un sujet vigoureux : son attitude est calme, il n’est pas abattu, ne souffre pas, n’a pas de température. Les téguments et les muqueuses sont jaune clair. On note tous les signes de l’ictère par rétention : prurit, bradycardie.….. Le foie est un peu gros.
Un premier tubage duodenal est pratiqué le 18 janvier 1934: après épreuve de Meltzer-Lyon, nous observons une secrétion biliaire très faible. Nous utilisons comme excitant de la secrétion pancréatique l’injection de 60 centimètres cubes de lait.
Résultat de l’épreuve :
Lipase :. 19 Trypsine : 9
Le cas de ce malade établit une défaillance de la fonction lipasique : nous avons eu la bonne fortune de la voir reprendre une valeur normale. En effet, dix jours plus tard, alors que l’ictère disparaît, nous recommençons une épreuve de Meltzer-Lyon et une épreuve du lait.
Lipase : 46 Trypsine : 12
52 après épreuve du lait.
Cette observation établit la participation du pancréas aux
troubles de l’ictère catarrhal bénin.
OBSERVATION X (résumée) (Due à l’obligeance de M. le professeur Bonnin). g L
G... Bernard, 37 ans.
Le diagnostic, délicat, des troubles gastro-hépatiques de cet homme, est vérifié par l'intervention chirurgicale : il est porteur d’un ulcus duodénal, traité dans le service du D' Lefevre. La coïncidence d’une cholecystite est probable.
Chez lui, les valeurs des ferments pancréatiques sont subnormales.
Technique habituelle : Meltzer-Lyon et épreuve de Katsch :
Lipase : 47 Trypsine : 12 51 12
OBSERVATION XI (Due à l’obligeance de M. le professeur Bégouin).
Mme V.…. Joséphine, 43 ans.
Elle est transéatée du service du P' Mauriac pour ulcus probable du duodenum., Son histoire est la suivante: bien portante jusqu’en 1929, elle ressent à ce moment là une violente crise douloureuse stomacale, douleur épigastrique survenue deux heures après le petit déjeuner et suivie de vertiges, de vomissements. Et pendant un mois et demi, elle se plaint, deux heures environ après le repas, de douleurs semblables. En 1931, nouvelle période. Amélioration d’une année : en 1932, mois de juillet, elle souffre durant un mois : en juillet 1933, elle consulte, est hospitalisée salle 6 le 17 octobre : on y observe les mêmes crises et la présence: d’un caïllot de sang noir Ce même jour, dans les selles.
En novembre elle entre dans le service du Pr Begouin. Elle n’a pas d’appétit pour les viandes et les aliments gras surtout : elle prétend avoir maigri de 12 Kg., les douleurs sont calmées ; il ne persiste qu’une sensation de pesanteur au creux épigastrique. La palpation réveille une douleur diffuse. Radio“ R' A.S.
Analyse du liquide gastrique, le 24 décembre 1933.
Stase Epreuve
LS LOT ARR ER I Re PU 0 0,255 ACRTESOT SAMU DS 0 0,317
: Aeidité CONDInÉE 45 1 UT A 0 0,584 NCIEeMTO Ale RES re eat RCA 0,182 1,166
Tubage duodenal, le 24 décembre 1933.
Bille A :B=C:: RATS:
Lipose : 40
42 après épreuve de Katsch.
Trypsine : 12 - 14.
OBSERVATION XII (Due à l’obligeance de M. le Professeur Begouin.)
Mme D... Amélie, 51 ans.
Il s’agit d’un cas d’ictère par rétention. Dans les premiers jours d’octobre 1933, la malade fut prise brutalement, en bonne santé apparente, d’une crise douloureuse de l’hypocondre droit, vers la région vésiculaire, sans irradiation dorsale, ni scapulaire, sans vomissements, ni t°. De 3 à 8 jours après apparut un ictère : il a persisté depuis lors sans que la malade puisse observer de variations. L’anorexie est complète, et lPamaigrissement se chiffre à 18 kg. : la malade garde le lit...
A la salle 8, on note un ictère très foncé jaune verdâtre. Localement voussure de l’hypocondre droit coïncidant avec une hypertrophie du foie débordant de quatre travers de doigt les fausses côtes ; il semble exister une masse du volume du poing, globuleuse, empâtée, correspondant sans doute à une réaction peri-vésiculaire.
En résumé, ictère par rétention chez une femme ayant des antécédents lithiasiques, ictère foncé avec hépatomégalie.
Les divers examens du sang et des urines ne donnent aucun renseignement.
Nous lui faisons un tubage duodenal le 15 décembre 1933 : l'épreuve de Meltzer-Lyon n’a permis de ramener aucune tra-
Laurent. 4
