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ses étant la règle si la lésion pancréatique s'accompagne de rétention biliaire.

Bien des auteurs signalent la fréquence de la sialhorrée ct du ptyalisme. Les glandes salivaires subiraient le contrecoup du déficit sécrétoire du pancréas, et la sialhorée prendrait la valeur d’un phénomène de suppléance, suppléance minime en tout cas, et le symptôme est banal au cours des affections gastriques ou intestinales. Toutefois, Holzman, Battersby, Mardière et Sudoff (cités par Chiray et Lebon), le considèrent comme l’aparnage des dyspepsies pancréatiques.

Autres tests souvent mentionnés dans les observations, ce sont les nausées et les régurgitations ; on les voit apparaître tardivement, plusieurs heures après les repas, et le malade émet le plus habituellement deux ou trois gorgées d’un liquide filant et visqueux, semblable à la pituite matinale des alcooliques. Ces manifestations précèdent ou suivent les douleurs, — douleurs tardives, à siège péri-ombilical plus marquées à gauche de la ligne blanche, à type de pesateur, de barre, sans irradiations précises.

A celles-ci se substituent parfois « des coliques violentes à caractères paroxystiques avec météorisme abdominal et débâcle de gaz » (Parmentier et Chabrol), à moins que le malade ne soit encore l’objet de crises solaires typiques ce qui s'explique par les relations de contiguité du plexus et de ses branches avec le pancréas. Il est un point sur lequel insistent avec raison Chiray et Lebon : c’est l’association douleurs-glycosurie. Elle doit être considérée comme pathognomonique d’une lésion pancréatique.

Le syndrome coprologique appartient au laboratoire et à la clinique ; nous allons dégager les anomalies des selles, faciles à mettre en évidence par les seules investigations cliniques,et nous reprendrons à l'exposé des méthodes de laboratoire les particularités de leur constitution et les renseignements qui en découlent. Le maître symptôme est la diarrhée chronique. Lancereaux écrivait à ce sujet : « Claude Bernard l’expliquait, dans une conversation avec moi, par

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un acte réflexe qui, partant du pancréas, amènerait le foie à sécréter une bile âcre, irritante pour les intestins, mais ce qui l’avait surtout frappé au cours d’une souffrange de plusieurs mois, c’est qu’il digérait seulement les substances transformées par les sucs de l’estomac. » Si elle n’est pas exacte dans toutes ses propositions, la pathogénie invoquée par Lancereaux met en relief la cause définitive de diarrhée : c’est le déficit pancréatique. Une selle normale est la conséquence du jeu physiologique de divers facteurs : facteur transit intestinal (il serait exagéré dans les dyspepsies pancréatiques) ; facteur chimique, et les ferments pancréatiques sont moins actifs ou absents ; facteurs physiques et biologiques enfin ; que l’un d’eux vienne à être modifié, le processus de constitution du bol fécal est troublé, et la diarrhée peut apparaître. Les selles pancréatiques sont mal liées, de consistance anormale, pâteuses ou mastic. Ce qui frappe surtout, c’est le volume exagéré des matières : il relève d’un défaut d’assimilation des aliments, et de l’importance pathologique du résidu à la fin du tractus intestinal. Leur odeur, d’une fétidité extréme, est la conséquence de fermentations intestinales, liées au déficit biliaire et pancréatique ; leur couleur est blanche, ardoisée par présence exagérée de corps gras; le malade a de la stearrhée, et le laboratoire en précisera J’importance. -

Quand le clinicien veut

Signes physiques et généraux.

poser un diagnostic d'affection gastrique, — et c’est une loi valable pour les troubles digestifs, quels qu’ils soient, — il retient principalement l’histoire de la maladie et l’étude des signes fonctionnels qu’elle comporte : les signes physiques sont souvent absents, les signes généraux incertains ; le pancréas n'échappe pas à cette règle générale ; aussi, ne nous attarderons-nous pas à décrire une Jangue blanche, saburrale, banale au demeurant, un ventre ballonné, tympanique, un foie hypertrophié et fatigué par les substances toxiques qu'il reçoit (cirrhoses dyspeptiques de Boix). Ajou-

tons à cette description rapide du malade des altérations de l’état général, sensation de malaise, de torpeur, de lassitude ; elles s’exagèrent peu à peu, cependant que le sujet maigrit au point de réaliser la « phtisie pancréatique de Lancereaux ». C’est là une exception, car les mécanismes de suppléance vont intervenir et provoquer une assimilation nutritive à peu près satisfaisante. Aussi, la dyspepsie pancréatique passe-t-elle souvent inaperçue, tant paraît fruste et banal son tableau clinique. Pour laffirmer, il convient de s'appuyer sur un faisceau de constatations recueillies au lit du malade, mais elles ne suffisent pas ; l'épreuve thérapeutique et l'examen fonctionnel sont ici de toute première nécessité.

Que l'insuffisance de la secrétion pancréatique exocrine soit en effet le facteur essentiel de la dyspepsie ou qu’elle soit partie prenante d’un trouble général des fonctions digestives, l’opothérapie joue son rôle, et de ses bons effets ou de son inefficacité, nous pouvons tirer des indications Dans certains cas, on peut affirmer l’origine pancréatique de certaines dyspepsies par le seul fait des modifications thérapeutiques constatées sous l'influence de l’opothérapie pancréatique. Il s’agit donc là d’un diagnostic thérapeutique, d’un véritable opo-diagnostic.

Et l’on peut se demander si ces gastriques, ces hépatiques à qui la pancréatine réussi bien, ne sont pas en définitive l’objet d'erreurs de diagnostic, dont le traitement fait la preuve ? L'action de l’opothérapie n’est pas douteuse elle apparaît clairement dans des cas bien définis de déficit pancréatique, comme dans l'observation d’une fistule de Cathala et Sénèque, où la récupération « per os » du suc permit au malade de retrouver appétit et poids : moins nette dans les troubles dyspeptiques chroniques, elle mérite d’être utilisée largement : les cliniciens le font d’ailleurs, peut-être un peu empiriquement, car la pathologie commune du pancréas est assez mal connue : son cadre s’élargira, et sans doute aux dépens des dyspepsies gastriques,

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hépatiques... ; la participation du pancréas à ces états doit être fréquente. La synergie bien connue de toutes les sécrétions digestives nous permet d'envisager, qu’à côté des hyper ou des hyposécrétions pancréatiques autonomes ou essentielles en quelque sorte, il existe toute une catégorie de « dyspepsies » pancréatiques que l’on pourrait qualifier « de suppléance ». Un estomac ne fonctionne-t-il plus ou est-il supprimé ? Le pancréas se met, tout d’abord, en état d’hyperfonctionnement pour le suppléer : il en est de même dans les cas d'insuffisance biliaire (réserve faite ici du co-fonctionnement des deux glandes). Maïs, après cette phase d’hyperactivité, la glande en arrive à une période d’épuisement, et d’hyposécrétion, à la façon d’un cœur qui se dilate et deviént insuffisant, après être resté longtemps à l’état d'hypertrophie et d’hyperfonctionnement. Et à ce sujet, la synergie qui existe entre les sécrétions interne et externe du pancréas nous laisse penser que dans les diabètes maigres, l’hypersécrétion momentanée du pancréas (fonction exocrine), coexiste avec l’hypersécrétion d’insuline, la boulimie, et l’alimentation excessive ; elle est momentanée, et suivie sans doute d’un défaut de sécrétion pancréatique, élément probablement important de l’effondrement de l’organisme du diabétique, dit « avec dénutrition ».

Les connexions étroites entre la rate et le pancréas expliquent que des affections spléniques aient leur répercussion sur le fonctionnement, et soient le point de départ d’insuffisances interne comme externe du pancréas.

Ce ne sont là que des hypothèses : nous les formulons pour indiquer la variété d’origine et de formes cliniques des dyspepsies pancréatiques — l'importance de leur étude et de leur connaissance approfondie. — À ce point de vue, les recherches faites jusqu'ici ne sont qu’ébauchées : après ce que nous venons de dire, on en pressent toute la valeur. Quel précieux appoint ce sera pour le clinicien, le jour où il pourra établir rapidement et simplement la valeur fonc-

tionnelle de la glande pancréatique, comme il le fait aujourd’hui pour le rein ou la thyroïde. En raison de la valeur fonctionnelle générale du pancréas, un diagnostic de « dyspepsie pancréatique » sera autrement important et riche de conséquences pratiques que celui d’une dyspepsie gastrique ou de dysthyroïdie… Quels sont les moyens de recherche, actuellement à notre disposition, pour faire ce diagnostic difficile ?