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11 faut attribuer une grande importance à la notion d'intervalle libre, puis au ralentissement du pouls, sur lequel insistent Fèvre et Mondor (alors que Sorrel, sur ses quatre cas signale trois fois une accélération du pouls) et ensuite à la mydriase plus marquée du côté de l’épanchement. Ce signe mis en valeur par de Auervain et Haesseli, garde une importance primordiale pour Fèvre et pour Mondor, tandis que Lenormant, Wertheimer et Patel (congrès français de chirurgie de 1933), Sorrel, Clovis Vincent le considèrent comme inconstant et de peu de valeur.

Hématomes sous-dure-mèriens

S1 Broca dit n’avoir jamais rencontré la blessure de la méningée moyenne, il ajoute: « Chez l’enfant s’observent surtout les épanchements sous-dure-mèriens par attrition cérébrale avec symptômes tardifs et lents, de compression cérébrale. » C’est aussi l’avis de Cushing et Putnam pour qui « les cas d’hématome sous-dural ne sont pas rares chez l’enfant ».

Lenormant, en 1913, a consacré un article important aux hémorragies traumatiques intra-dure-mèriennes chez l'adulte. Avant ce travail, la plupart des auteurs français attribuaient peu d’importance à cette lésion, quoique Broca et Maubrac, dans leur 7'raité de chirurgie cérébrate (1896), aient attiré l’attention sur elle, et conseillaient, dans ce cas, la trépanation et l'évacuation du sang épanché. L’hémorragie intra-durale accompagne presque constamment une fracture; mais contrairement à ce qui existe pour

les ruptures de l'artère méningée moyenne, il n’y a pas

AD

un type spécial de fracture qui expose plus particulièrement à cet accident.

Le point de départ de l’hémorragie étant très variable, hémorragie intra-durale peut se rencontrer dans toute espèce de fracture de la base comme de la voûte, de l'étage antérieur comme de l'étage moyen. La lésion osseuse ellemême n’est pas indispensable, et un traumatisme crânien sans fracture, à condition qu’il ait quelque violence, peut se compliquer d’hémorragie méningée.

L'origine du sang épanché dans les espaces sous-duraux est très variable. Broca et Maubrac pensent qu’il provient le plus souvent d’un foyer de contusion cérébrale. Mais ce n’est pas là la seule origine possible d’une hémorragie intra-durale; beaucoup de ces hémorragies proviennent d’un vaisseau méningé artériel ou veineux. La cause la plus habituelle et la plus importante des hémorragies intra-dure-mèriennes traumatiques est une lésion veineuse ; déchirure d’un sinus avec déchirure simultanée de la duremère, arrachement des granulations de Pacchion!i, et surtout rupture des veines de la pie-mère. On trouve assez fréquemment un grand caillot ou une nappe de sang liquide recouvrant toute la surface d’un hémisphère s’infiltrant vers la base de l’encéphale. Ces hémorragies diffuses se produisent tantôt d'emblée, tantôt en plusieurs étapes.

Maïs on observe aussi des hématomes circonscrits, ce serait même, d’après Henschen, l’aspect le plus fréquent. On peut, d’après leur siège, distinguer trois variétés parmi ces hématomes circonscrits :

1o Les hématomes péri-bulbaires ou sous-tentoriels occupant la fosse cérébelleuse, au-dessous de la tente du

cervelet.

Er Nes

2° Les hématomes médians inter-hémisphériques dus à la lésion du sinus longitudinal supérieur ou de l’un de ses affluents. |

3° Les hématomes de la convexité, qui peuvent être assez limités, ce qui permet de distinguer des foyers antérieurs ou frontaux, des foyers moyens ou pariétaux et des foyers postérieurs ou temporo-occipitaux.

Le sang épanché provoque de l’irritation méningée, se traduisant essentiellement par une hypersécrétion du liquide céphalo-rachidien qui s'accompagne fréquemment d’æœdème de la substance cérébrale.

Lorsque l’hématome n’est pas trop grand et que le malade survit, le sang peut se résorber.

Mais, lorsque l’hématome est important, la résorption n’est pas parfaite, et on retrouve plus tard des lésions variées qui sont le reliquat de l’ancienne hémorragie : kystes, pachyméningite, lepto-méningite, etc.

La symptomatologie des hémorragies traumatiques intra-dure-mèriennes est un mélange des signes de la contusion cérébrale et des épanchements extra-dure-mèriens. L’hématome, qu’il soit en dedans ou en dehors de la duremère, détermine des accidents identiques de compression encéphalique.

Mais, en étudiant les divers symptômes dans leurs détails, on peut, le plus souvent, relever certaines particularités qui permettent de soupçonner le siège intra-dural de l’hémorrage.

Signalons l'intervalle libre: il serait en moyenne de cinq à sept jours dans les hémorragies intra-durales, alors que dans les hémorragies extra-durales il ne dépasse qu’ex-

ceptionnellement vingt-quatre ou quarante-huit heures.