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leur et plus rien d'étonnant alors à ce qu'un des os brisés servant d’attelle à l’autre, puisse à lui seul faire tous les frais de soutien pour la locomotion. De même, sil y à eu pénétration des fragments l'un par l'autre, ou bien encore si le périoste a gardé son intégrité.

Absence de crépilalion s'explique suffisamment par les considérations précédentes de conservation du périoste, de pénétration des fragments, mais il est un élément dont il faut aussi tenir compte. C'est l'état spécial des fragments d'os qui se meuvent l'un sur l’autre. Ceux-ci ont perdu de leur densité et de leur cohésion, ils sont plus poreux, plus friables, moins rugueux. Voilà autant de causes qui ne sont guère propices à la production d’une fine et sèche crépitation.

Telle est la grande triade symptomatique des signes négatifs qui par leur réunion témoignent dela nature tabétique de la fracture. A vrai dire, lorsqu'à ce sujet. vient s’en ajouter d'autres tirés des commémoratifs, le doute n'est plus guère permis. Pourtant les trois signes négatifs sont loin d'être indissolublement unis l'un à l'autre et fréquemment l’un fera défaut, parfois même les deux derniers seront absents mais il est bien rare que tous trois viennent à ètre absents. L'indolence, elle, persiste presque toujours. |

Ce n'est pas à dire que tout signe positif puisse être banni de la scène. Mais on doit à la vérilé de dire que ces signes sont moins constants, plus pâles, moins bien accentués que ceux qui précèder.t. En première ligne, citons et par ordre de fréquence l'empâlement souvent plus marqué que dans une fracture ordinaire. Il y a là un rappro-

chement à établir avec l'arthropathie; on sait en eftet quel rôle lient dans cette dernière l’empâtement diflusqui occupe tout un segment de membre.

La mobilité anormale, la déformation, l'ecchymose et la suffusion sanguine sont consignées dans beaucoup d'observations ; souvent aussi elles manquent.

Pendant que les phénomènes se déroulent ainsi au niveau du foyer fracturé affectant un caractère qu'on peut résumer en un mot: unminimum de réaction douloureuse et inflammatoire, l’état général semble, Jui aussi, rester Jusqu'à un certain point étranger aux événements. Le plus souvent celui-ci n’est influencé en aucune façon; toutefois des auteurs ont insisté sur une recrudescence des douleurs fulgurantes à la suite des fractures comme aussi sur une exacerbation des douleurs gastriques et des troubles oculaires. Beaucoup pensent que la fracture est par elle-même une source d’irritation pour la moelle et s'appuient pour légitimer leur manière de voir sur les faits bien signalés par M. Petit, où un traumatisme, une opération légère comme une simple ponction ou unesimple injection ont amené l’éclosion des accidents nouveaux ou bien encore ont précipité le cours des choses.

Telest l'aspect symptomatique le plus habituel, nous y ajouterons quelques renseignements tirés de l’évolution et du mode de terminaison, mais hàätons-nous de le dire, ces données seront d'un faible secours pour établir le diagnostic. Il n’y a guère qn'un seul mode de terminaison

de la fracture tabétique.

C’est la guérison, forme terminale classique, qui est

de règle dans l'immense majorité des cas de fracture ta-

bétique. Plusieurs auteurs ont insisté sur la rapidité de la consolidation.et MM. Damaschino (1) et Richer (2) ont à juste titre attiré l'attention sur ces faits qui méritent de nous arrêter un instant. Ainsi, dans le cas de Richer, par exemple, il est dit que le cal au 29° jour présentait les apparences de celui d’une quarantaine de Jours. Damaschino rapporte deux exemples analogues et qui appartiennent à Lannelongue. Dans le cas observé par Demarquay, une fracture de jambe, traitée par un appareil appareil provisoire, fut consolidée au bout d’un mois par un cal énorme. De même chez la femme Cotterel, il est dit que le cal se formait assez rapidement et chez notre: malade, après deux mois, la consolidation était entièrement achevée. De cette rapidité, Damaschino a déduit un argument en faveur d'une lésion spéciale de l'os différente de celle qu'on rencontre dans la fracture ordinaire, ayant ses caractères propres, sa marche, sa terminaison à brève échéance.

A côté de cette rapide consolidation sur laquelle on a beaucoup insisté tout d’abord, il est juste de rapporter maintenant un aussi grand nombre de cas où les faits se sont passés normalement, tout comme dans une fracture classique. Dans quelques cas même la consolidation se fit attendre. Il est difficile d'être exactement fixé sur ces questions, car dans la plupart des observations. où ne précise pas queljour la consolidation a paru achevée.

Voici une petite statistique que nous empruntons à

(1) Damasehino : Société anatomique, 74, cité. (2) Richer : France médicale, 76, cité.

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Simon, faite d'après les observations où la durée a été exactement déterminée. Les cas se répartissent ainsi: Fracture de la clavicule : 4 mois.

— de la jambe : de 70 jours à 4 mois.

— de cuisse: 3 mois.

— de l’avant-bras: 6 à 10 semaines.

Six fois la durée n’a pas été déterminée. Dans les deux cas de fracture de l'avant-bras il est noté que la consolidation fut rapide. Dans quatre autres, elle fut, au contraire, très lente. Considérons donc avec Simon que les fractures se consolident en général facilement, mais non d’une manière aussi rapide qu'on a pu l'admettre.

Telle est l’époque d'échéance de la fracture tabétique. Nous avons encore à nous demander si la malade en est quitte avec ces accidents ; deux complications lointaines sont à signaler : la difformité du cal, le raccourcissement. M. Richer, le premier a insisté sur la production de cal, volumineux, irrégulier, exubérant. D'autres auteurs après lui ont également indiqué cette particularité; ce fait vaut bien la peine qu'on y insiste un peu. Ainsi Williams ne cite-t-il pas un cas de cal exubérant à ce point qu'il fut pris pour une tumeur maligne et que l’on discuta l’opportunite de l'intervention chirurgicale.

M. Raymond s'explique ainsi: « Le cal est formé par « du tissu très dur et très compacte ; de plus, il est rendu « irrégulier par des jetées osseuses qui le sillonnent à

« sa périphérie. Ces caractères anatomiques sont en rap-

« port avec la facilité remarquable avec laquelle s'opère « la consolidation dans les fractures spontanées chez les « tabétiques. Ils trouvent d'ailleurs leur explication dans

les altérations qui préparent la fracture et sur lesquels nous avons été les premiers à fixer l'attention à propos des fractures spontanées que nous avons communiquées à la Société anatomique (1875-76)... Déjà en 1874, le professeur Richet, dans la première relation nécroscopique qui ait été donnée d’un de ces cas de fractures tabétiques, signalait l'existence au pourtour du foyer de la fracture, d’altérations qui dénotaient une ostéité intense. M. Voisin notait également la grande succulence des os chez un tabétique qui avait eu des fractures mrultiples. A notre tour, nous avons insisté sur l'ostéoporose qu'on rencontre en pareils cas et qui est le fait d'une véritable ostéité raréfiante ayant pour effet de remplapar un tissu d'apparence graisseuse le tissu compacte aux points où il disparaît. Il s’agit là d’un vice de nutrition d'une dystrophie, placée probablement sous la deépendance directe de lésion spina'e, comme Charcot a été le premier à l’affirmer. C'est pourquoi nous avons fait rentrer l'étude de ces fractures spontanées dans le chapitre des troubles trophiques du tabes. Or, si cette ostéite raréfiante prépare en quelque sorte le terrain aux fractures, elle facilite d'autre part la consolidation des fragments rompus en favorisant l'apport des matérlaux de réparation destinés à la formation du cal. C'est là une interprétation qu'avait déjà proposée Richet, à l’occasion du fait mentionné plus haut (1). »

On comprend aisément l'intérèt qu'il v a à résoudre

{1} Raymond, Dictionnaire encyclopédique des sciences médi-

cales (ariicle T'abes).

la question. Si le cal se présente réellement avec des caractères aussi spéciaux, on peut arguer de ce signe à la nature trophique de la fracture et à sa cause résidant dans une altération nerveuse.

Le cal dans la fracture tabétique a-t-il en vérité cette spécificité qu'on lui accorde ? Avant d'accepter la théorie précédemment développée, signalons une cause d'erreur capitale en l'espèce. C'est ce fait, que par suite de l'absence de douleurs, le malade laisse sans y faire attention ses extrémités osseuses frotter l’une contre l’autre, ce qui active le processus du cal et favorise le travail d'osteogenèse, on doit à Kredel (1) d’avoir insisté à juste titre sur cette importante considération. Telle semble être aussi la conclusion adoptée par M. Marie et à laquelle nous nous rattachons pleinement. Avec l’auteur allemand nous ne voyons dans l’exubérance du cal pas autre chose qu'un cas particulier du procédé employé par les chirurgiens pour activer les cals torpides.

Le raccoureissement très marqué est aussi une complication terminale que l’on a tenté de donner comme particulièrement marquée dans le tabes. Nous n'hésitons pas non plus à dépouiller ce signe de tout caractère de spécificité ; il n°v a pas un racourcissement spécial pour la fracture tabétique, cela pour deux raisons, 1° c'est que le racourcissement extrême d'un membre qui peut atteindre 10 centimètres comme chez la malade de Kroënig n’est de même que le cal, que la conséquence d’un chevauchement

(1) ee Kredel ; An thé ossrous lésions of ataxie, Lancet 1883, die Arthrapaltien und Spontanfracturen bei tabes.