AO ER

extrême irrégularité dans la distribution des zones altérées Ce n’est point une région limitée, mais bien tout l’os qui offre dans sa longueur ses lésions d’ostéite et cela sous forme d'’ilots séparés sans connexion entre eux. Pour parler anatomiquement, nous serions tentés de baptiser cette distribution du nom d’ostéite insulaire. Il serait intéressant de rechercher si ces zones distinctes en quesfion sont en rapport avec une même distribulion vasculaire ou nerveuse. Altérations chimiques. — Celles-ci diminuent la résistance de l'os, le rendent friable et dans l'impossibilité de servir d’organe de soutien. Ces altérations corrélatives des altérations histologiques ont été déterminées par le travail de Régnard (1), l'analyse chimique des os ataxiques a donné à M. Regnard les chiffres qui suivent (p. 100). (XGTAISSE Lu RE 37,70 LOSSÉME ESSOR RES 33,10

Phosphate de chaux... 10,9 Carbonate de chaux... 11,8 Phosphate de magnésie 0,7 Chlorure, LEE RES 0,8

Matières organiques 75,80

Matières minérales 24,20

En résumé, abondance considérable de graisse, diminution énorme des phosphates, l’osséine et les carbonates restant au taux physiologique. Là encore, trouvons-nous quelque chose de particulier au tabes ? Nullement. La diminution des phosphates s’observe dans maintes maladies des os. En particulier, nous devons en rapprocher l'ostéomalacie. Bezélins, Meckel, ete., ont touvé une diminution de phosphate de chaux constante, tombant à 40 1/100, à

(1) Regnard : Gazette médicale de Paris, 1880, 7 janvier.

PE

20 1/100, où même à 2 1/100 dans l’ostéomalacie. Ajoutons, pour motiver le rapprochement, que pour certains auteurs, l’ostéomalacie est une maladie d’origine nerveuse,

Au terme de cette étude, nous concluons de cette partie de notre travail que les altérations locales sont nécessaires, mais elles ne sont pas suffisantes, sans cela toutes les ostéites, toutes les ostéomalacies s’accompagneraient forcément de fractures spontanées. Il y a quelque chose de Spécial, nous allons chercher ce quelque chose. ailleurs. Ces considérations nous amènent naturellement à parler des altérations de la moelle et des nerfs.

Alltérations nerveuses. — A peine tes arthropathies tabétiques furent-elles décrites, que M. Charcot pensa à en donner une explication par des altérations médullaires. Les résultats de ces recherches faites pour l’artropathie sont, d'aprés M. Charcot lui-même, applicables au cas de fracture , or dans trois cas, les premiers examens ont été favorables à cette manière de voir. M. Charcot et Joffroy (1), puis Joffroy (2) ont trouvé une altération de cellules des cornes antèrieures de la moëlle. Dans une obsrvation d'arthropathie de l’épanle, M. Liouville a aussi noté une atrophie circonscrite des cornes antérieures de la raison cervicale de la moëlle. Enfin, dans le cas de fracture du fémur, observé par M. Richet, M. Liouville signale encore des altérations manifestes de la substance grise, mais il ne spécifie pas la nature de ces altérations.

(4) Dharcot et Joffroy. Note sur lésion de la substance grise de de la moëlle dans un cas d’arthropathie liée à l’ataxie, Arch. phys.

(2) Joffroy. France médicale 1874 p. 237.

Dr à A

Tels sont ces faits. Quelle interprétation pouvait-on en: déduire. M. Charcot se fondant sur l’analogie de ces lésions avec celles qu'on observe dans la paralysie infantile, ne vit dans les fractures que des manifestations de nutrition, de véritables troubles trophiques des os. Les os sont altérés au même titre que les muscles lorsque les cornes antérieures sont lésées.

D'autre part et dans un autre ordre de recherches on. a depuis constaté d’autres lésions. De même que dans différentes observations du tabes avec troubles d’anesthésie d’atrophie musculaire, on avait constaté des altérations des cordons nerveux.

De même on pensa à rechercher dans les ostéopathies et artropathies des névrites périphériques.

La première question à se poser en l'espèce etait de rechercher s’il y a des des nerfs dans les os, C'est là maintenant un fait acquis. M. Remy et Variot (1) ont montré qu'on trouve des filets nombreux dans la moëlle des os et dans le tissu spongieux. Ces nerfs sont mixtes et composés de fibres de Remak et de tubes nerveux à myéline. Voyons les résultats des recherches pratiquées chez les dégénérations de ces nerfs. M. Joflroy (2) le premier dans un cas d’arthropathie du genou trouva des altérations dans les rameaux nerveux aboutissant à la jointure, de plus, ces mêmes altérations existaient au-dessus et au-dessous de l'articulation dans toutes les autres branches nerveuses du membre. Puis en 1883. M. Pitres et Vaillard (3), chez

(1) Remy et Variot : Journal de l'anatomie, mai 1880. (2) Joffroy : Cité par Arzoman.

(3) Pitres et Vaillard : Archives de neurologie 1883,

un ataxique qui présentait une arthropathie de l’articulation métacarpo-phalangienne de Findex droit, en même temps que des maux perforants plantaires et une dystrophie des ongles des orteils observèrent des altérations des différents nerfs périphériques correspondant aux troubles trophiques.

Dés lors la recherche des névrites périphériques dans le tabes préoccupa sans cesse et commença à prendre une importance extrème et surtout lorsqu'elle se montra constante et qu'on lo trouva dans des cas où les cornes antérieures, les racines antérieures et les gros troncs se montraient intacts. MM. Déjerine, Sakady. Oppenheim, et Siemerling, Prévost, Leyden firent bien voir la relation qu'il y a lieu d'établir entre les lésions et les troubles de la sensibilité, les troubles trophiques, les amyotrophies, puis plus récemment, Pierret, Pitres et Vaillard et Déjerine vinrent encore édifier sur des bases solides cette manière de voir.

Parmi toutes ces recherches quelques-unes seulement sont relatives à la question des arthropathies ou des ostéopathies qui nous occupent. Elles sont au nombre de sept cas principaux dont six appartiennent à Pitres et Vaillard. Nous avons reproduit ces dernières à la fin de ce travail, La sixièm appartient à Siemerling. Elles se repartissent en 4 cas d’arthropathies (obs. IT, III, XI, XII) et une de fracture spontanée (obs. XII), une autre enfin de fracture spontanée est celle de Siemerling.

Donc au total, dans sept cas bien nets d’altération ostéo-articulaire, on a troûvé constamment de la névrite | péripherique siégeant, en même temps que sur les nerfs

La RES

des membres inférieurs, sur les filets capsulaires et même dans deux cas (cas de Liemmerling et Pitres et Vaillard) le rameau nerveux nourricier de l'os, spécialement et attentivement examiné, a été trouvé malade. «Il est dit « formellement, le nerf nourricier du tibia était très altéré, « toutes les fibres sont atrophiées avec des gouttelettes de « myéline dans les gaines. » Au contraire les gros troncs étaientintacts, les racines rachidiennes postérieures étaient prises comme les cordons postérieurs mris on ne signale aucune altération des racines antérieures ni des cellules de la corne antérieure. Voilà actuellement à quels point en sont les faits. Nous allons exposer maintenant les différentes doctrines qu'on en a déduites dans ce difficile problème de la pathogénie des fractures spontanées. Tout d'abord, rappelons seulement pour mémoires certaines théories n'ayant plus cours ou peu admises qui toutes prétendent rendre compte de l'accident dont il s'agit.

I. Théorie de Volkmann (1) mérite une certaine considération parce qu'elle a reçu, contrairement à la théorie de Charcot, la plus grande faveur en Allemagne où maintenant encore elle jouit d'une grande vogue. Pour Volkmann, point n’est besoin d’invoquer une arthrite ou une fracture spéciales aux ataxiques. Ce sont des arthrites ou des fractures simples dues toujours à des traumatismes, à des causes occasionnelles bien nettes, à des chocs, à des chutes accidentelles. L'auteur fait remarquer cembien les ataxiques dans leurs mouvements incoordonnéss ont sujets

(1) Volkmann, Cautsvalts, Fahreslvricht, 1868.

Pts 7 -

à des traumatismes de tout genre. M. Charcot a refuté la présente doctrine en montrant: {° que les fractures peuvent-être précoces et antérieures à toute incoordination : 2 qu'on les observe aussi bien aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs. Disons-le, même à l'heure actuelle, cette théorie est encore défendue en Allemagne. D'un très important travail de 1886. Rotter (2) conclue que ces accidents ne s'observent que pendant l’incoordination, toujours à l’occasion d’un traumatisme dont le malade ne se ressent pas à cause de l’analgésie et il s'agit d'une lésion banale sans causes spécifiques.

IT. Théorie syphilitique. — Considérant l'influence de la syphilis sur le développement de l’ataxie locomotrice, on a voulu faire de la fragilité des os un accident du même ordre, dépendant directement de l’in‘ection, M. Fournier, sur 30 ataxiques, a trouvé ?4 fois une syphilis antérieure; M. Féréol, 5 fois sur 11; M. Siredey, 8 fois sur 10 ; Erb, se basant sur une statistique personnell, arrive à cette conclusion que 90 fois sur 100, le tabes -econnait la syphilis comme un de ses facteurs étiologiques. Par contre Arthaus n’a retrouvé chez ses malades la syphilis que 40 fois sur 100 cas. D'ailleurs, la généralisation des lésions, la facilité relative de la consolidation plaident peu en faveur d’une ostéomyélite gommeuse et nous savons, d'autre part, que l'existence de l’ostéoporose syphilitique'est encore sujette à contestation.

III. Théorie vaso-motrice. — Celle-ci admet l'influence du système nerveux dans la nutrition des os, mais c’est

(2) Rotter. Die arthropadien bei tabiden. Berlin. Klinipls Wods, 1886, p. 836 et 851.

PR, el

par une action indirecte que les centres nerveux agissent sur le squelette, par l'intermédiaire des filets vaso-moteurs ou vaso-dilatateurs. |

Schiff, Milne, Edwards ont démontré que la paralysie des nerfs vaso-moteurs provoque une hypertrophie des 05. |

M. Charcot a fait observer que dans cefte hypothèse il devrait y avoir une hyperémie locale qui entrainerait une augmentation très sensible de la température des parties affectées. Or l'expérience lui a démontré que le contraire s’observe en géneral,

Hàtons-nous d'arriver aux grandes doctrines actuelles et auxquelles se rattachent presque tous les auteurs.

IV. Théorie médullaire. — La moelle joue un rôle de nutrition sur les os et c'est au niveau des cornes antérieures que siège la lésion. C’est la doctrine soutenue et défendue, dès la connaissance des fractures spontanées, par M. Charcot (1). « C’est un vice de nutrition, dit-il, « subordonnée à une influence du système nerveux qui «rend les os fragiles et fait comprendre le développement ‘<des fractures spontanées ». De même que les cellules des cornes antérieures de la moelle tiennent sous leur nutrition les muscles, comme le fait en est témoigné par la paralysie infantile, de même elles ont aussi une même influence trophique sur le squelette.

Nous avons vu que cette théorie repose sur cinq observations histologiques, dont 4 très nettes (de Charcot et Joffroy) (2 de Louville) (1 indisculable) et (1 discutable).

(1) Charcot. Arch, phys., 74, p. 121.

ST Es

Cette doctrine a reçu une universelle faveur el trop longue serait, pour l’exposer ici, la liste des auteurs qui l'ont adoptée. Mème en Allemagne, malgré les opinions de Virchow, la théorie de Charcot, malgré de nombreux contradicteurs, commence à pénétrer.

Au congrès de Berlin, en 1887, c’est cette théorie qui fut dèfendue par Somenbürg (1), contrairement à Rotter. Toutefois, en Allemagne, on accorde cependant une certaine place oux névrites périphériques.

Pour si satisfaisante que soit cette doctrine, on a pu lui faire un certain nombre d’objections. C’est ainsi que les cas sont maintenant bien fréquents, où les recherches n'ont démontré aucune trace d'altération sur des cornes antérieures. Dans trois autopsies consécutives aux toutes premières observations et appartenant à Charcot, l'altération en question ne püt-être constitée. Dans le cas de Bourceret, M. Cogne a montré l'inté: rité des cornes antérieures. Depuis les plus récentes recherches de Pitres et Vaillard ont prouvé combien fréquente se trouve être cette absence d’altération médullaire. D'autre part, Virchow (2) fait remarquer qu’on ne saurait guère concevoir que l’altération étendue de la moelle se borne, si son action était directe, à une lésion souvent localisée à un seul os.

La fracture ou l’arthropathie devrait toujours et dans tous les cas être multiple et souvent symétrique.

Enfin la physiologie expérimentale ne peut guère

(1) Sormenbürg. Die Arthropathia tabidorum. In. Archiv. f. Keinic, Chirurgie, 1867, t. XXXVI, p. 127.

how. Société de médecine berlinoise, 1886. In Berlin Keiniàch osels, p. 852 et 872.

PS" ad

contrôler et venir confirmer les résultats dus à des destructions de cellules des cornes antérieures, La doctrine mans que de la confirmation expérimentale.

V. Théorie de la névrite périphérique. — Enfin, parallèlement à la doctrine précédente, une nouvelle con= ception, qui fait son chemin, s'élève e{ semble rassembler les suffrages d'un grand nombre d'auteurs, particulièrement à l'étranger.

Elle vit le jour en France. Les Allemands le reconnaissent. Elle a pour elle : sept faits indiscutables de Joffroy, de Piîtres et Vaillard, de Sumerling, sur lesquels on s'est fondé pour démontrer que la névrite périphérique existe toujours et dans tous les cas, tandis que les altérations des cornes antérieures ont fait défaut. En outre, des auteurs déjà nommés, nous rappellerons que Wesphall, à propos d’un de ses cas, pense qu'il s'agit d'un trouble consécutif à dés névrites périphériques, décrites en France, particulièrement dans les tabes. Krænig, Wackzacker, ete. sont partisans de la récente théorie.

Cette théorie semble pouvoir se contrôler par l’expérimentation. Giacomini Lombroso récemment n'a pas réussi à provoquer des lésions articulaires ni osseuses en détruisant parfaitement avee un perforateur la moitié postérieure de la moelle épinière ; mais il y est arrivé après avoir sectionné sur un chien, 3 racines postérieures entre les ganglions rachidiens et la moelle. Un mois après l'opération, Panimal eut un gonflement œdémateux, indolent, autour du coude gauche qui diminua rapidement. À l'autopsie, les surfaces articulaires n'étaient pas usées. La moelle était enflammée à une certaine hauteur. Les

Deal

nerfs du membre sur lesquels s'était produit le gonflement présentaient des fibres manifestement dégénérées.

Ainsi dans cette expérience, on n’a pas agi sur les cornes

antérieures de la moelle, on n'a agi que sur les racines postérieures, on a cependant constaté une névrite périphérique.

Au surplus, dans l'exposition de cette théorie, nous en

saurions faire mieux que de citer les remarques de Pitres

et de Vaillard (1). « Si, dit-il, les névrites périphériques

n'entrent en rien dans la pathogénie des symptômes primordiaux, elles paraissent au contraire jouer un rôle important dans la production de quelques accidents important dans la production de quelques accidents qui surviennent fréquemment au cours de l’ataxie et peuvent être considérées comme des complications plutôt que comme des symptômes de cette affection. »

« On sait, d'autre part, que dans certains cas de fracture spontanée, la lésion osseuse est précédee par des douleurs aigües et par une tuméfaction œdémateuse du tissu cellulaire sous-cutané et péri-périostique, prédominant au niveau du point où siégera la fracture. Les douleurs et la tuméfaction diminuent aussitôt après que l'os est brisé et 2 ou 3 jours plus tard, on ne trouve plus qu'un gonflement léger, limité au voisinage immédiat des fragments osseux. Il est difficile de ne pas être frappé de l’analogie qui existe entre cet état œdémateux qui précède la fracture et celui qui accompagne habituellement le début des arthropathies tabétiques. Ces analogies s’expliqueraient tout naturellement, si les

Pitres et Vaillard. Loco citato, mn

deux phénomènes étaient comme nous le pensons, la conséquence d'une même lésion provocatrice, la névrite périphérique. La fragilité du tissu osseux qui rend la fracture spontanée possible est, du reste, dans la plupart des cas, un phénomène pathologique tout à fait local, dont on ne peut comprendre la pathogénie, qu'en invoquant une cause agissant très localement sur la nutrition du tissu osseux ; chez notre malade (obs. XII) qui s'était fracturé le tibia en faisant un effort pour monter dans son lit, tous les os du squelette conservaient leur résistance normale, et ce tibia lui-même au-dessus et au-dessous de la fracture était aussi solide qu'un tibia sain. Dans ces conditions la fragilité de l'os devient difficilement explicable par un trouble général de nutrition. Il serait plus difficile encore de l’attribuer à une lésion destructive des cornes antérieures de la moelle. L'examen microscopique de la moelle n’a permis de reconnaitre aucune altération appréciable de ces cellules et on sait pertinemment que le ramollissement des os ne se produit point dans les affections qui reconnaissent pour cause une destruction plus ou moins étendue des cornes antérieures par exemple dans la paralysie spinale aigüe de l'enfant et de l'adulte. »

Tels sont les faits, telles sont les théories. Nous avons

ici pris soin d'exposer un certain nombre des pièces du

procès. Nous bornons là notre rôle. Nous n'avons en effet

à aucun litre, le droit de prendre part pour la théorie

médullaire ou la théorie périphérique, n'ayant pratiqué

aucune recherche à ce sujet pour fixer nos idées ; il serait donc déplacé d’incliner vers l’une ou l’autre de ces deux doctrines.

Observations

OBSERVATION I (personnelle) Tabes et fracture sygmétrique des deux fémurs.

La nommée Fremmet Vitaline-Marie, àgée de 61 ans, entrée le 14 avril 1893, dans le service de M. Charcot,

Antécédents hérédilaires. — Père mort à 8 ans ; mère morte au moment du retour d'àge, elle était très nerveuse et se mettait facilement en colère. Un grand-père maternel avait des attaques de nerfs. Mari mort à 43 ans d’un anévrisme au cœur. Deux petites filles jumelles mortes à 2 mois ; pas de faussecouches.

Antécédents personnels. — Rougeole à 7 ou 8 ans. Scarlatine à 12 ans. Pas de syphilis. Pas d’antécédents alcooliques.

Le début de son ataxie remonte à huit ans { c’est au moment de la mort de son père, à l’occasion de la révolution que lui causa cette mort, qu’elle ressenti, pour la première fois, des douleurs en ceinture et des douleurs fulgurantes. Elle consulta un médecin du dehors, puis les douleurs continuent, elle entre à la Pitié, d'abord en médecine où elle resta une quinzaine de jours tout au plus.

Elle y rentra de nouveau, il y a 3 ans, lors de sa fracture du fémur.

Etat actuel. — La malade est admise à la Salpétrière depuis denx ans et demi. Elle est entrée à l'infirmerie où elle a été admise par M. Charcot, il y a deux mois, à l'occasion de sa fracture de cuisse.

ss Re

Elle est peu forte, semble plus âgée qu'elle ne l’est en réalité. Son intelligence est peu développée et elle répond difficilement et sans grande précision aux questions qu'on lui pose.

Elle se plaint de douleurs qu’elle compare à des étaux lui comprimant le thorax et rendant difficile la respiration. Elle accuse également des douleurs fulgurantes au niveau des membres inférieurs.

Signe d'A. Robertson. — Il n'existe pas d'inégalité pupillaire, les pupilles sont dilatées, elles ne réagissent pas à l’impression de la lumière, mais réagissent vivement pour se jeter.

La vue est bonne, pas d’achromatopsie.

. Signe de Ronibey. — À l'heure actuelle, la malade est

dans l'impossibilité presque absolue de se tenir debout, mais.

elle avoue qu'autrefois, lorsqu'elle fermait les yeux, elle oscillait au point de tomber, si on n'avait prévenu la chûte. Signe de Remak. — Les reflexes sont absolument abolis.

La malade a de la rétention d'urine, pas de douleurs, pas.

coliques véssicales,

Elle est ordinairement constipée.

Epoque de la première fracture. —Il y a trois ans, la malade était assise chez elle, lorsque voulant se lever pour yaquer à ses occupations, elle fléchit sur elle-même et retomba sur sa chaise ; il lui était absolument impossible de sa tenir debout. Un médecin appelé constata une fracture de l'extrémité

du fémur au côlè droit pour laquelle elle fut soignée chez

elle, puis à la Pitié, sans qu’il se produisit de consolidation. C'est à la suite de cette première fracture que la malade fut admise à la Salpêtrière.

Deuæième fracture du fémur gauche. — Depuis son entrée à la Salpêtrière, la malade ne pouvait se lever de son lit. Il y a deux mois en se retournant dans son lit, une seconde

fracture se produisit au tiers supérieur du fémur gauche. Elle:

se produisit au milieu de la nuit, et c’est en constatant l’impossibilité absolue de se servir de sa jambe, ainsi que par l’ecchymose qui siégeait à la cuisse, que la malade fut prévenue de cette seconde fracture pour laquelle on l’admit à l’infirmerie de l'hospice.

Examen du membre inférieur gauche. — Actuellement, la malade est dans le décubitus dorsal les deux membres inférieurs reposant sur le plan du lit en rotation externe. L’ecchymose a complètement disparu à la cuisse gauche. A la palpation, on constate à dix centimètres au-dessous de l’arcade crurale un empâtement résultant de la formation du cal. Les masses musculaires sont molles, atrophiées. Pas de craquements. Légère mobilité anormale.

Mouvements possibles. — La malade peut exécuter certains mouvements ; il est facile de porter la jambe gauche à droite et à gauche. Elle peut lever dans son ensemble le membre inférieur à quelques centimètres au-:lessus du plan du lit.

Examen du membre inférieur d'oit. — La cuisse est déformée et décrit une légère courbure à concavité regardant en dedans.

A la palpation, les masses musculaires sont molles, atrophiées. Le fémur est déformé par un cal limites peu nettes, irrégulier et tranchant nettement sur le reste de l'os. Ce cal occupe environ le 1/3 supérieur de la cuisse et se termine insensiblement par'en bas au niveau de la partie moyenne de la cuisse :

Les mouvements sont à peu près intégralement conservés, bien que très affaiblis. La malade déplace ses jambes latéralement et enlève le membre inférieur droit notablement plus haut que celui du côté opposé.

Articulation de la hanche et du genou ; elles sont conservées dans leur intégrité. On ne constate aucune déformation

= SHNVER

osseuse, aucune usure des épiphyses. Les mouvements qui leur sont imprimés se font facilement surtout pour l'articulation du genou el sans déterminer de craquements.

Examen des autres os. — Il n'existe pas de déformation spéciale des os du bassin, des os du thorax, des principaux 05 du membre supérieur ou des clavicules. Les articulations de ces os sont également tout à fait indemnes.

Examen des viscères. — La langue est bonne et agitée d'un léger tremblement. La malade mange peu; elle n'a pas de dégoût pour les aliments ; elle n'a jamais eu de crises gastriques, il n'existe pas d'intolérance stomacale. Elle va difficilemenf à la selle, mais il n'existe pas ni débâcle, ni crises rectales.

Appareil respiratoire. — Le thorax présente la déformation des thorax emphysémateux. On ne constate de particulier à la percussion ou à l’auscultation que des signes d'emphysème. La respiration est calme 17 respirations à la minute. Elle n’a jamais eu de coqueluche tabétique. Pas de spasme laryngé.

Appareil circulaloire. — Le cœur bat régulièrement 70 fois à la minute. Rien à la pointe. Rien à la base.

Appareil génilo-urinaire. — La malade gûte. Elle aurait de la rétention d'urine et urinerait par regorgement. Les urines ne renferment ni sucre ni albumine.

Sensibililé. — Elle est conservée à la piqure au froid et au chaud. La sensibilité plantaire est presque abolie et lorsque la malade est assise sur une chaise, elle n’a pas la notion du sol sous les pieds et il lui semble marcher sur de l'ouate.

Pas de névralgie faciale ; pas de névralgie intercostale ; pas de plaques d'anesthésie.

Sensibilités spéciales n’offrent rien de particulier à signaler Etat actuel en juin. Depuis son entrée à l'hôpital, la fracture s’est à peu près consolidée. Mais le cal reste toujours difforme et

irrégulier. Enfin les mouvements possibles sont assez limités.

La souffrance est à peu près nulle ; spontanée et même provoquée par la pression au niveau du point fracturé. Mais l’atrophie musculaire semble avoir augmenté encore.

OSERVATION II (personnelle)

Ataæie locomotrice, fracture spontanée du bras droit, déformalions plantaires.

La nommée E. M., âgée de 68 ans, ménagère, entrée le 16 décembre 1892, salle Louis, n° 2. Infirmerie de la Salpêtrière, service de M. Joffroy.

Pas d’antécédents alcooliques, ni de syphilis.

La maladie a débuté en 1875 par des douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs. Elles o1t débuté par le côté gauche, puis se sont étendues au côté diuit, mais moins fortes. A ce moment déjà, elle marchait difficilc:nent.

Etat actuel le 2 décembre 1892. La nialade est entrée à l’infirmerie parce qu’en voulant se mettre au lit hier et s'appuyant sur le bras droit, elle entendit un craquement et se trouva dans l'impossibilité absolue de se servir de son membre.

Organe des sens. — Odorat, normal. Vue, pas de lésion de la pupille, pas de signe d’Argill Robertson.

Presbyopie. — Pas de troubles de sensibilité à la face, au tact, à la température, à la piqûre. La sensibilité générale de la langue est conservée. Pas de paralysie faciale. Pas de reflexe massétérin.

Oreille : Epreuve de la montre. — Oreille droite, 5 centim.; oreille gauche, 0. Pas de troubles rectaux, ni vésicaux. Pas de crises viscérales, ni de troubles du côté de l'intestin. La malade a eu à plusieurs reprises, mais il y a très longtemps, des douleurs

RE

assez mal caractérisées dans les membres inférieurs, aetuellement, elle n’accuse rien de semblable.

La malade étant au repos, la tête est animée d’un tremblement très accentué, mais lent. Dans le mouvement la tête tourne de droite à gauche et de gauche à droite; ce mouvement, elle ne peut l’arrêter. La langue ni le tronc ne tremblent pas.

Membre supérieur gauche. — De temps en temps une oscillation qui témoigne de sa faiblesse. Si on lui dit d'attraper le bout de son nez, elle le fait en hésitant, sa main n’arrive pas directement à son nez.

Membre supérieur droit. — Il existe une large ecchymose occupant la presque totalité du bras droit. Celui-ci repose sur le plan du lit dans l'immobilité absolue. A la palpation, on ne constate aucune crépitation, mais une certaine mobilité anormale au niveau de la partie moyenne du bras. Pas d’œdème notable. Le fragment supérieur est taillé en biseau et tend à empiéter sur le fragment inférieur. La réduction de la fracture est facile. Elle n’est le siège d'aucune douleur bien vive. C’est plutôt un gêne résultant de l'impossibilité absolue de se servir de son bras qu’elle accuse. Le bras est placé dans un appareil platré.

Membres inférieurs. — Sensation de position conservée. La malade ne peut se tenir debout. Cependant lorsqu'elle pouvait marcher, il lui était impossible de ne pas osciller lorsqu'elle avait les yeux fermés. Lorsqu'on tient la malade droite, les cuisses et les jambes forment un arc de cercle ouvert en avant. Les plateaux du tibia forment un relief très saillant en arrière. Les mêmes plateaux font un relief saillant en dedans.

Quand on essaye de la faire marcher, elle lance les jambes en avant, à droite et à gauche. Elle peut lever ses deux jambes en l'air et les maintenir levées. Pas de troubles de sensibilité.

Troubles lrophiques. — Pas d’altération notable des membres supérieurs.

Pied gauche. — Orteil en griffe, subluxation du gros orteil en dedans. Durillon volumineux au sommet de l'angle déterminé par la subluxation. Durillon plus petit sur l'orteil en griffe. Teinte ecchymotique du talon. Etat violacé et variqueux äu dos du pied. le pied a une conformation spéciale. Les orteils sont déviés en dehors, et le torse est au contraire en varus équin.

La température des deux pieds est inégale. Prise à la main, celle de gauche est plus froide que celle de droite.

Piea droit.— Les orteils sont légèrement déjetés en dehors. Le pied n'est pas déformé, la peau a sa teinte normale, sur la plante existe un durillon peu épais, laissant voir par transparence un fond ecchymotique. La plante du pied gauche paraît plus tassée surtout au niveau de la racine des orteils. Mesurés du talon à la racine des orteils, les deux plants du pied mesurent pied droit 49 centim. 1/2, pied gauche 17 centim. 1/2.

Genoux. — À l'œil nu ne semblent pas déformés, mais en relevant les tibias, on remarque une forte incurvation en avant et une saillie assez marquée des plateaux ; en arrière, on dér. termine des craquements très accentués dans les deux jambes.

Fin de janvier.— L'appareil plätré étant enlevé, il n'existe pas de consolidation véritable de la fracture. Cependant, le cal tend à se faire énorme, irrégulier. On met un appareil silicaté.

25 Mars. La consolidation est faite aujourd'hui, c’est-à-dire après 4 mois, mais le cal est resté encore volumineux; il présente des irrégularités, des bosselures. La malade sort de l’inguérie quelques temps après.

” OBSERVATION XXVII Tabes. — Fracture du rachis et arlhropalhie

. Extraite de Kroenig. — Zeitschrift für klinische médicin, 1888.

Deplanque, ancien employé des postes, 54 ans. Douleurs