OBSERVATIONS XVI

Tabes.—— Arlhropathies et fractures spontanées conséculives. — Arlhropalies du poignée droil et de la hanche gauche. — Fracture des deux os de la jambe el de l'humerus du côlé gauche.

In. Progrès médical, 1877, n° 28, par Poulmont.

Alexand. (M.-Jeanne), 75 ans, salle Saint-Alexandre, à la Salpétrière (service de M. Charcot).

Antécédents, Pas de maladie spéciale dans sa famille ; tous ses parents sont morts dans un âge avancé ; son père. en particulier, à 91 ans, et sa mère à 85.

Réglée à 13 ans. Les règles ont été régulières jusqu'à 51 ans, moment de la ménafrause. Un seul enfant, une fille qui vit encore et s'est toujours bien portée. Aucune maladie jusqu'au début de l'affection actuelle; ni goutte, ni syphilis, ni rhumatisme. La malade, très vigoureuse, faisait un métier très dur, constamment debout, exposée au feu et sortant constamment d'un four à briques pour se rafraichir à l'air froid.

Le début de l'affection remente à 4847 ; elle commence par des douleurs qui ont pour siège les membres inférieurs, et revêtent successivement divers caractères. Ce sont d'abord des fourmillements, qui partent de la plante des pieds et s'étendent progressivement aux jambes; puis une constriction douloureuse comme par une tenaille au niveau des chevilles et des genoux. Bientôt succèdent des douleurs aigües, que la malade compare à celles d'un rasoir et qui parcourent, avec la rapidité de l'éclair, les membres inférieurs, en remontant des pieds vers la racine

du membre; elles sont bien plus prononcées à gauche; cette forme de douleur persiste encore aujourd’hui. En même temps apparaît une douleur très vive, térébrante, au niveau de la région dorsale du rachis, pour laquelle on place plusieurs vésicatoires ; cette douleur disparaît au bout de quelques mois.

Dès le début, les douleurs sont tellement aiguës que, renon- -Cant à son travail, la malade est obligée de garder le lit. Elle essaie en vain de fulmigations aromatiques, frictions, électricité. Les crises doulonreuses persistent avec cetle violence pendant eux ans ; après quoi leur diminution permet à la malade de se lever et de vaquer à son ménage.

L’embonpoint revient et ne fait que s’accroître depuis. Pas d'incoordination ni de faiblesse des jambes ; dans l'intervalle des crises, la malade marche sans peine et sans fatigue. Pas de symptômes du côté der yeux ni de la face.

Vers la fin de 1848, apparaissent des douleurs dans les membres supérieurs, principalement dans ceux du côté droit; ce sont des éclairs douloureux qui partent constamment du petit doigt et vont jusqu'au coude. Elles sont moins intenses qu'aux membres inférieurs. Ni faiblesse ni incordination. Elles diminuent depuis un ou deux ans.

En 1852 le poignet du côté droit devient le siège d'une fuméfaction assez dure, indolente, qui atteint rapidement le volume d'un œuf de poule, et persiste sans gèner les fonctions de la main ; ce gonflement diminue plus tard pour atteindre la dimension qu il conserve encore aujourd’ hui.

Vers 1871 commencent à se montrer des oubles de la -marche : grande fatigue, faiblesse des jambes, surtout à gau-

che ; la malade marche à l’aide de béquilles, en trainant les

pieds. Au moment des crises de douleurs, elle ne peut plus mar-

cher du tout. Enfin, depuis 4872 les jambes sont tellement faibles

-que la malade est contrainte de garder constamment le lit ; à ce

moment se produit une {uméfaclion considérable de la hanche gauche, avec de gros craquements articulaires, et raccourcissement du membre, impossibilité complète de la soulever.

Etat actuel. La malade est dans le décubitus dorsal, inclinée sur le côté droit ; elle ne peut sans grandes souffrances, se pencher du côté gauche.

Embompoint marqué, peau flasque et pâle. Rien du côté du cœur, ni de l'appareil respiratoire. L’appétit est médiocre ; la constipation prononcée. Besoins d’uriner très fréquents et irrésistibles. L’urine un peu chargée de mucus, ne contient ni sucre ni albumine. La dysurie s’est manifestement amendée dans ces derniers temps.

Face. Rien à la face : pas de. strabisme, pas de troubles de la vision. Les pupilles sont normales ; la sensibilité générale et spéciale est intacte. :

Membres supérieurs. Les douleurs persistent avec les caractères précédemment décrits. Pas d’affaiblissement ; la malade use de ses deux bras. serre également de chaque main. Pas d’ataxie des mouvements même quand les yeux sont fermés. Pas d’anesthésie. Au poignet droit, au-dessous de l’extrêmité inférienre du radius existe une tuméfaction mollasse, arrondie, adhérant intimement au carpe, indolente, et dont le volume est celui d'une petite mandarine. Pas de crépitation, pas de gêne dans les mouvements du poignet.

Membres inférieurs. Impossibilité absolue de déplacer le membre gauche même dans le sens horizontal; les mouvements qu’on lui imprime provoquent de vives douleurs, et l’on entend alors de gros craquements osseux qui siègent dans l'articulation. Il existe dans la région de la hanche une tumefaétion vague qui fait paraître celle-ci moitié plus volumineuse que celle du côté droit, La mensuration du membre inférieur gauche un ra-

courcissement réel de 3 à 4 cent. Le pied n'est pas dévié en dehors.

Au membre inférieur droit, pas d’ineordation des mouvements ; même après l’occlusion des yeux. Faiblesse marquée, mais qui permet encore à la malade de déplacer le membre, ou même de le soulever de son lit. Sensibilité partout conservée sauf à la face plantaire des deux pieds où le simple contact du doigt et le chatouillement ne sont pas perçus.

Tel était l’état de la malade, lorsqu'en mai dernier, les crises de douleurs prennent une violence inaccoutumée dans la jambe gauche ; elles partent des orteils pour remonter jusqu’au genou, et persistent ainsi, sans interruption, pendant 8 jours. Le 29 on la transporte dans le lit voisin, pour faire son lit ; l’opération se fait sans difficulté, sans choc ni traumatisme dont se souviènnent la malade ou les filles de service. Le jour même nous constatons sur la partie antérieure de la jambe gauche vers son tiers inférieur, une tuméfaction diffuse douloureuse spontanément et au toucher avec rougeur livide de la peau, entourée d'un empâtement œdémateux, qui occupe presque toute la face antérieure de la jambe. La tuméfaction adhère profondément au périoste et fait corps avec lui.

Le 31 mai, sans que la malade ait quitté son lit, ou bien fait le moindre mouvement.

Nous trouvons une déformation très accusée de la jambe Elle présente un coude brusque, dont le sommet regarde en dedans, vers la jonction de son tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs. Le raccoursissement considérable égale environ 7 centimètres. Les deux os sont brisés au niveau de leur tiers inférieur ; la mobilité des fragments inférieurs sur les supérieurs est complète et laisse entendre la crépitation caractéristique. La malade ne s’est aperçue de rien.

Les douleurs ont perdu leur acuité exceptionnelle. La tumé-

faction a diminué ; l’œdème qui occupait toute la partie de la jambe a disparu ; la rougeur s’est effacées en partie.

Le-13 juin, dans la soirée, la malade veut attirer à elle la corne de son oreiller : elle étend la main gauche dernière sa tête, en fléchissant le bras, sans déplacer son corps. Immédiatement, elle ressent un choc dans le bras, accompagné d'un bruit de craquement, et son bras retombe sans force. Nous trouvons en effet une fracture complète de l'humérus au niveau de son tiers inférieur. Il y a mobilité considérable des fragments crépitation, racourcissemement de 3 centimètres. Ici, comme à la jambe, la fracture a été précédée pendant quelques jours d'une exacerbation notable des douleurs dans le bras gauche : C'étaient des douleurs continues allant de l'épaule au coude, vers la face postérieure du membre, douleurs que la malade distingue parfaitement de celle qu’elle a d'habitude, et ressent même actuellement dans l’autre bras.

En même temps était suvenu un œdéme, diffus, sans rougeur, occupant le bras tout entier.

Depuis rien de nouveau n’est syrvenu et les fractures n'ont donné lieu à aucune réaction inflammatoire. Bien plus, il n'existe plus de trace de cet ostéo-périotiste qui a précédé la fracture de la jambre.

Nous signalerons seulement en passant les arthropathies ; ce sont là des faits vulgaires maintenant, et dont nos salles contiennent du reste actuellement des exemples bien autrement remarquables. Il est seulement intéressant ici de signaler leur présence, et leur longue antériorité chez un sujet qui doit présenter plus tard des fracture spontanées multiples.

Pour celles-ci, el es sont bien spontanées, on ne peut admettre comme traumatisme capable de produire une fracture dans les conditions normales, l'effort que fait la malade pour ramener un oreiller sous sa tête. Leur nature, coyons-nous, ne peut être

mise davantage en doute. Bien, dans les antécédents de la malade ne la dispose aux fractures spontanées ; pas de syphilis, de gausse, ni de cancert ; pas ostéomalacie ; la solidité des autres os, des côtes en font foi. Si l’on veut supposer l'atrophie osseuse produite par l'inaction des membres, ou ne peut du moins l'accepter pour le bras qui jouissait auparavant de tous ses mouvements. Il faut donc admettre que la fragilité des os est une conséquence immédiate de la lésion médullaire.

Les circonstance qui ont entouré la production de ces fractures leur ajoutent un nouvelintérêt. Dans chacun des membres fracturés, il y a eu, pendant plusieurs jours, des crises douloureuses tout-à-fait spéciales par leur volence, leur continuité ou même la différence de leurs caractères. La fracture accomplie, ces douleurs ont diminué ou disparu. Plvs remarquable est cet ostéo-périostige qui a précédé de deux jours la fracture de la jambe ; elle se manifeste par les signes ordinaires : tuméfaction rouge, livide, adhérente à l'os, eripâtement œdémateux du membre ; dés que les os sont brisés, elle diminue et deux ou troisjours plus tard, tout a disparu, du foyer des fractures. Faut-il voir là un trouble trophique dépendant également de la lésion du centre nerveux spinal, une sorte d’intermédiaire entre la lésion de la moëlle et la fracture de la jambe.