HISTORIQUE

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C'est en 1873 qu'on parla pour la première fois de fractures spontanées spéciales à l'ataxie. L'on doit rendre au professeur Charcot le légitime honneur d’avoir sur ce point éclairé les observateurs que ces faits n'avaient pas

encore frappé jusqu'alors, sans doute (1) M. Weir Mitchell signala en juillet de la même année la fréquence des fractures survenant au cours du tabes ; mais qu'on veuille bien se reporter au mémoire de l’auteur et l'on remar-

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par (1) M. Charcot fut bien de nature à convainere les plus incrédules. Aussi ceux-là furent bien peu nombreux qui osèrent nier toute relation entre la maladie tabétique et les troubles du système osseux et qui persistèrent à ne voir dans les fractures des ataxiques que des accidents liés à linfluenee d'une diathèse quelconque, goutteuse, scrofuleuse, rhumatismale, cancèreuse, ostéomalacique, rachitique. A vrai dire le terrain était préparé en France.

En effet, cinq années auparavant n’avait-on pas appris à connaître les troubles articulaires dans la maladie de Duchenne ? (2) Charcot puis (3) Ball (4) Bourneville (5) Joffroy, n'avaient-ils pas édifié sur des basses inébranlables la spécificité de arthropaties tabétiques.

Dès la première observation M. Charcot indiqua la parenté qui unit les fractures aux arthropathies ataxiques. L'une et l'autre ne sont-elles pas, dit-il, des localisations différentes d’un même processus trophique ? On connut les faits, on sut les expliquer et en pénétrer l'essence. Les lésions osseuses comme les lésions articulaires ressortissent toutes deux à une même action trophique ayant son siège dans la moëlle.

(4) Charcot. — In. mémoire société anatomique 1873 p. 744. et archives de physiologies 1876.

(2) Charcot. — Sur quelques artiopathies qui paraissent dépendre d’une lésion du cerveau et de la moëlle épinière, Archives de physiologie 1868 p. 160.

Charcot. Archives de physiologie 1869 p. 121.

(3) Ball. — Des arthiologies consécutives à l’ataxie. Gazette des hôpitaux 1868, 1869. Société biologique 1872. Er

(4) Bourneville. — Revue photographique des hôpitaux 1871

(5) Charcot et Goffroy. — Note sur une lésion de la substance

grise de la moëlle dans un cas d’artropathie liée à l’ataxie Archives

de physiologie 1870 p. 306.

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Cependantil s'en fallut que les adeptes fussent partout aussi nombreux. En Allemagne sous le haut patronnage de (1) Volkmann, on persista à méconnaîitre l'existence des fractures propres au tabes de même que l'on ne voulut pas voir dans l’arthropathie autre chose qu'une complication d'ordre purement mécanique. Pourtant il fallut bien se rendre à l'évidence. De nombreux observateurs apportèrent de tous points une série de faits démonstratifs, analogues aux fameux cas de Charcot. L'année suivante (2) M. Forestier communiqua la deuxième observation de fractures au cours du tabes. Bientôt les mêmes cas se multiplièrent de toutes parts. (3) Chouppe (4) Voisin (5) Heidenrich et Richet vinrent confirmer les nouvelles doctrines, aussi celles-ci firent aisément leur chemins. Non seulement, on publia des observations nouvelles mais on dépouilla avec un soin minutieux des faits antérieurs.

C’est ainsi que l’on reconnut facilement des fractures spontanées chez certains paralytiques qui n'étaient en réalité que des tabétiques. Telles les observations XXXITI et XXXIII de l'ouvrage de (6) Gurtl, cité par Charcot. Telles encore les trois sbservalions communiquées par (7) Larrey

(1) Volkmann — Cantstatts. Pahresbericht 1868.

(2) Forestier — Etude sur quelques points de l’ataxie locomotrice progressive. Arthropathies, fractures et lucations consécutives. Thèse Pari? 1874. N° 40.

(3) Chouppe — Fracture et lexation de 2? phalanges chez deux ataxiques In bulletin de société anatomique 1873 p. 768$.

(4) Voisin — Ataxie, atrophie musculaire, contracture permanente avec flexion des membres, fractures spontanées multiples, CARO ON de ces fractures. Bulletin société anatomique 1874 p.

(5) Heidenrich et Richet — Fractures spontanées chez un ataxique. In bulletin société anatomique 1874 p. 259.

(6) Gurtl — ouvrage cité.

(7) Larrey — Bulletin de société de chirurgie de Paris 1857-58 tome VIII p. 207.

à la société de chirurgie en 1857 comme exemples de fractures spontanées chez des paralytiques et rapportées par Talamon.

Vinrent ensuite les communications de (') Hayem, (2) Bourceret, et quatre faits de (3) Raymond suivis de l’importante observation de (4) Oulmont. Entre temps la question servit de sujet à plusieurs leçons cliniques, (5) M. Damaschino (6) Richet (7) Trélat envisagèrent différentes particularités relatives à l’évolution à la multiplicité de ces fractures, à la formation du cal etc.

Enfin on trouvera d’intéressantes remarques dans les différentes thèses parues sur les fractures tabétiques à savoir : les thèses de (10) Feuvrier, de (11)Lecomte de (12) Patey, de (13) Stroici, (14) d'Ancelin, de (15) Leroy qui

(1; Hayem — In bulletin de société anatomique 1875 p. 547.

(2) Bourceret — Arthropatie suppurée de la hanche, progrès médical 1875 N° 41.

(3) Raymond — Deux observations de fractures multiples chez les ataxiques, deux autres observalions sont rapportées dans la thèse de Bhum 1875 bulletin société anatomique 1875.

(4) Oulmont — Sur les fractures spontanées dans l’attaxie. Progrès médical 1877.

(5) Damaschino — Rapport sur les fractures spontanées dans l’ataxie. In hulletin société anatomique 1874 p. 255.

(6) Richet — France médicale 1874 p. 814.

(7) Trélat — Fractures chez les ataxiques. Journal connaissance médicales 20 avril 1832.

(10) Feuvrier — Considération sur les fractures spontannées dans l’ataxie, thêse Paris 1877. N: 197.

(11) Lecomte — Essai sur les complications osseuses et articulaires de l’ataxie locomotrice. Thèse Paris 1878. N: 48.

(12) Patey — Etude d'ensemble sur lès fractures spontanées considérées spécialement au point de vue de leurs causes, de leur pronostie, leur traitement. Thèse Paris 1878 N' 317.

(13) Stroiei — Fractures spontanées chez les ataxiques. Thèse Paris 1882 N: 185.

(14) Ancelin — Sur les fractures chez les ataxiques, thèse Paris 1881, N° 371.

(15) Leroy — Des fractures sur les ataxiques, thèse Paris 1883-

Le

tous apportèrent leur continguent de cas nouveaux.

Deux mémoires doivent être particulièrement consultés si l'on veut avoir une vue d'ensemble sur l'accident du tabes dont il s'agit ; ce sont une excellente revue critique de (1) Talamon qui analyse très soigneusement les faits en même temps qu'il pénètre très avant dans leur interprétation, et la thèse d’agrégation de (2) Simon, où on retrouvera rassemblées les principales opinions courantes sur les fractures spontanées en général et sur celles du tabes en particulier.

A peine la description clinique fut elle achevée, à la

suite de tant de faits accumulés et en si peu de temps, que:

les auteurs tentèrent de pénétrer par de patientes recherches anatomo pathologiques dans l'essence même des choses. MM. Charcot Joffroy, puis M. Liouville indiquèrent les premiers les lésions qu'on trouve constamment en pareil cas. puis ils furent suivis dans cette voie par M. Blanchard en même temps qu’un important travail de M. Régnard donnait la composilion chimique des os ainsi prédisposés à la rupture.

Tel fut l'état de la question après cette phase toute première de recherches cliniques ou anatomiques. C'est l'expression des principales opinions admises jusqu'àlors qu'on trouvera exposées dans le remarquable article de M. Raymond, dans le dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.

(1) Talamon — Lésions osseuses articulaires liées aux maladies du système nerveux. In Revue mensuelle de médecine et de chirurgie 1878.

me Simon — Des fractures spontanées, Thèse d'agrégution Paris

Fa ARR

Les choses en restèrent là pendant quelque temps et l’on peut fixer à 1883 environ la fin de la première période toute d'observation clinique. Depuis, la question semble avoir perdu de son intérêt, tant les faits paraissent clairs et nettement établis. C’est seulemeut à de rares intervalles que l’on publie maintenant des observations nouvelles, et lorsqu'on parcourt les comptes-rendus des sociétés savantes, on voit qu’il n'y est plus quère question de fractures chez les ataxiques.

Toutefois, dans l’espace qui s'étend depnis 1883 jusqu'aujoud'hui, deux particularités nouvelles et pleines dintérèt doivent trouver place dans cet historique. D'une part, on connait maintenant des localisations nouvelles du mal osseux. Ainsi Charcot, et Féré (1), plus récemment Boyer (2), Gaucher et Duflocq (3) etc., ont décrit des lésions ostéo-articulaires bien spéciales au niveau du pied Pitres et Vaillard (4), Krænig (5) des altérations analogues dans la colone rachidienne.

D'autre part, et à titre de trouble trophique, la fracture ataxique a bénéficié d’une théorie pathogénique nouvelle.

(1) Charcot et Féré. Affections osseuses et articulaires du pied chez les tabétiques. Progrès médical 1883. N° 31 : Description de quelques pieces relatives au lésions osseuses et articulaires des ataxique, et Archives de Neurolsgie 1882.

(2) Boyer. Atavie locomotrice. Pied tabétique. Luxation coxo

fémorale. Arthropathies et lésions osseuses précoces, artrophiques et hypertrophiques. Revue de Médecine p. 105. 1884. (3) Gaucher et Duflocq. Revue de médecine 1884, p. 419. Arthropathie, tibio, périnéo taisienne gauche tabetique. ee (4) Pitres et Vaillard. Contribution à l’étude des névrites périphériques chez les ataxiques. Revue de Médecine 1886.

(5) Krœænig. Spondilolicthèse bei anem Tabikes. ù

In Zeitschrifft für Kèlnische médicin. T. VII. Fasciacle supplèmentaire p. 165 — 1884 et Kring. Zeitschrift für Klènische médicin “1888.

DÛISES

Sous l'influence de recherches récentes, de nouvelles interprétations ont vu le jour qui prétendent rendre compte de tous les troubles de même nature.

En effet dans la science du tabes, troubles sensitifs, atrophie musculaire, mal perforant, arthropathie forment une même classe de phénomènes dans laquelle la fracture trouve tout naturellement sa place. Celle-ci au demeurant n’est également autre chose qu’un trouble trophique. Bien que, dans le tableau clinique, tous ces symptômes contingents ou inconstants du tabes s’effacent au deuxième plan dans la scène de l’ataxie, ils n’en forment pas moins un groupe naturel et bien réuni par un même lien pathogénique. Ce lien pathogénique, certains auteurs à la suite de recherches anatomiques, le trouvent dans la névrite péri-

phérique. Nous voulons parler ici de Travaux de Deje-

rine (1), Oppenheim (2), Pierret (3), Pitres et Vaillard (4).

Avant de terminer cette longue exposition historique signalons le récent traité des fractures spontanées et arthropathies du tabes de Kriedel (5) et aussi les leçons de la maladie de la moëlle de Marie (6). Ces deux ouvrages nous indiquent l’état de la question l'un en Allemagne et l’autre en France.

(1) Déjerine. Névrite périphérique des ataxiques. Revue de médecine 1889.

(2) Oppenheim. Neue Beitràge zur Paihologie der Tabes dorsalis. Arch. für Psych. und Nervenk 1888 p. 131.

(3) Pierret. Nouvelles recherches sur les névrites périphériques PS chez les tabétiques. Académie des sciences, compte-rendu p. 158.

(4) Pitres et Vaillard. Contributions à l'étude des névrites périphériques chez les ataxiques. Revue de médecine 1886.

(5) Die arthropathien und Spontanfractaren bei tabes. Volkmannb sammlurg Klènisches Vortrage 1888.

(6) Marie. Lecons sur les maladies de la moëlle Paris 1890.

En résumé, si d’un coup d'œil, nous envisageons dans son ensemble l'évolution du mouvement médical depuis vingt ans, nous pouvons établir, un peu artificiellement sans doute, trois périodes dans l’histoire des fractures chez les tabétiques.

1° La première est un phase toute d'observation clinique. Cette phase à “lle seul embrasse un eycle d'une dizaine d'année. On décrit les faits, on observe, on compare. Le nom de Charcotillustre cette période essentiellement clinique, puis MM. Forestier, Chouppe, Voisin, Heidenreich, Richet, Hayem, Bourceret, Raymond, Aulmont, Damaschino, Trélat, Feuvrier, Lecomte, Patey, Stroici, Ancelin, Leroy, Talamont, Simon, Régnard achèvent l'édification du tableau clinique.

2° La deuxième ost plus spécialement anatomo-pathologique. Elle commence presque en même temps que la précédente mais se termine plus près de nous: Charcot, Joffroy, Liouville, Blanchard, Regnard prennent place dans ces sortes de recherches.

3 La troisième enfin surtout pathogénique, réunit par un lien indissoluble les tractures tabétiques aux autres troubles trophiques de la même série. Par là même tous ces troubles reconnaissent la même cause. En même temps, chemin faisant. on signale deux nouvelles localisations du mal; les noms de Dejerine, Pierret, Hoppenheim, Pitres, Vaillard, Kriedel et Marie sont ceux qu'il nous faut rappeler.

C’est sous cette formule que nous pensons traduire exactement le courant des idées médicales dans la question qui nous occupe.

Délimination du sujet. Définition

Au seuil même de ce travail, il est de notre devoir: d'en fixer les limites, puis de résumer, sous forme d’une définition que nous donnerons aussi.précise que possible, les caractères principaux de l'affection dont nous nous proposons ee tracer ici les grandes lignes.

Limiter cette étude est pour nous, nous devons l’avouer, besogne difficile. Toute démarcation ne peut-être qu'artificielle et par suite nous nous éloignerons de la réalité des faits s’il faut nous restreindre dans d'’infranchissables barrières. |

En effet, une telle solidarité réunit les fractures du tabes aux arthropathies qu'il est pour l'étude peu facile de les séparer. D'autre part les arthropathies se compliquent souvent de luxations spontanées. Ainsi fractures, arthropathies et luxations spontanées dans l’ataxie ne constituent, en fait, que trois membres d'une même famille pathologique, tous trois issus d’une même cause, se présentant sous un même aspect clinique, offrant des caractères anatomo-pathologiques communs. A cette manière de voir, nous apporterons des arguments favorables, soit d'ordre étiologique, ou de nature clinique voire même anatomique.

D'ordre étiologique : N’est-il pas curieux de voir, com-= bien pendant le cours de leur affection, les malheureux tabétiques sont souvent atteints à la fois ou à plusieurs reprises des trois accidents de la série. Qu'on veuille bien

parcourir les quelques observations relatées plus loin eton lira fréquemment : Fracture et arthropathie chez un même malade puis luxation consécutive.

— D'ordre clinique : Multiplicité des foyers, empâtement très marqué, indolence, minimum de réaction inflammatoire sont des caractères qu’on décrit aussi bien dans l’arthrite que dans la fracture spontanée.

D'ordre pathogénique : Qu'on ouvre une articulation ou qu'on examine un foyer de fracture, n'est-ce pas le même aspect d'os usé (comme à la meule), évidé par un processus de destruction etd'ostéité raréfiante ? Voilà donc qui est admis : Il y a une évidente parenté entre tous ces accidents. Un même lien les unit l’un à l’autre. La seule dissemblance consiste dans une localisation différente. Au surplus écoutons ce qu'à ce sujet nous dit M. Charcot (1): « L'étude du processus des arthro:athies tabétiques ne « saurait être détachée de celle dc; fractures de même « nature qui se produisent fréquem:nent dans l'affection « spinale dont il s’agit. Quand la modification anatomique « porte sur la diaphyse c'est une fracture plus ou moins « spontanée qui se produira. Quand l’altération affecte les « épiphyses elle aura encore pour conséquence une frac- « ture. »

De ce qui précède, il ressort que l’on nesaurait décrire les fractures sans parler d’arthropathies et que l’une des questions empiètera de toute nécessité sur l’autre. Pourtant, il nous semble qu'une limite conventionnelle peut-

(1) Charcot. Arthropathies coxo-fémorales au début du tabes . Lecon recueillie par Dutil, et nouvelle iconographie de la Salp trière, 1892, p. 121.

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être établie, mais dans certains cas seulement. L'os atteint est-il un os long? Si la solution de continuité siège à la diaphyse, c'est d'une fracture à proprement parler qu'il s'agit. La solution de continuité est-elle au contraire à l'épiphyse c'est parmi les arthropathies que nous la rangerons.

Pour les os plats et courts, la démarcation devient impossible à tracer, car en pareil cas la fracture et l’arthropathie s’accompagnent le plus souvent, s'associent en proportion différente dans le même complexus morbide. S'il est possible, pièce en mains, de faire le départ entre ce qui appartient à chaque ordre de lésion : arthrite, fracture, ou luxation ; cliniquement la réunion de ces troubles forme un tout unique auquel s'ajoute souvent un simple processus d'hyperostose ou d’atrophie osseuse dans toute la région attenante du squelette. Ce groupe clinique on ne saurait le dissocier sans nuire à l'exactitude de la description. Deux exemples se présentent naturellement à l'esprit: Le pied tabétique est un tout formé à la fois par l’association d’un certain nombre de lésions élémentaires. Hyperostose, fracture, arthrite, subluxation, De même aussi les déviations rachidiennes résultent d’altérations primitives différentes où la fracture intervient comme facteur important; à ce titre ces variétés ont l’incontestable droit de figurer ici. On peut ranger ces faits parmi les fractures bien plutôt que parmi les arthropathiee. Nous les classerons dans une catégorie à part et désormais nous décrirons en bloc ce complexus morbide sous le nom de forme ostéo-articulaire.

Ces réserves faites, nous entendons sous le nom de frac-

tures chez les ataxiques les solutions de continuité totales ou parcellaires que caractérisent :

Leur apparition en apparence spontanée ou à l'occasion d'un traumatisme insignifiant survenant au début ou au cours du tabes.

L'absence fréquente de signes positifs des fractures ordinaires : Indolence, minimum de réaction générale, absence de craquements, etc.

La triple forme clinique sous laquelle elles peuvent se présenter.

Forme de fracture unique: forme osseuse localisée.

Forme de fractures multiples : forme osseuse génèralisée.

Forme de fracture communément associée à des artrophathies : ou forme ostéo-articulaire.

Tout cela survenant à la faveur d'un même trouble: de nutrition osseuse et d’un même j:"ocessus torpide d’ostéite. C'est là la définition que nous proposons et telle qu’elle résultera de notre étude.

Ce travail comprendra quatre parties :

4° Considérations étiologiques ;

20 Considérations cliniques, symptômes et formes ;

3 Considérations diagnostiques ;

4° Considérations de nature et de pathégonie ;

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$ [. — CONSIDÉRATIONS ÉTIOLOGIQUES

Les fractures sont-elles fréquentesau cours du tabes? Quelle est la place qu'il convient de leur donner dans la hiérarchie symptomatique de l’ataxie locomotrice ? Quels sont enfin et par ordre numérique, leurs différents sièges d'élection ? A ces questions nous allons essayer de répondre en faisant un inventaire rigoureux des observations recueillies et cousultées par nous.

À vrai dire, il nous importe peu de savoir dans quelle proportion les fractures tabétiqnes se rencontrent parmi toutes les fractures dites spontanées en général. Certes, il est incontestable que parmi les solutions de continuitésurvenant sans cause, celles du tabes constituent le type le plus net et peut-être le mieux caractérisé.

Mais est-il vraiment utile de rapprocher dans un même chapitre des lésions osseuses aussi rapprochées que celles du rachitisme, de l’ostéomalacie, de l’ostéomyélite, etc. ? Alors qu'on incriminait les diathèses, comme cause nécessaire et suffisante de ruptures spontanées des os, ces considérations offraient sans doute. un grand intérêt. Maintenant, avec une connaissance plus exacte des faits, ces questions doivent désormais rester dans l'ombre et là n'est point la véritable question ; aussi nous quitterons rapidement ce sujet. |

C'est à un autre point de vue que nous croyons devoir nous placer. Nous distinguerons les cas en plusieurs catégories et nous rechorcherons : 1° Si la fracture est un symptôme rare ou commun dans le tabledu clinique de

PS

l'ataxie ; 2° Si, comparée aux autres signes du tabes, la la fracture est un élément contingent, accessoire, de peu d'importance, qui mérite de figurer bien loin et en dernière ligne derière les symptômes cardinaux. Ceci revient à rechercher d’une part la fréquence absolue, d'autre part la fréquence relative.

Il est indispensable, à notre avis. de faire cette distinction et c'est pour ne pas en avoir tenu compte que la confusion règne encore parmi les auteurs à ce sujet. Il est impossible de trouver la solution définitive de ces problèmes, si au préalable on ne prend le soin de rapprocher les faits de même nature. Alors et alors seulement on aura des chances de s'entendre. D'une façon absolue : les frac« tures des ataxiques ne sont pas très fréquentes. Sans grande peine on peut actuellement arriver à compter les observations publiées jusqu'ici dans les recueils et mé« moires divers.

Parmi les auteurs, les résultats varient dans une certaine mesure si l’on consulte la totalité des cas relatés. Pour rendre compte de cet apparent désaccord, il y a, selon nous, des causes d’erreur qu'il estutile de signaler ici -et que nous rangerons sous quatre groupes. Tout d’abord et au premier chef, le tabes est une maladie de date récente. C’est seulement en 1858, que Duchenne de Boulogne en traça une magistrale description et c’est plus tard encore que l'on apprit à connaître les différents modes d'entrée en scène de la sclérose médullaire postérieure.

Ainsi, pour ne citer qu’un exemple, n'est-ce pas en 1869, c'est-à-dire onze ans après la description de Du-

chenne qu'Argyll Robertson donnait un des meilleurs

signes pour dépister le mal au début, alors qu'on avait grand peine à se reconnaitre dans le polymorphisme initial du tabes. Pendant ce laps de temps que de petits acci= dents ont pn passer inapercus et ont pu être méconnus quant à leur nature. N'en fut-il pas de même pour les fractures ?

D'autre part, bien des cas de fractures sont publiés sous la rubrique arthropathies et inversement, tantl'identité de nature entre ces deux localisations différentes invitait à la confusion.

Une autre considération doit trouver sa place ici. C'est que, pour beaucoup, la fracture au cours du tabes est mainteuant un phénomène banal qui ne vaut plus la peine d’être signalé quand il se présente. Pourquoi ce dédain ?

Enfin, et en dernier lieu, il nous semble hors de contestations que certaines lésions ostéo-articulaires publiées comme tabétiques n’appartiennent pas en réalité au tabes, mais bien à des maladies proches parentes de l’ataxie, à la syringomyélie, à la paralysie générale. Aussi bien le moment du démembrement peut arriver d'ici peu, les les fractures eites tabétiques, qui semblaient avoir acquis une si légitime autonomie, seront peut-être, au moins pour quelques-unes d'entre elles classées dans un autre complexus morbide. Ajoutons que beaucoup de fractions tabétiques sont indolentes et passent complétement. inaperçues aussi bien du clinicien que du malade.

Si maintenant l'on veutdes chiffres, disons qu’en 1886, M. Simon n'arrivait, après avoir pris soin d'élaguer tous les cas où la signature du tabes n'était pas absolument évidente, qu'au nombre de vingt-six observations authen-

A je

‘iques. D'autre part, d'après nos recherches, nous n’avons,

depuis cette époque, relevé qu'un très petit nombre de cas, Sans compter les faits de pieds tabétiques, que presque tous les anteurs rangent dans une classe à part, nous n'avons que six observations nouvelles, parmi lesquelles cinq siègent à la colonne vertébrale.

Notre statistique s’accorde avec celle de Simon, c’est done comme suffisamment exacte quenous la donnons ici. Et pour terminer, nous citerons une statistique récente, sensiblement analogue à la nôtre, celle de Max Platow. Cet auteur, dans la littérature médicale, n’a réuni que trente-deux observations.

Considérons maintenant le grand nombre d’ataxiques que nous voyons chaque jour dans les services et nous arrivons à cette conclusion :

Les fractures sont un accident peu fréquent dans le tabes. Il faut maintenant, avons-nous dit plus haut, étudier la fréquence relative et rechercher qu'elle est la place qu'oceupe dans la scène tabétique, la fracture dont nous nous occupons. Envisagées par rapport aux autres phénomènes du tabes et au point de vue de la fréquence, les arthropathies sont évidemment des signes de deuxième ordre et au même titre que les atrophies musculaires, le mal perforant, les troubles de la sensibilité, la chute spontanée des dents, les artropathies, ect, elles rentrent parmi ce qu’on peut appeler les signes accessoires, essen-

tiellement inconstants et nullement obligés du tabes.

La place d'honneur reste à un autre groupe de symp-

tômes ; les signes constants que leur fréquence permet de -placer au premier rang ; les douleurs fulgurantes, l'abo-