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au bras elle avait eu un gonflement diffus mais sans rougeur de tout le membre, gonflement semblable à celui qu'on rencontre dans l'arthropathie. La recrudescence des douleurs fulgurantes s'observe d'ailleurs plus souvent encore, Comme signes précurseurs dans l'artropathie que dans la fracture. Peut-être ces douleurs jouent-elles dans certains cas, un rôle occasionnel.

Nous citerons encore comme exemple de ce paroxisme initial le cas de Dutil (2) ou la malade fut prise d'une douleur vive lancinante siègeant sur le bord externe de l'avant bras et s'accompagnant d'engourdissement dans la main. Ce fait est ici d'autant plus singulier que jusqu'alors la malade n'avait jamais eu de douloureux phénomènes.

Ainsi done, il faut distinguer parmi les douleurs exordiales. Les unes sont de nature fulgurante, les autres semblent plus spécialement osseuses et dans ce cas s'accompagnent de rougeur et de gonflement. Il y a alors une véritable ostéopériostite. “

Ailleurs dans des formes plus indolentes, un œdême non inflammatoire vient d'abord masquer tout, puis peu à peu et en quelques jours seulement, les signes objectifs de la fracture se produisent. C’est qu'alors au lieu de se produire brusquement comme il appartient à toute fracture

ordinaire, la solution de continuité s’est effectuée lente-

ment, insidieusement à la faveur d’une usure progressive de l'os. Enfin les observations nous apprennent aussi, que dans quelques cas, l'arthralgie a précède de peu l’ostéopathie et qu'elle a été pourelie un signe prodromique. Ainsi

(2) Dutil — Observation citée.

done, si nous ne craignions de multiplier à l'excès les différentes scènes cliniques du début que nous décrivons ici, nous serions tentés pour nous résumer de les dissocier elles-mêmes en plusieurs variétés secondaires à savoir :

Prodromes consistant en douleurs fulgurantes, et parfois même en crises viscérales.

Prodromes consistant en douleurs d'ostéomyélite aigue où subaigue avec phénomènes locaux inflammatoires. au niveau de la future solution de continuité.

Prodromes marqués par une apparition progressive des signes objectifs de fracture. à

Prodrome marqué par une arthropathie.

4° Début précoce ou début tardif. — Au point de vue chronologique, il faut croyons nous distinguer un début précoce et un début tardif, car l'aspect clinique est bien différent dans l'un et l'autre cas, à ce point que dans l’un le diagnostie peut être très difficile à porter; dans l’autre au contraire il est manifeste et éclate aux veux, la fracture ne surprend plus, c'est un phénomène prévu.

La fracture peut elle être précoce dans le tabes ? Peut elle s observer à la période préataxique ? Question importante au premier chef, car de la solution du problème résultera la possibilité ou non de dépister le tabes naissant, étant donné un cas de fracture spontanée.

On sait, depuis les remarquables descriptions de M. Fournier, l'intérêt de premier ordre qui s'attache à la connaissance des expressions initiales du tabes.

Parmi celles ei, la fracture fait-elle figure ?

Les auteurs s'accordent à reconnaitre que la fracture est rarement le prélude de l'ataxie, cependant les cas ne

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sont point exceptionnels qui ont permis de prévoir le mal tabétique. Nous avons à dessein reproduit plus loin l'observalion de M. Dutil où aucun signe apparent n'avait encore évoqué l’idée de la maladie de Duchenne lorsque l'accident se déclara subitement et sans cause. « La malade « n'avait Jamais éprouvé auparavant aucun trouble de la « Sensibilité, tels que fourmillements, douleurs fulguran- « tes, plaques d'hypéresthésie, sensation d'ouate sous les « pieds, pas de diplopie, pas de troubles urinaires, pas de « douleurs gastriques et cependant à un examen plus « attentif on trouva 1° une inégalité pupillaire, très pro- « noncée. |

« 2° Le signe d'Argtll Robertson.

« 3° Abolition du réflexe rotulien.

« 4° De l'hésitation dans la marche, les yeux fermés.

Une observation de la nature de celle ei ne laisse point subsister le doute. La fracture doit trouver place parmi les signes qui inaugurent la scène tabétique. Au surplus consultons les auteurs :

« Les arthropathies dit Fournier, (1) les fractures « spontanées, le mal perforant, les dystrophies unguéales, « la chute des ongles, la chute des dents, les sueurs loca- « les, les atrophies musculaires, sont les troubles qui se «-rencontrent quelquefois au cours de la période préataxi- « que. »

M. Marie s'exprime ainsi « quelquefois aussi dit-il les « fractures surviennent dans la période préataxique ; nou- « velle preuve qu'il ne faut pas rechercher, dans l'incoor-

(1) Fournier p.262. Leçons sur la période préataxique du ta bes 1885.

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« dination des mouvements, la seule cause de ces acci- « dents. »

Il existe encore d’autres exemples du même genre ou comme dans le cas de Trélat, l'ataxie n'avait point eacore été diagnostiquée, lorsque la production d’une fracture spontanée la fil soupçonner. Et en effet, l'incoordination motrice la suivit de près.

M. Simon dit en outre avoir relevé deux autres observations analogues.

Tel n'est point cependant la date la plus commune d'apparition. La fracture le plus souvent se montre dans la phase d'incoordination. Plus souvent encore c'estavant l’incoordination mais alors que le tabes est entièrement confirmé par des crises fréquentes. Voici diverses opinions.

Pour (1) Lecomte elles surviennent antérieurement à l'apparition des phénomènes d’incoordination, mais après les douleurs fulgurantes. Ancelin (2) au contraire dit qu'elles ne paraissent pas appartenir à la période du début, les malades les moins avancés en étaient déjà à la période d’incoordination. Stroïîci (3) dans trois sur dix des ças a observé la fracture avant l’incoordination dans les sept autres cas les fractures se sont produites en pleine période d'incoordination, Quoiqu'il en soit, il semble bien que la date la plus fréquente d'apparition est dans la période d'ineoordination. Exceptionnellement elles surviennent dans la période paralytique.

(1) Lecomte thèse citée 1877, (2) Ancelin thèse cilée 1881, (3) Stroïci. — Thèse citée.

Nous avons, dans ce qui précède, tenté d'édifier les phases toutes première de l’ostéopathie tabétique. Etablissons maintenant et d’après l'exacte lecture des faits, l'aspect clinique à la période d'état, tel qu'il semble le plus communément se présenter. [ei encore, nous décrivons, pour la commodité de la description, trois variétés, basées sur la gravité du mal et sur sa plus ou moins grande tendance à la généralisation.

Dans le premier cas, le plus fréquent, le malade n’est porteur que d'une seule fracture, c’est la forme la plus bénigne car elle indique une localisation du processus atrophiant, Dans le deuxième, le.squelette entier est menacè dans sa résistance et sur toutes les parties, aussi à chaque instant la rupture peut éclater et cela anx régions les plus variables comme aux plus éloignées. Cette forme, nous la décrivons sous le nom de forme osseuse généralisée.

Dans un troisième degré enfin,aucune symptomatisation n'est plus possible, l'altération diffuse, envahit de vastes surfaces et c’est tout le squelette du pied par exemple, c’est tout un segment du rachis qui se trouvent frappés. Il peut. y avoir, mais accessoirement fracture, si le mal prend par certaines places de pins profondes racines. Le plussouvent la frature manquera, car c'est moins en profondeur, mais bien plutôt en surface que lostéopathie tabétique vient alors se répandre en coulées et en nappes, couvrant de ses expansions un large champ osseux.

. Forme osseuse localisée, fracture unique. — Particularité digne de remarque. C’est par des signes négatifs que nous arrivons à présenter une description de cette forme ; l'on aurait grand lieu de s'étonner de cette néga-