DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

A. Diagnostic.

Nous venons de voir, au cours du dernier chapitre, Combien peu de symptômes pouvaient être utiles au diagnostic. Cette difficulté de reconnaître Les kystes du pancréas éclate à la lecture des observations. Presque toutes montrent que les chirurgiens qui sont intervenus avaient pour point de départ un diagnostic erroné, et ce n'est le plus souvent qu'au cours de l'opéralion que le diagnostic véritable put être fait. Tantôt pris pour des kystes hydatiques du foie, tantôt pour des kystes de l'ovaire, des hydronéphroses ou des kystes de la rate (Gangolphe), les kystes du pancréas ont quelquefois été supposés et discutés, mais le plus souvent méconnus. Enfin, dans un certain nombre de cas les chirurgiens n'ont fait aucun diagnostic, se résignant à des laparotomies exploratrices.

Le diagnostic cependant peut être fait, ettout d'abord lorsqu'on se trouve en présence d'une (umeur abdominale, ilest bon de se rappeler que le pancréas peut aussi bien que tout autre viscère être le siège de lésions. Cette idée, sur laquelle M. Villar a insisté tout derniè-

EUR TE rement, au Congrès de chirurgie, ne doit pas faire sourire. Bien des kystes du pancréas sont en effet passés inaperçus parce qu'on n'y pensall pas.

Lorsqu'on se trouve en présence d'une tumeur abdominale, on doit faire trois hypothèses : Est-ce une tumeur de la paroi? La tumeur est-elle située dans la cavité péritonéale? La douleur est-elle sous-péritonéale?

Dans le cas de kyste du pancréas, la première hypothèse sera vite éliminée. En effet, les tumeurs développées dans la paroi abdominale antérieure, mobiles dans le relâchement, deviennent fixes quand le malade contracte ses muscles droits (Augagneur, th. agr. 1886). Ce signe ne se relrouve pas au cas de kyste du pancréas.

La tumeur ne siégeant pas dans la paroi, siège-t-elle dans la cavité péritonéale ou dans l'espace sous-péritonéal? M. le professeur Tillaux (Gaz. des hôp., 1886) nous donne le moyen de le reconnaître : « Lorsqu'une tumeur se développe dans l’espace sous-péritonéal, soit au niveau des reins, soit au niveau du pancréas, soit même au niveau du mésentère, elle refoule l'intestin au-devant d'elle. Par conséquent, toutesles foisque vous rencontrerez une anse intestinale interposée entre une tumeur volumineuse et la paroi abdominale, vous devez penser qu'elle a pour point de départ l’espace souspéritonéal. Lorsque, au contraire, une tumeur se développe dans l'espace intra-péritonéal, elle vient généralement se mettre directement en contact avec les parois abdominales sans interposition d’anses intestinales, » Or, nous savons qu'en général, et c’est la percussion qui nous l’apprend, il y atoujours, au cas de kysle pancréatique, une zone de sonorité donnée en

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avant de la tumeur par le côlon transverse. Voilà done un signe qui nous apprendra que la tumeur siège non dans le pancréas, mais qu'au moins elle est située dans l'espace sous-périlonéal, car le pancréas n'occupe pas seul la cavité péritonéale, le mésentère et le rein ayant le même siège anatomique.

Le diagnostic avec les kystes du mésentère sera difficile, Dans les deux cas, en effet, nous relevons à peu près les mêmes symptômes, douleurs péri-ombilicales, troubles digestifs, amaigrissement. Mais. cependant, on peut trouver quelques caractères différentiels. Les lumeurs mésentériques sont médianes; or, nous savons que généralement les kystes du pancréas se portent plutôt vers la gauche. Etant pédiculés, les kystes du mésentère sont généralement très mobiles, mais ceci n'est qu'une différence apparente, car, plus souvent qu'on ne le pensait, les kystes pancréatiques présentent une cerlaine mobilité. Cependant, les premiers sont généralement plus facilemeut déplaçables.

Les tumeurs liquides du rein sont plus difficiles à différencier.

Certainement les kystes rénaux siègent dans l'hypo condre, mais ce signe n'a pas de valeur absolue, les kysies du pancréas envahissent le plus généralement cette région à gauche. La présence de la bande de sonorité donnée par le côlon est un signe de valeur nulle, puisque nous le retrouvons dans l'affection qui nous occupe. Après la distension artificielle du rectum, a-t-on dit, le rein, quand ilest atteint d'une tumeur, disparait dans la profondeur. Ceci ne peut être vrai qu’au cas de petite tumeur rénale. Sans doute, l’alter-

RATE nance d'anurie et de débâcles urinaires accompagnant une diminution de la tumeur sera un bon signe d’hydronéphrose, mais pas plus que l'analyse des urines ces symptômes n'ont de valeur absolue.

Les kystes du pancréas ont élé encore confondus avec des kystes ovariens, des hydatides du foie et des kystes spléniques.

En ce qui concerne la première maladie, le toucher vaginal, sur lequel insiste beaucoup Bas, lèvera Le plus souvent les doutes à cet égard. De plus, la marche de la tumeur est différente, les kystes de l'ovaire se développant de bas en haut, à l'encontre des kystes du pancréas (Küster).

Enfin nous aurons, au cas de tumeur de l'ovaire, des symptômes du côté de l'utérus, tels que son élévation, sa déviation, symplômes que nous ne retrouverons jamais au cas de tumeur pancréatique.

Les kystes hydatiques du foie pointent généralement dans l’hypocondre droit, ce qui est l'exception pour les kystes du pancréas. Leur matité est continue, sans bande de sonorité. De plus, (très rarement, au cas de kyste pancréalique, on aura de l'ictère, el Jamais nous ne trouverons de frémissement hydatique‘, mi d'éruplion ortiée, signe auquel le professeur Dieulafoy accorde une grande confiance pour le diagnostic des hydatides hépatiques.

Les kystes du pancréas ont pu en imposer pour des kystes de la rate. Ici le diagnosüe est très difficile, ou

{ Les kystes hydatiques du Pancréas sont une rareté, Deux ou

‘trois cas à peine ont été observés,

ER pour mieux dire, impossible. Rien ne peut permettre de différencier les deux affections : même situation anatomique, mêmes rapports ou à peu près, d’où impossibihité du diagnostic (Gangolphe, Durand, discussion Soc. chir. Lyon, 1900).

Enfin, l’ascite peut être discutée. Mais 1ic1 la forme de l'abdomen (ventre de batracien) et celle de la maüté feront éviter l'erreur.

Cet exposé montre combien l'erreur est facile. Le diagnostic a pu être fait (Wôlfler, Lardy, Bull, Tremaine, Kareswsky). Plus récemment, M. Bérard est arrivé à diagnostiquer un kyste pancréatique en s'appuyant sur les faits suivants :

1° La déformation de l'abdomen avec saillie péri et sus-ombilicale, aplatissement de l'hypogastre et des flancs :

2° Les troubles fonctionnels, vomissements alimentaires et crises douloureuses témoignant d’une tumeur en relation avec le pylore (conttguïté) ;

3° L’amaigrissement extrême;

4° Le manque d'ictère ;

5° L'insufflation de l'estomac.

Enfin M. Villar, au dernier Congrès de chirurgie, a démontré qu'on pouvait arriver au diagnostic en considérant la forme de la matité et ses variations lors de l’insufflation de l’estomac.

Nous avons insisté au chapitre dernier sur ces deux signes, et nous avons de plus montré la valeur de l’'amaigrissement extrême, nous n'y reviendrons pas. Une seule objection peut être faite au sujet de linsufflation de l'estomac, et, ainsi que l’a fait remarquer

NT. ne M. Durand (loc. cit.,), on ne sait actuellement pas si au cas de tumeur liquide de la rate, l'insufflation de l'estomac, vu la situation anatomiqne de cet organe, ne donnerait pas les mêmes signes que pour les kystes du pancréas. Néanmoins ce procédé estutile, el sa valeur consacrée par les faits.

Il est une manœuvre sur laquelle 1l est bon d'appeler l'attention, non pour en préconiser emploi, mais tout au contraire pour en montrer les dangers.

Lorsqu'on se trouve en présence d'une tumeur abdominale fluctuante, 1l vient lout naturellement à l'esprit, armé des procédés anlisepliques actuels, d'employer la ponclion exploratrice, car celle-ci peut donner des renseignements utiles, le liquide kystique possédant dans cerlains cas des propriétés le différenciant nettement des autres liquides kystiques.

Le liquide ovarien, en effet, est louche, fortement coloré, albumineux; celui de lhydronéphrose et des kystes rénaux contient les éléments de l'urine; l’ascite donne à la ponction un liquide citrin, fibrineux, coagulable à l’air; le liquide des kystes du mésentère est laiteux et gras, et enfin le hiquide hydatique contient de l'acide succinique, des crochets, et jamais de chlorure de sodium. Par contre, le liquide des kystes pancréaliques est généralement hématique, noirâtre ou verdâtre, ne contient pas d'albumine et ne se coagule pas. De plus, celui-ei peut avoir dans certains cas les propriétés digestives du suc pancréatique, chacune de ces propriélés étant un caractère différentiel.

Mais si la ponction peut donner des renseignements précieux, qui d'ailleurs sont loin d’être constants, bien

ide des auteurs n'ayant oblenu qu'un liquide elair sans caractéristique, elle peut donner lieu à une série d'accidents très graves, car elle expose à la perforation de l'intestin, de l'estomac (Israel), des gros vaisseaux et de l’épiploon, enfin à des péritonites pouvant devenir mortelles où du moins difficiles à combaltre. La ponction est donc à rejeter, car 1ei elle n est pas bénigne, mais, au contraire, très hasardeuse. Il vaut mieux recourir à la laparotomie exploratrice. À ces différents procédés d’exploralion, on peut ajouter lemploidu plan incliné d'Hartmann {Gaz.heb. de méd. et chir., 1892). « Les tumeurs nées de la partie supérieure de labdomen et descendues vers l’excavation, retournent à leur lieu d’origine lorsqu'on élève Le bassin. » Ceci pourrait différencier un kyste pancréatique d’un kyste de l'ovaire, par exemple. Dans aucun cas nous n'avons relevé l'épreuve du salol par la méthode de Sahli (de Berne). Malgré les résultats inconstants (Manquat, Thérapeutique) que ce procédé a donnés, peut-être y aurait-1l là une manœuvre capable de fournir quelques renseignements. En résumé, le diagnostic différenciel pourra être fait. L'insufflation de l'estomac, l'étude de Ia malilé, seront d'un grand secours. Ajoutons à cela les quelques symptômes physiologiques qu'on rencontre Ça et là, l'amaigrissement qui est presque pathognomonique, et enfin la ponction exploratrice à ses risques et périls, el nous aurons les moyens de faire un diagnostic presque à

coup sûr, au moins dans les cas les plus faciles.

B. Pronostic

Le pronostic est sérieux si on n'intervient pas. Nous avons vu que le malade, arrivant à un épuisement extrème el à la cachexie, pouvait succomber dans le coma. Un traitement approprié donnera de fort beaux résultats el le pronostic devient alors très favorable.