CHAPITRE V

Le professeur Le Dentu écrivait en 1863, au sujet du Wraitement des tumeurs du pancréas : « L'insuffisance des moyens purement médicaux élant reconnue de tous, l’abstention doit être posée en règle absolue et les kystes du pancréas relégués au rang des affections contre lesquelles l’art doit avouer son impuissance. » En 1880, M. Péan déclare que le traitement ne peut être que médical, et M. Tillaux / Anal. op.) « qu’on ne doit pas se préoccuper du pancréas ».

Cette opinion générale des auteurs trouve son explicalion dans les procédés rudimentaires mis à la disposion des chirurgiens 1l y a quarante ans. La chirurgie viscerale n'existait pour ainsi dire pas, et on comprend la crainte des opérateurs à se lancer dans des interventions aussi périlleuses. Mais les progrès énormes faits dans cette voie ont montré qu'on pouvait intervenir sur le pancréas avec autant de chances de succès que sur tout autre organe abdominal. En 1895, M. Nimier pouvait écrire que le pancréas n'échappait plus à l’action chirurgicale, et M. Tillaux semble être revenu de sa première opinion, quoique lrès réservé

encore. «I ne faut, dit-il, intervenir que sous la pression d'accidents rendant la vie impossible où insupportable.» {Clin., 1. IT).

Actuellement les interventions sur le pancréas ne doivent plus être des pis-aller, le traitement médical n'a plus de raison d'être, les succès obtenus montrent que dans tous les cas c'est au bistouri qu'il faut avoir recours, si on veut obtenir une guérison et rendre service aux malades atteints de cette affection.

Ceci n'est pas une affirmation gratuite, et les staüstiques publiées sur le sujet montrent combien 1l serait coupable de ne pas user des armes qui nous sont offertes. Avant les premières interventions, nous ne voyons que des terminaisons fatales, que verronsnous maintenant dans les statistiques ?

Boeckel réunit 32 cas d'intervention sur des kystes et 25 guérisons, soit 78 pour 100. Encore, sur les 7 morts, faut-il retrancher 1 cas de Dixon où le malade mourut de cachexie non imputable à l'opération, un opéré de Koatz mort de péricardite, et 1 cas d’occlusion intestinale mortelle (Hagenbach). — Nimier relève 41 guérisons sur 50 cas, soit 82 pour 100. — Alban-Doran (Société méd. de Londres) compte, sur 70 cas, 6o guérisons durables et 5 cas douteux, soit un peu plus de 82 pour 100. — Enfin, plus récemment, J. Boeckel {Cong. chirurg. 1900) produit une staüstique de 144 cas avec 9 cas de mort, dont > seulement imputlables à l'intervention, soit une moyenne de 95 pour 100 de succès. À

Ces chiffres dispensent de tout raisonnement et lég1ument l'intervention. Il faut donc opérer, etil n’y à pas

de contre-indications à l'opération, pas même l'état de faiblesse extrême du sujet.

N’avons-nous pas vu, en effet, qu'un des malades de M. Gangolphe était dans un état semi-comateux quand on le porta sur la table d'opération? Cependant, ce malade partait guéri peu de temps après.

Plusieurs procédés opératoires ont élé préconisés :

1° La méthode de Récamier:

2° La ponction simple :

3° L'extirpation totale ou partielle :

4° La marsupialisation.

Nous éliminerons immédiatement les deux premiers. La méthode de Récamier employée une fois a donné uninsuccès. Lemalademourutde péritonite (Le Dentu). Quant à la ponction curatrice, elle se fera comme la ponction exploratrice et présentera les mêmes dangers. Nous en avons parlé au chapitre précédent, nous n'y reviendrons pas. Elle a été employée plusieurs fois, el quoique Israël (obs. VIIT) ait obtenu, tout récemment, un succès complet à l’aide de cette méthode, nous croyons qu'elle est à rejeter, comme infidèle et surtout dangereuse.

Deux méthodes opératoires restent donc en présence: l'extirpation et la marsupialisation.

Lorsqu'on se trouve en présence d’une tumeur telle qu'un kyste pancréatique, l'idée la plus séduisante, à coup sûr, est celle d'une exlirpation complète. Cette intervention paraît encore plus rationelle si, partisan de la théorie d'Hartmann, on regarde ces tumeurs comme malignes et, comme telles, susceptibles de généralisation et de récidive. Certainement, l'extirpation

parait être l'opération de choix, mais nous allons Voir que si dans cerlains cas elle a été possible, le plus souvent elle est délicate, à rejeter même.

Nous savons que le kyste. dans son évolution, conacte des adhérences avec les organes voisins: grand épiploon, face postérieure de l'estomac. côlon transverse, etc..…., que ces adhérences peuvent être très sohdes et souvent très vasculaires. Au cours de lopéraon, la hbération de ces adhérences pourra donner lieu à de sérieuses difficultés. Dans un mouvement brusque, on peul déchirer tel ou Lel organe, l'intestin en particulier. Leur vasculañisation si riche donnera à la secüon de grandesquantitésde sang, d'où multiphiealion des hgalures pour avoir une hémostase à peu près parfaite. Enfin, l'adhérence du pancréas avec d'autres organes peut être tellement intime, qu'il est impossible ou du moins lrès dangereux d'essayer leur mobihisation ‘Crangolphe, adhérence de l'aorte: Karewsky, adhérence intime el soudure complète à l'estomac).

Nous avons vu, au chapitre 11, combien les rapports normaux des vaisseaux dela région pancréatique étaient changés. Nous savons, de plus, qu'il est impossible d'élablir des règles précises au sujet de ces nouveaux rapports, Lellementils sont variables. On voit par la les dangers courûs quand on essaye d'opérer dans une région où loul est inconnu el où des surprises désagréables peuvent survenir. Quelques exemples feront voir combien il faut être prudent quand on veut tenter celle opération.

Anger constate que les vaisseaux spléniques sont

intimement applhqués sur la tumeur, Salzer prend Les

ET

mêmes vaisseaux pour une anastomose avee la mammaire interne, les He, et, à l'autopsie, trouve la rale hvpertrophiée, Bozemann rencontre une veine splénique, dilatée el Lortueuse, et dans Le pédicule une branche de celle veine grosse comme une humérale, ete... Enfin. M. Gangolphe, dans un cas, n'a-L1l pas arrêté l'exürpalion devant d'énormes vaisseaux dilatés, probablement les pancréalico-spléniques ?

Les vaisseaux. outre leurs dimensions, sont très friables, et quand on opère dans une région aussi profonde que la région paneréatique, il est fort possible de les seclionner involontairement et de provoquer ainsi des hémorragies abondantes el même mortelles. En tous cas, ces vaisseaux nécessiteront des hgalures multiples el très difficiles. Rokilansky fut obligé d'en faire cinquante. et M. Poncel ne pul amener son intervention jusqu'au bout qu'au prix de Ia mème obligation.

A lout moment on peut avoir du collapsus. De plus, la friabilité de la paroi kysüque peut donner lieu à des accidents imprévus tels, que la rupture et l'issue du liquide kystique dans la cavité périlonéale peut, malgré sa prétendue imnocuilé, donner heu à des périlonites graves : Küster). Le professeur Ceccherelli (KTITE Cong. de chirurg.) à de plus appelé l'attention sur louver- Lure du canal de Wirsung au cours de Fexturpalion. I y aurait peut-être là encore une cause d'accidents.

Une dermère difficulté provient de l'absence de pédicule, absence qui est la règle (une seule exception, Bozemann). Sans doute, au cours de lopération, on peut pratiquer la pédiculisation de la tumeur. Mais, outre le

danger de celte manœuvre dans une région aussi vas-

culaire, les autopsies ont démontré que c'est le plus souvent aux dépens du tissu pancréatique sain que ce pédicule est constitué. Sans doute, les blessures expérimentales ne sont pas graves, mais en est-il de même en clinique? Les avis sont partagés el, pour Otis et Klebers, ces blessures seraient bien moins inoffensives qu'on ne serait tenté de le croire.

En tout cas, une telle intervention nécessite des dégâts considérables. On traumatise violemment une région contenant un plexus sympathique très important, le plexus cœliaque, et le shock est toujours à craindre. Enfin peut-on être toujours sûr de la rigueur de son antisepsie dans une zone si profonde el si anfractueuse ?

Malgré tous ces dangers, l’extirpation a été tentée un certain nombre de fois (Bozemann., Martin Zweifel, Poncel, Israël), dans quelques cas avec succès. Malgré tout, les statistiques ne sont pas encourageantes. M. Nimier, sur six Cas, comple quatre morts. Depuis cette pubhcation, nous enregistrons deux cas heureux, ceux du Professeur Poncet et d'Israël. Sur huit cas done, nous trouvons la moitié de décès. Voilà une moyenne qui donne à réfléchir, si au surplus on ajoute les énormes difficultés de l'intervention, et on peut être de l’avis de M. Michaux (Cong. de chirurg. 1900), qui l'a essayée deux fois et «ne veut plus la tenter ».

La marsupialisation, beaucoup moins brillante, que M. Villar {loc. cit.) traite peut-être un peu trop dédaigneusement de « pis-aller », n'a, somme toute, que des succès à enregistrer, el offre des garanties autrement

sérieuses que l'exurpation. Sans doute, elle comporte

no —

/ comme loule intervention opératoire, ses surprises. Quelle est l'opération chirurgicale, même la plus bénigne, qui puisse se vanter de ne donner lieu à aucun accident ? Ici, comme partout, en chirurgie abdominale, nous retrouverons le collapsus, la septicémie, la reproduction du kyste par obstruction de la fistule (obs. XITD), la périlonite, mais combien plus rares. EL, d'autre part, est-1l une opération plus simple et moins dangereuse dans sa pratique ? Wôlfler eut une fois à observer la gangrène de la paroi kystique, mais la guérison ne fut que retardée. Le seul inconvénient ayant quelque imporlance, est la présence d’une fistule pouvant durer quelquefois assez longtemps (six mois dans un cas de Richardson). Mais actuellement on vient toujours à bout d’une fistule et rien 1c1 ne peut arrêter le chirur gien. On a accusé la marsupialisation de ne procurer qu'un drainage imparfait de la cavité. Cet accident peut se présenter à la vérité et, dans le cas où 11 se présenterail, on peut faire au-dessous de la r2e côte (Gould Fenger) une incision comme dans la néphrectomie lombaire, el passer un drain, mais ce « drainage lombaire », peu employé d’ailleurs, n'a donné que des résultats peu encourageants.

À part ces quelques accidents, la marsupialisation n'en demeure pas moins une excellente opération, ainsi que le démontrent les slalistiques suivantes.

Nimier (/tev. de chirurg., 1893).

Incision et drainage en un temps, 8 cas, 7 guérisons. * Incision et drainage en deux lemps, 9 Cas, 9 guérisons,.

Vergez (Journal médecine de Bordeaux, 1895) donne

4 morts sur 34 cas,

ne

Mavo-Robson (Cong. de chirurg.. 19001, 4 cas, 3 cuérisons.

Jules Boeckel /loc. cit. ).

Incision en un lemps 99 cas, 7 morts, dont 2 opéra- (oires.

Incision en deux temps, 16 cas, 16 guérisons.

La marsupialisation à été faile en un ou deux temps. Pendant longtemps la marsupialisation en deux temps. appliquée pour la première fois par Thiersh aux kystes du pancréas, d'après la pratique de Péan et Wolkman sur les kystes du rein et du foie, a été la seule utilisée. Presque inoffensive, elle est restée la méthode de choix à une époque où les difficultés de la chirurgie viscérale ne permellaient pas une grande hardiesse aux chirurviens.

Actuellement, des procédés chirurgicaux plus perleclionnés, un meilleur outillage et surtout là erande pralique de Pasepsie ont permis plus de sécurité aux opérateurs, el à l'opération imide, qui était Le drainage en deux temps, s'est subsliluée une intervention plus rapide el aussi fertile en succès, lincision et le drainage en un seul temps.

Les longs développements que nous venonsde donner sur Pextirpation et la marsupialisation, nous dispensent de nous élendre plus longuement sur la discussion de la valeur respective des deux modes d'intervention. Nous résumerons le débat en donnant l'appréciation des différents auteurs qui se sont occupés de la ques- (on :

Boeckel conclut que l'extirpation est une méthode

d’exceplion, ne pouvant s'apphiquer qu'à un nombre

18) restreint de cas (tumeur pédiculée où pédiculisable, absence d’adhérences). En général, on aura recours à la marsupialhisalion.

M. le Professeur Nimier, très éclectique, conseille le plan opéraloire suivant :

1° Faire la laparotomie ;

> Mettre le Kvste à nu après avoir successivement divisé les membranes qui le recouvrent:

3° Ponclion du kyste pour en vider le contenu :

4° Fermer l'orifice avec une pince à pression:

5° Explorer l'abdomen au point de vue des adhérences et des rapports de la tumeur avec les organes voisins el. ici, deux alternatives:

‘+ On lrouve des adhérences facilement libérables, peu de vaisseaux: pédiculiser la tumeur el extraire en totalité.

D) Les adhérences sont trop denses, trop vasculaires : marsupialiser. Si ledrainage paraît insuffisant, employer le drainage lombaire. :

Ce plan à été suivi deux fois par M, Gangolphe qui a apporté une légère modification à ce manuel opératoire. Après incision de la paroi abdominale et des feuillets péritonéaux antérieur el postérieur, avant de ponclionner le kyste. 11 suture ensemble les deux feuillets péritonéaux. De cette façon la cavité péritonéale est absolument fermée, eton ne court plus aucun risque de la souiller avee le hquide kystique ou par une faute d'asepsie. Après quoi. l'opération est continuée selon les règles habituelles. Cette façon d'agir donne une sécurité de plus, et peut-être son emploi ferait-1l dispa-

railre les quelques cas néfastes qui entachent les statis-