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les uns sur les autres ; la peau s'enlève sous la moindre pression. Le ventre est plat, il n'est pas étalé, élargi, comme d'habitude, dans les cas de macération. À ce niveau, la peau présente une teinte noi-

râtre et donne au toucher la sensation d'une lamelle de cuir Sur la

tête et sur le dos, on trouve des traces d’enduit sébacé Sur le corps du fœtus,on observe,par places, des lambeaux membraneux plus ou moins étendus, plus ou moins complets, qui sont appliqués étroitement sur les tissus sous-jacents et semblent moulés sur eux, mais ne leur sont pas adhérents et peuvent en être détachés. Isolés, ces lambeaux peuvent être dédoublés La membrane interne semble être l'amnios, l'externe est la plus épaisse. En certains endrs, coites lambeaux sont plus étendus Ainsi, sur le sommet du crâne, il existe une sorte de calotité membraneuse appliquée sur le cuir chevelu, mais pouvant en être séparée. La main, l’avant-bras et une partie du bras du côté gauche sont complètement recouverts par un manchon ou plutôt un gant membraneux qui semble moulé sur le membre. Ce dernier peut être facilement débarrassé de son revètement membraneux. On observe également, au niveau du membre inférieur droit, une botte membraneuse recouvrant complètement et d’une façon étroite le pied, le jambe et une partie de la cuisse. Le cordon ombilical, qui est très mince, est détaché à 8 centimètres de lombilic.

Suites opératoires. — Le 23 novembre, on retire quatre bandes de gaze.

Le 26 novembre, les dernières bandes et le sac de gaze sont enlevés

Le 30 novembre, on enlève le drain et le crin de Florence.

Le 1l‘décembre, la plaie produite par le drain est à peu près cicatrisée.

Il y a encore un léger écoulement, qui tache le pansement.

Le 18 décembre, on remplace le pansement par une sangle de Glénard, et la malade reste quelques heures sur la chaise longue.

Sortie de la femme, complètement guérie, le 22 décembre 1907.

Route

Observation III

(Personnelle)

(Recueillie dans le service de M. le professeur de Rouville)

JE MépouseT:"trente-cindq'ans.

Entre à l'hôpital suburbain, service de gynécologie, le 1*r février 1916, pour une volumineuse tumeur abdominale.

Antécédents personnels. — Réglée pour la première fois à l'âge de treize ans, dans d'excellentes conditions Règles très régulières, apparaissant chaque vingt-huit jours et durant huit jours environ, Très anémiée à seize ans. Mariée à vingt-trois ans. Une première grossesse immédialement après son mariage, grossesse à terme, travail normal el accouchement naturel. Un superbe garçon, nourri au sein maternel pendant dix mois. Retour des couches un mois après l'accouchement, et la santé est devenue excellente. Deux ans après, la malade part avec son mari pour Saïgon, où, pendant un séjour de‘trois ans, elle n'a jamais été malade. Pas de nouvelle grossesse, pas de menace d’avortement, les règles sont toujours demeurées régulières. Vers la fin de la troisième année, à la suite de violentes douleurs abdominales, la malade rentre en France et elle est soignée à Nimes pour une appendicite. Le chirurgien qu'elle a consulté lui conseille une intervention qu'elle accepte. Appendicectomie. Bonnes suiles opératoires. Quelque temps après, la malade repart pour Saïgon. En mars 1914. elle rentre définitivement en France. Dans les premiers jours du mois d'avril 1915, la malade est prise de coliques hépatiques suivies d'ictère et d'hypertrophie du foie. Grâce au traitement constitué, ces phénomènes cessent peu de temps après, cependant que la malade s'apercevait pour la première fois que ses règles étaient moins abondantes. En mai 1915, elle a noté la première suppression totale des règles ; se croyant enceinte, elle va voir un médecin à Toulon, qui lui dit qu'il ne peut pas porter de diagnostic pour l'instant el l'engage à revenir un mois après Nouvelle consultation et à la suite de laquelle le docteur admet la possibilité d'une grossesse et supprime le régime institué contre les coliques hépatiques et conseille la suralimentation. La

malade, qui cependant n'était pas à sa première grossesse, ne ressent aucun des symptômes dits «sympathiques de la grossesse ». Elle dit cependant avoir remarqué que son ventre avait augmenté : de volume.

Au cinquième mois, la malade va consulter un spécialiste à Toulon qui émet des doutes sur la présence d’an fœtus et conseille un nouvel examen à sept mois. L'état général de la malade n'est pas mauvais. Le seul symptôme qu'elle accuse est de ne pouvoir uriner facilement. Elle ne peut le faire qu'en décubitus dorsal. À part cela, ne souffrant de rien, elle vaquait comme d'habitude à ses occupations journalières Vers la fin du mois d'octobre, alors qu'elle faisait son marché le malin, elle glisse et tombe de sa hauteur sur le flanc gauche, et, quelques jours plus tard, pour la première fois, brusquement, elle sent remuer. Le ventre avait continué à augmenter de volume et ne doutant plus de la présence d’une grossesse, elle va consulter une sage-femme qui porte le diagnostic de grossesse normale. Quelques jours après, les mouvements devenaient de plus en plus brusques, ce qui lui causait même quelques douleurs; elle alla revoir la sage-femme qui lui conseilla des lavements évacuatifs et laudanisés, ainsi que des frictions avec de la camomille sur l'abdomen. :

Le 17 novembre, au retour d'une promenade à la campagne, la malade ne se sentait pas très bien, mais, cependant, la nuit du 17 au 18 novembre a été relativement bonne. et ce n'est qu'à son réveil, le 18 au malin, à son grand étonnement, qu’elle s'aperçoit de fortes pertes rouges. La sage-femme, prévenue, demande le concours d'un médecin qui conseille une intervention quoiqu'il ne puisse affirmer s'il y a vraiment grossesse, et a fortiori, la nature de cette grossesse. Il conseille d'en attendre Île terme, c'est-à-dire fin janvier.

Ces pertes ont duré huit jours avec tous les caractères de règles normales. Quinze-jours plus tard, la malade s'aperçoit qu'elle perd de nouveau, davantage cetle fois et pendant plus longtemps, quinze jours environ. Tous ces phénomènes sont tout à fait indolores. Dès les premières pertes, les mouvements du fœtus avaient cessé d'être perçus. L'abdomen, qui avait augmenté de volume, s'est maintenu gros. L'état général de la malade a toujours été excellent. Le 29 janvier, l'accouchement ne s'étant pas produit, sur

Re

les conseils d'une accoucheuse la malade vient à Montpellier consulter le professeur de Rouville

Examen. Toucher combiné au palper — On sent une tumeur développée aux dépens de l'ovaire gauche, l'utérus paraît indépendant et fortement rejeté en avant par la tumeur nettement perceptible et s'élevant à peu près au niveau de l'ombilic. Le professeur de Rouville porte le diagnostic de grossesse extra-utérine et conseille une intervention à la malade qui accepte.

La malade est opérée sous anesthésie générale à l'éther et M. de Rouville pratique la laparotomie le 15 février 1916.

Dès l'ouverture de la cavité abdominale, on tomb immédiatement sur un fœtus mort et macéré, libre, flottant parmi les anses intestinales. On l'extrait sans difficulté aucune. Le cordon est résorbé ; il n’en reste plus aucune trace et on va à la recherche du placenta. Le placenta est divisé en deux parties à peu près d'égal volume : une partie implantée sur la face postéro-supérieure de l'utérus et l’autre partie au fond du cul de sac/de Douglas. Après mille difficultés pour les arracher, on n'y parvient pas, et, craignant une hémorragie, M. le professeur de Rouville préfère faire une hystérectomie subtotale. L'opération fut pratiquée, et avant de fermer la cavité péritonéale, on s’aperçoit que l’appendice, dont la malade avait prétendu subir l’extirpation à Nimes, lors de sa première crise appendiculaire, n'avait été nullement enlevé par le chirurgien. Après examen attentif de cet organe, qui présentait un léger degré d'inflammation, M.le professeur de Rouville décide de faire l'’appendicectomie par la méthode habituelle.

On draine. Suture au catgut du péritoine et des muscles. Fermeture de la paroi avec des agrafes de Michel. Pansement compressif.

Examen des pièces. — Le fœtus, du sexe féminin, mesure environ 40 centimètres et présente plusieurs plaques de macération. Les os de la tête chevauchent les uns sur les autres. Le placenta est bilobé, chaque partie étant un peu plus grosse qu'une orange.

L'utérus était d'un volume se rattachant sensiblement de la normale. Il n'y a aucune trace de la rupture de la trompe On peut même se demander sil n'y a jamais eu rupture, On peut admettre que l’on se trouve en présence d'une grossesse abdominale primi-

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