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tive avec migration de l'œuf fécondé dans la cavité abdominale par l’ostium abdominale de la trompe.

Le malade n'a jamais présenté aucun signe d'infection. La fempérature reclale n'ayant Jamais dépassé 374. On enlève le drain ‘quarante-huit heures après l'opéralion, La malade reste couchée quinze jours et se lève le seizième. Le dix-huitième jour, elle quitte

la clinique, guérie.

Observation IV

(Extrait des Annales de gynécologie, ?e série, tome premier, année 1904. Communiquée à la Société d'obstétrique, de gynécologie et de pédiâtrie, séance du 11 juillet 190%, par MM. Potocki et Bender.)

B... Françoise, trente sept ans, ménagère. Pas d'antécédents héréditaires. La malade n'a jamais eu, pendant son enfance, de maladies graves. Elle à eu la fièvre {yphoïde en 1899.

Premières règles à quinze ans lies règles étaient abondantes, duraient huit jours et étaient absolument indolores. La menstrualion a toujours été régulière jusqu’au moment où B... a eu la fièvre typhoïde Depuis cette époque, les règles sont redevenues irrégulières, avançant ou retardant Lour à tour, peu abondantes. Des douleurs survenaient quelques jours avant les règles et duraient pendant toute la période menstruelle, c'est-à-dire pendant six à huit jours. En même temps survenaient parfois des troubles gastrointestinaux assez sérieux pour obliger la malade à garder le lit. Cet état s'est prolongé pendant trois ou quatre ans, sans grande modification ; puis,est survenue une amélioration graduelle, si bien qu’à présent la malade est à peu près bien réglée. Les règles sont maintenant peu abondantes et durent, en moyenne, deux ou trois jours ; elles ne sont plus douloureuses. Il est intéressant de noter, en passant, celte déterminalion de la fièvre {yphoïde sur les glandes génitales.

La malade n’a jamais eu de leucorrhée.

A dix-neuf ans, c'est-à-dire il y a dix-huit ans, elle a eu une grossesse normale, avec accouchement spontané à terme el suites physiologiques ; l'enfant est actuellement vivant et bien portant

Au mois de février 190%, la malade n'a pas eu ses règles ;' son

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ventre, depuis cette époque, a grossi progressivement, en même temps qu’apparaissent des douleurs sourdes dans le bas-ventre. Il existait de la tuméfaction des seins et de la pigmentation des aréoles. Pendant les deux mois qui suivirent, la malade eut des vomissements fréquents et un étal nauséeux permanent, si bien qu'elle dut se nourrir exclusivement de lait. A plusieurs reprises, elle avait eu de petites pertes de sang, peu abondantes.

Elle consulta un médecin qui lui dit qu'elle était enceinte, et, de fait, vers le cinquième mois (juin), elle ressentit très nettement les mouvements actifs du fœtus! Le

Le ventre continua à grossir jusqu'au mois de juillet.

Le 25 juillet, dans la nuit, la malade fut prise de douleurs abdominales violentes empêchant tout sommeil et, en même temps, une perte de sang très abondante. Elle continua à souffrir et à perdre pendant quelques jours ; le ventre était ballonné, douloureux; des vomissements se produisirent à plusieurs reprises. Cependant, peu à peu, sous l'influence seule du repos au lit, l'état s'améliora, le ballonnement diminua, les pertes cessèrent, et la malade remarqua que son ventre avait diminué de volume. A partir de cette époque, les mouvements du fœtus cessent d’être perçus.

La malade resta dans cet état sans avoir de nouvelles pertes, jusqu'au l:" octobre. Elle s'attendait à accoucher ; mais elle eut seulement une hémorragie très abondante, avec de gros caillots, et elle expulsa en même temps une caduque utérine,le tout sans aucun phénomène douloureux. Les pertes cessèrent rapidement, la malade se leva le troisième jour et reprit ses occupations.

Ce n'est que, le 25 octobre, qu'elle vint consulter à la Maternité, inquiète de voir son ventre toujours gros.

A l'inspection, on constate très nettement, en l'absenee de tout ballonnement, que la cavité abdominale est 6ccupée par unetumeur irrégulière, située dans la région hypogastrique et s'étendant aux deux fosses iliaques, surtout à gauche.

A la palpation, on peut préciser les limites de la tumeur : onsent, dans la fosse iliaque droite, une masse du volume d'une orange, à peu prèsarrondie, de consistance différente suivantles points : molle el presque fluctuante par places ; dure, au contraire, en d'autres points. L'exploration révèle à son niveau l'existence d'une crépitation très nette, franchement osseuse. Cette masse est indolente.

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Dans la fosse iliaque gauche, on sent une tuméur plus grosse alteignant le volume d'une tête d'enfant ; irrégulière, beaucoup . plus dure et de consistance uniforme ; il est impossible de la mobiliser sur les plans profonds.

Enfin, transversalement, étendu dans le bassin, et réunissant les deux tumeurs droite et gauche, on sent une masse épaisse et assez résistante, fixée également.

Le toucher, combiné au palper, montre que l'utérus est un peu augmenté de volume. Le col est mou et entr'ouvert : le corps est élevé el appliqué coutre la paroi abdominale antérieure ; on peut très nettement en délimiter les contours et constater qu'il est indépendant de la tumeur abdominale.

Les culs-de-sac sont souples et permettent une exploration facile. On sent très bien, à gauche, la tumeur volumineuse perçue par la palpalion et séparée de l'utérus par un sillon très net A celte masse fait suile une portion plus molle et moins volumineuse, qui contourne la face postérieure de l'utérus el va se joindre à la tumeur, qui occupe la fosse 1liaque droite. Toute cette exploration peut être faite sans provoquer aucune douleur.

Les aréoles et la ligne blanche sont très pigmentées : les seins laissent écouler du lait par pression. L'état général est médiocre et l'amaigrissement assez marqué.

Diagnostic — En présence des commémoralifs et des signes cliniques, le diagnostic porté est le suivant : « Grossesse tubaire, probablement gauche, rompue au sixième ou septième mois, au moment où la malade a eu des douleurs violentes et une perte abondante. Grossesse abdominale secondaire : le fœtus étant placé transversalement en arrière de l'utérus, le siège se trouvant avec le kyste fœtal dans la fosse iliaque droite, ce qui explique la crépita-

tion à ce niveau.

Opération (30 octobre). — Laparotomie médiane sous-ombilicale. Le périloine ouvert, on reconnaît immédiatement que le diagnostic élail exact et que le fœtus se trouve, pour ainsi dire, à nu au milieu des anses intestinales ; la tête occupe la fosse iliaque droite, le tronc est situé en arrière de l'utérus qu'il refoule en avant ; le siège est dans la fosse 1liaque gauche. Après libération des nombreuses adhérences épiploïques, le fœtus peut être extrait très facilement. En suivant le cordon, on arrive sur le kyste fœtal,

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dévelobpéaux dépensdes annexes gauches et complètement rétracté sur le placenta ; le sac fœtal est partiellement développé dans le ligament large. La masse’est assez difficilement décortiquée et finalement extirpée, après ligature de la corne utérine et du pédicule utéro -ovarien, L'hémostase est longue et laborieuse, mais peut être faite complètement. Il ne s'est, du reste, écoulé se ‘une quantité insignifiante de sang pendant l'opération

On explore ensuite ïes annexes droites et l'on constate que la trompe el l'ovaire sont fusionnés en une masse kystique contenant un liquide séreux. Ges annexes sont enlevées.

Le cul-de sac de Douglas contenait quelques caillots anciens, organisés, qui sont enlevés avec le plus grand soin.

Suture de la paroi en un plan. En raison du suintement sanguin persistant à la suite de la décortication des adhéreuces, on établit un drainage à l’aide de mèches de gaze stérilisées.

Les suites opératoires n'ont été marquées par aucun iucident. La malade a quitté le service le trentième jour, allant très bien.

Examen des pièces. — 1° Fœlus — Le fœtus, du sexe masculin, siégeail, presque à nu, ainsi que nous l'avons dit, au milieu des anses inlestinales. La crâne seul était coiffé d'une sorte de capuchon formé par les membranes; mais il esta supposer que le sac amniotique recouvrant le tronc du fœtus a été déchiré au moment des manœuvres d'extraction ; ce fœtus élail macéré, maisne présentait pas de trace d'infiltration calcaire. Sa longueur totale était de 38 centimètres et pesait 1.620 grammes. La têle étail fortement aplatie dans le sens du diamètre bipariétal, etil existait un chevauchement marqué des os du crâne ; il n'existait pas de malformalions apparentes du côté du tronc ni des membres.

20 Cordon. — Le cordon était mince et grêle et mesurait 29 centimèlres. Il présentait, à sa partie moyenne, une nodosilé paraissant constituée par une accumulation de tissu muqueux.

3: Kysle fœtal. — Le kyste fœtal était, après la rupture, complétement rétracté sur le placenta. Cette rupture élait faite sur un point diamétralement opposé à l'insertion placentaire, et on retrouve la trace sous forme d’un orifice à peu près régulièrement circulaire, à bords amincis, mesurant 6 centimètres de diamètre et au travers duquel pénètre le cordon

Par suite de sa rétraction sur le placenta, le kyste fœtal forme

une masse compacte, de consistance dure, de forme irrégulièrement ovoïde, avec une extrémité plus grosse. Le poids en est de 930 grammes etles dimensions en sont les suivantes : longueur, 12 centimètres ; largeur moyenne, 9 centimètres ; épaisseur, 7 centimètres.

La grossesse s'était développée, comme nous l'avons vu, au niveau des annexes gauches, mais il est impossible de distinguer l'ovaire et la trompe ; les deux organes sont intimement fusionnés.

Sur une coupe médiane du kyste fœtal, pratiquée après durcissement en masse, on reconnait que ce kyste est formé par une membrane d'aspect fibreux, assez mince, étroitement adhérente au placenta sur toute sa surface d'insertion, libre et facilement isolable aux environs de l'orifice de rupture.

Examen histologique. — L'examen histologique a porté sur plusieurs fragments. Il a montré que la paroi du kyste était constituée par une couche assez dense de tissu fibreux, au milieu duquel on reronnait, par intervalles, des faisceaux de fibres musculaires bien conservées. En quelques points et spécialement sur des fragments prélevés au voisinage de l'orifice de rupture, on reconnaît quelques vestiges de l’épithélium tubaire. Il a été impossible de retrouver aucune trace de tissu ovarien.

Le placenta présentait des lésions régressives manifestes. Les villosités étaient sclérosées, avec, en certains points, des dépôts calcaires abondants. Par intervalles, cependant, on retrouvait le revêtement syncitial conservé et parfaitement reconnaissable.

Observation V

(Publié dans le mémoire de M. Wallich. Revue d'obstétrique el de pédiätrie, septembre 1895.)

La nommée J. M..., âgée de vingt-huit ans et demi, entre à la clinique Baudelocque, le 28 septembre 1894.

Cette femme a marché à deux ans. Elle a eu une fièvre typhoïde à neuf ans. Réglée à onze ans et demi, sa menstruation s'est produite régulièrement tous les vingt-cinq jours, durant cinq à six jours. Pas de pertes blanches.

or

Elle n'a jamais eu de grossesse. Elle a ses règles pour la dernière fois du 3 au 8 juillet 1893.

A la fin d'août, apparaissent des douleurs abdominales et lom- Paires qui l'obligent à garder le lit pendant trois mois.

Défécation douloureuse, accompagaée de sueurs froides, de ten dance syncopale et, quelquefois, de perte complète de connaissance.

Dans le courant de novembre. quelques vomissements. Pendant toute celle période, mictions douloureuses. Le ventre grossit, mais le développement est très lent, de telle sorte que la malade ne s'en aperçoit que dans le courant de novembre : jusque là, la grossesse n'avait pas été diagnostiquée; ce n'est qu'à la fin de novembre, lorsque la femme perçoit des mouvements actifs, que le diagnostic est fait.

À partir de janvier, les douleurs disparaissent, et, à la fin de mars, la femme se porte bien, il existe seulement de la constipation.

L'enfant continue à remuer jusqu'au 5 avril (c'est-à-dire le terme de la grossesse, les dernières règles ayant eu lieu en juillet).

A ce moment, aucun changement dans l’état de la malade: pas de faux travail, pas de montée laiteuse. Aucune douleur.

Les règles reviennentle 25 mai, le 27 juin, le 27 juillet, le 23 août, le 18 septembre.

Le 13août, cette femme entre dans un service d'accouchement où elle reste quinze jours; on constate la présence d'albumine dans les urines ; on reconnait que le fœtus est mort et on lui dit qu'elle peut quitter le service pour revenir quand elle aura des douleurs.

C'est peu d jours après sa sortie qu'elle vient me consuller, me disant qu’elle était enceinte de quatre mois Je portai, après examen et après avoir entendu son histoire, le diagnostic de grossesse extra-utérine et je lui conseillai d'entrer à la clinique Baudelocque. Localement, voici les constatations consignées dans son observation.

Un constate, dans l’abdomen, une tumeur surtout développée à droite et remontant à 32 centimètres au dessus de la symphyse pubienne. Elle s étend, à droite. à 22 centimètres de la ligne médiane, à 11 centimètres du côté gauche. Cette tumeur est dure, facile à délimiter par le palper et non mobile. Nulle part on ne sent de frottement péritonéal, ni de crépitation osseuse. Les parties fœtales ne sont pas perçues|; pas de ballottement.

Au toucher, on trouve le col au centre du bassin, mou, non per-