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culaire droit, tantôt le type ventriculaire gauche. Brusquement la crise cesse et la dissociation auriculo-ventriculaire reprend, mais avec un très bas voltage. Dès sa reprise se manifeste un rythme de Cheyne-Stokes beaucoup plus net que le précédent.

Cette respiration cyclique dure environ 3 minutes, puis lactivité ventriculaire diminue progressivement tandis que s’installe une période de polypnée paroxys- | tique identique à la précédente. Au bout de 20 secondes l'arrêt ventriculaire est total. La polypnée persiste encore une demi-minute, puis c’est l’arrêt complet du cœur et de la respiration. Le stoppage ventriculaire dure 130” -avec aspect de mort apparente. La reprise de l’activité ventriculaire se fait comme précédemment par une série d’extra-systoles écartées, avec, dès!le début, reprise du rythme respiratoire normal, mais à ce moment survient une courte crise convulsive. La crise de tachycardie ventriculaire reprend, revêtant tantôt le type droit, tantôt le type gauche. Elle dure 12 minutes pendant lesquelles le rythme respiratoire est sensiblement normal et se termine par l'installation d’un flutter auriculaire: sur dissociation complète. Les complexes ventriculaires apparaissent environ toutes les neuf contractions auriculaires, mais à certaines phases du tracé, le rythme n’est pas régulier. Ces pauses ventriculaires se succédèrent ainsi de 23 h, à 11 heures du matin.

La mort survint au cours d’une crise précédée d’un état de mal convulsif subintrant d’une demi-heure.

OBSERVATION IX. — Froment et Gonin [28]

En partie résumée : Homme de 60 ans, porteur depuis dix ans d’un pouls lent. Après une première phase troublée correspondant à l'installation du bloc, l’état s’est

amélioré. Etat subasystolique récent ayant donné lieu à un traitement digitalique, puis reprise de syncopes fréquentes. Constatation alors d’un bloc total avec automatie extrêmement basse. Rythme à 12. Etat de mal syncopal durant quelques heures, avec alternance de pauses et d’épisodes tachycardiques ventriculaires. Mort subite. |

Etude électrocardiographique : De nombreux tracés ont été enregistrés le lendemain de l’entrée à l’hôpital, entre 10 h. 30 et 15 h. 30, heure de la mort.

1° Le rythme de base est un rythme de bloc total avec automatie ventriculaire anormalement basse (12).

2° L'état de mal syncopal fait rapidement suite au rythme précédent. Huit syncopes par arrêt ventriculaire sont enregistrées.

La durée des pauses va de 13” à 47”. On voit alors les oreillettes s’accélérer discrètement, puis leur contraction cesser d’être visible dès la 10° seconde.

La reprise ventriculaire se fait invariablement de la manière. suivante : un premier complexe ventriculaire apparaît, qui a même aspect que celui du rythme idioventriculaire de base. Ce complexe est toujours suivi d’un complexe identique survenant, selon les pauses, de 5 à 9” après le précégent, quelquefois d’un ou de deux autres complexes identiques. Puis, 12” à 16” après le moment d'apparition du premier complexe ventriculaire de reprise, l’aspect des systoles ventriculaires change brusquement. k

Simultanément au changement d’aspect électrique, le rythme s’accélère, débutant à une fréquence de 40 à 50 par minute et atteignant progressivement selon les crises un rythme de 60, 66, 75 et même 85 par minute. La partie ST du complexe ventriculaire, d’abord très

AE

allongée (0” 5), se réduit bientôt à 0” 4. Au sein de ce rythme ventriculaire tachycardique quelques rares ondes

auriculaires sont visibles de loin en loin, mais n’ont au-

eune relation chronologique fixe avec le complexe ven-.

triculaire. Cette tachycardie ventriculaire va se terminer brusquement après 2 ou 3 minutes, et ce sera l’annonce de Ia pause suivante. L'apparition de l'arrêt ventriculaire est précédée par un léger ralentissement de la tachycardie ventriculaire dont le rythme tombe progressivement de 85-60 à 66, 55, une fois même 28, puis brus-

quement s’arrête. On voit alors apparaître dans tous les

cas, après un intervalle de 0” 12 à 0” 15, un complexe ventriculaire différent de celui du rythme idio-ventriculaire de base et de celui de l’épisode tachycardique. Un à trois complexes semblables s’observent, puis s’est invariablement la pause ventriculaire. |

Ce cycle pause-tachycardie ventriculaire-pause se poursuit ainsi toute une matinée avec, comme seule modification, le voltage progressivement réduit du complexe ventriculaire qui passe d’une hauteur de 20 divisions à 13, 9, puis 6 divisions.

3° Un épisode prolongé de tachycardie ventriculaire ayant duré 45 minutes avec un rythme de 120 interrompit l’état de mal syncopal. Les complexes ventriculaires étaient analogues à ceux des épisodes tachycardiques intersyncopaux. Durant cet accès de longue durée pendant lequel le malade, précédemment plongé dans le coma, reprit conscience, les complexes auriculaires n'étaient pas visibles sur les tracés électriques.

4° La mort fit suite à l'épisode précédent, après une pause ventriculaire à début soudain suivi d’une reprise ventriculaire analogue aux précédentes. Après cinq complexes négatifs en D2 espacés respectivement de 12”,

ET

10”, 5”, 4”, 9”, apparurent des complexes positifs qui peu à peu accélérés réalisèrent un rythme d'environ 440. Cet état dura 40 secondes, puis après 2 secondes sans systole ventriculaire (aucune contraction auriculaire n'étant d’ailleurs visible) apparurent des complexes ventriculaires négatifs extrêmement altérés, qui au rythme de 95 persistèrent. une douzaine de secondes. (Jusqu'au moment où des mouvements musculaires interrompent le tracé pendant une minute.) Une dizaine d’accidents électriques positifs, de voltage décroissant et au rythme approximatif de 100 s’observent encore, puis ce n’est plus qu’une ondulation de la ligne iso-électrique assez régulière pendant une vingtaine de secondes (rythme à 90-100), puis plus lente ét irrégulière, cessant enfin complètement au bout de 1” 20”. Une injection intracardiaque d’adrénaline faite un peu plus tard ne donne lieu qu’à quelques ondulations faiblement positives de la

ligne iso-électrique.

OBSERVATION X, — Hermann, Froment et Gonin [54]

Résumé : Etat de mal syncopal par pauses ventriculaires répétées pendant trois semaines et atteignant 45” à 150” chez un homme de 65 ans, ancien syphilitique, albuminurique, petit hypertendu sans lésions cardiaques cliniquement appréciables. Persistance jusqu’à la mort, d’un rythme sinusal sans allongement de lintervalle PR, mais avec modification du complexe ventriculaire, type bloc de branche, dans l'intervalle des crises. Bloc total le dernier jour, mort subite.

Histologiquement (Ivan Mahaim), grosses lésions des artères du nœud de Tawara et du tronc commun du faisceau de His. Lésions diffuses du tronc et des bran-

ches du faisceau.

SD rE

Evolution des crises : Les quatre premiers jours de l’hospitalisation, les crises se succèdent à un rythme à peu près régulier, 100 à 120 par jour, durant en moyenne 45 à 65”, Certaines dépassèrent 2 minutes et l’une atteignit 2’ 30”. Elles étaient annoncées 1 à 2 minutes avant leur apparition, par des intermittences du pouls de plus en plus rapprochées. Les quatre jours suivants, les crises s’espacent et disparaissent à deux reprises pendant ! 24 heures. Elles reprennent pendant dix jours, disparaissent les deux jours suivants, mais la température * monte à 39 et le malade meurt peu après.

La particularité de cette observation est l’apparition de crises aussi longues chez un sujet présentant dans leur intervalle un rythme sinusal. Ce malade, qui présentait depuis quatorze années des crises nerveuses avec miction involontaire, avait été traité par le gardénal, qui avait arrêté les crises pendant quelque temps.

— Cette observation contient, étudiés en détail, les troubles nerveux vaso-moteurs, tensionnels, respiratoires, et le comportement des oreillettes durant les longues pauses ventriculaires. Les phénomènes accompagnant la reprise d’activité ventriculaire sont également étudiés en détail. Nous aurons bientôt l’occasion de revenir sur ces faits.

OBSERVATION XI. -— A. Clerc, B. Zadoc-Kahn et Hertz [11] :

En partie résumée : Femme de 75 ans, sans antécé-

dents spéciaux. Le premier accident syncopal date de huit ans ; il a été suivi d’un deuxième deux années plus