PATHOGÉNIE
Ï1 convient d'envisager dans ce chapitre deux ordres de faits :
1° le mécanisme de la dissociation ;
2% le mécanisme des pauses au cours de cette dis- : sociation.
Cette étude est subordonnée à celle du fonctionnement du cœur à l’état normal. Deux groupes de théories tentent d’expliquer ce fonctionnement : les théories unicistes et les théories dualistes.
THÉORIES UNICISTES
Elles sont avant tout l’œuvre des physiologistes : Hering, Cohn, Kessel, ÆFlack, Ganter, Zahn, puis Lewis, Oppenheimer, Meeck et Eyster, Wybauw, L Fredericq..
L’onde d’excitation, pour ces auteurs, naît dans le sinus, à la partie supérieure du nœud de Keith et Flack. De là elle rayonne dass les oreillettes par l’intermédiaire des seules fibres musculaires, puisqu’il n'existe pas de tissu spécifique reliant le nœud de Keith et Flack au nœud de Tawara, pour atteindre les formations septales. À ce moment, elle subit un
temps d’arrêt puis brusquement s’engage dans le faisceau de His, en parcourt les branches de division et diffuse enfin dans les fines ramifications du réseau de Purkinje, atteignant d’abord la pointe du cœur et venant par un trajet rétrograde se terminer à la base.
Il y a donc stimulus unique à l'état normal et les faits de dissociation se trouvent expliqués par des troubles de conduction. Si le stimulus se trouve arrêté dans son parcours vers les formations hisiennes, les ventricules continuent néanmoins à se contracter, mais à un rythme plus lent. Le faisceau de His en effet, tout comme le nœud sinusal, est doué d’automatisme, mais l’automatisme hisien s’exprime par un rythme lent à 36, 40. Il est habituellement couvert par l’automatisme sinusal plus rapide et n’a pas le temps de se manifester. Il y à dans ce premier cas dissociation auriculo-ventriculaire totale ou com-
plète, ou encore bloc complet.
Si la conduction auriculo-ventriculaire est seulement diminuée, une contraction auriculaire sur deux, sur trois, est seule suivie de réponse ventriculaire. Il y a dans ce cas dissociation auriculoventriculaire partielle ou incomplète, ou encore, bloc partiel. On doit admettre alors, en ne faisant intervenir que des troubles de conductibilité, qu'après une contraction auriculaire suivié de réponse ventriculaire, le stimulus suivant, parti du sinus, arrive amoindri au nœud de Tawara et est incapable de l’exciter suffisamment pour déterminer une contraction ventriculaire. Il faut admettre en outre que ce
DE
stimulus amoindri a été pris en charge par le nœud de Tawara et qu’il devra être doublé, triplé, voire quadruplé au cours d’une deuxième, troisième, voire quatrième contraction auriculaire avant d'atteindre le seuil nécessaire pour provoquer la contraction ventriculaire, contraction qui détruit le stimulus pris en charge. Des rythmes de dissociation partielle type 3/1 4/1 ne sont évidemment possibles que si les contractions auriculaires sont assez rapides pour que lautomatisme septal n’ait pas le temps de se manifester. Par exemple, un. rythme du type 108/36 n’a qu’une apparence de dissociation partielle, puisque 36 est précisément le taux de l” « automatie » ventriculaire donné par les unicistes, où bien alors il faut admet-
tre un déficit surajouté de l’automatisme septal.
La théorie uniciste est sans doute la plus généralement acceptée aujourd’hui, mais elle laisse sans explication un certain nombre de faits. Dans le blocage partiel par exemple, elle suppose, pour aboutir à une contraction ventriculaire, la sommation des excitations venues de l'oreillette, ce qui est bien difficile à admettre et n’est nullement démontré. L’existence de dissociations auriculo-ventriculaires paroxystiques, de dissociations auriculo-ventriculaires à rythme rapide où le ventricule bat parfois même plus vite que l'oreillette, n’est évidemment pas en faveur d’un stimulus unique. De plus, Fexistence de blocs expérimentaux, tels par exemple ceux qu’on provoque par la section du faisceau de His (Hering) ‘ou simplement sa compression (L. Fredericq), est un
argument sans valeur pour la théorie uniciste, puisque ces expériences portent sur les formations septales et non sur les tissus qui relient ces formations
au nœud sinusal.
