THÉORIES DUALISTES

Pour les raisons que nous venons d’exposer, certains auteurs, Vaquez et Donzelot d’une part, Géraudel de l’autre, n’admettent pas qu’un stimulus unique soit à l’origine des contractions auriculo-ventriculaires. Les contractions ventriculaires seraient toujours indépendantes, même à l’état normal, des incitations venues du sinus et sous la dépendance du seul automatisme septal.

Reste à expliquer pourquoi oreillettes et ventricules battent rythmiquement.

Pour Vaquez et Donzelot, ce sont les variations de la pression sanguine dans les cavités cardiaques qui déclenchent les automatismes sinusal et septal :

« Oreillettes et ventricules se contractent dès que «leur pression intracavitaire a atteint une valeur « donnée. Du fait de sa disposition anatomique et du « sens du courant sanguin, l'oreillette atteint cette « pression avant le ventricule ; l’automatisme sinu- « sal se déclenche et la systole auriculaire se produit. « Ce « coup de pompe » auriculaire parfait la replé- « tion du ventricule, lui permettant d’atteindre à son « tour la pression qui déclenche l’automatisme sep- «tal, immédiatement suivi de la systole ventricu- « laire. La seule liaison directe entre les actes auri-

« culaire et ventriculaire réside donc dans ce coup « de pompe auriculaire qui élève subitement la pres- « sion ventriculaire. » (1)

Géraudel voit la liaison entre oreillettes et ventricules dans la différence du régime circulatoire de leurs formations spécifiques. Ces formations possèdent chacune une artère propre, artère de l’atrionecteur pour le nœud sinusal, artère du ventriculenecteur pour les formations septales ; or le trajet total, coronaire plus artère propre du cardio-necteur depuis l’aorte jusqu’à la formation spécifique, est toujours plus court pour l’atrio-necteur que pour le ventriculo-necteur d’après Géraudel. Ces deux formations joueraient le rôle de deux plaques motrices et c'est l’arrivée de l’ondée sanguine chassée par la systole ventriculaire qui déclencherait leur activité, et par suite la contraction des cavités cardiaques correspondantes.

Or le trajet aorte-atrio-necteur étant plus court que le trajet aorte - ventriculo-necteur, l’ondée sanguine arriverait au nœud sinusal un peu avant d’atteindre le septum, ce qui‘explique que la contraction des oreillettes précède de peu celle des ventricules.

On a objecté à Géraudel :

— qu'il n’est nullement établi que le trajet artériel aorte-nœud sinusal soit plus court que le trajet aorte -septum (Mahain) ; ;

__ que le courant sanguin est continu et non dis-

continu dans les artérioles (Laubry).

(1) Les Troubles du rythme cardiaque, p. 26.

On s’expliqué mal, dans l'hypothèse de Géraudel, pourquoi dans la dissociation auriculo-ventriculaire l'oreillette garde un rythme normal, alors que les incitations venant de l’ondée ventriculaire sont diminuées de moitié, des deux tiers, parfois plus.

L'expérience du cœur perfusé, qui p’est d’ailleurs pas un argument, soit pour les théories unicistes, soit contre les théories dualistes, infirme cependant la façon dont Vaquez et Donzelot d’une part, Géraudel de l’autre, tentent d'expliquer la rythmicité des contractions auriculo-ventriculaires.

Mahaim, après avoir discuté les théories unicistes

et dualistes, admet en faveur de l’hypothèse uniciste les arguments suivants :

1° Un cœur isolé bat rythmiquement avec survie

prolongée si les coronaires sont perfusées...

2° « L'application de chaleur localisée au sinus sur « un cœur ainsi isolé accélère le cœur tout entier...

3° « Sur un cœur ainsi préparé, la section complète « des tissus auriculaires qui unissent le sinus au « nœud entraîne une dissociation complète et dura- « rable. Cette dissociation ne survient que lorsqu'on «a sectionné les dernières connexions musculaires et «elle survient en l'absence de toute lésion du nœud « où de son artère (contrôle histologique).

4 « Sur un cœur ainsi préparé, l'excitation calo- « rique du sinus entraîne une accélération unique- « ment sinusale. Dans cette expérience, le nœud reste « sensible à l’excitation calorique qui lui est directe-

« ment appliquée. fl possède donc non seulement son

« intégrité anatomique et vasculaire, mais aussi son « intégrité physiologique.

« Ces expériences montrent bien que les tissus auri- « culaires interposés entre le sinus et le nœud sont «les éléments et les seuls éléments qui les relient « dans leur fonctionnement. »

Et Mahaim de conclure :

« La conduction auriculo-ventriculaire est un fait « évident dans la révolution cardiaque normale et « dans la révolution cardiaque anormale. C’est en «outre un fait mesurable et correctement démontré « par des méthodes précises et par des expériences « multiples. Nier cette conduction, ce n’est pas sim- « plifier utilement notre conception du rythme car- « diaque, mais c’est la rendre inexacte et incom- « plète. » (1)

Il n’est pas dans nos intentions de prendre parti dans ce débat. Les théories dualistes expliquent sans doute mieux l’ensemble des faits pathologiques, mais il reste à trouver par quel mécanisme se fait la liaison oreillettes-ventricules à l’état normal. Il faudrait peut-être pour cela connaître la nature même du stimulus cardiaque. Ce jour-là, l'accord serait sans doute fait entre unicistes et dualistes, mais à l’heure actuelle la nature intime de ce stimulus nous échappe.

Géraudel semble avoir d’ailleurs abandonné sa théorie des cardio-necteurs pour lui substituer la théorie vestibulaire. L’onde d’excitation se formerait dans le vestibule sinusal et de là gagnerait-les forma-

(1) Manaïm : Les Maladies du faisceau de His-Tawara, p. 90.

tions spécifiques auriculaires et ventriculaires. Géraudel a été conduit à cette théorie pour expliquer certains tracés électrocardiographiques dits de double commande. Mais il ne s’agit que d’une pure hypo-

thèse.

|: MÉCANISME | DE LA DISSOCIATION AURICULO-VENTRICULAIRE

Les théories unicistes et dualistes conduisent donc à des explications différentes des dissociations auriculo-ventriculaires.

Pour les unicistes, il s’agit de troubles de conduction, de blocage de l’excitation venue du sinus.

Pour les dualistes, il s’agit de variations de l’automatisme septal, tout se résume à des troubles d’excitabilité.

En fait, les troubles d’excitabilité suffisent à expliquer les dissociations auriculo-ventriculaires, et d’ailleurs les unicistes eux-mêmes (Clerc, Laubry) admettent dans certains cas des dissociations par seule modification de l’excitabilité septale.

L’anatomie pathologique nous a montré qu’il v avait toujours dans le pouls lent permanent lésion partielle ou totale du faisceau de His ou de ses branches, et nous savons que le faisceau de His possède des propriétés d’excitabilité et de conduction disséminées sur tout son trajet, l’excitabilité semblant être surtout localisée au nœud de Tawara.

Les seules perturbations d’origine lésionnelle de ces propriétés physiologiques suffisent donc à expli-

quer la dissociation et, même en admettant l’hypothèse uniciste, le trouble de conduction ne serait pas auriculo-ventriculaire puisque les tissus qui relient l'oreillette au ventricule sont intacts la plupart du temps, mais dû soit à un manque de réceptivité du nœud, c’est-à-dire à une diminution de son hétéroexcitabilité, soit à un trouble de conduction le long du faisceau.

Si les unicistes: admettent que certaines dissociations peuvent relever des seules modifications de l’excitabilité septale, les objections des dualistes tombent, mais alors l’hypothèse de la conduction auriculo-ventricülaire, impuissante à expliquer à elle seule les faits pathologiques, devient inutile. Elle garde par ailleurs l’avantage d'expliquer la rythmicité des contractions auriculo-ventriculaires à l’état normal.

Laubry et Deglaude font intervenir la notion de chronaxie dans la production de la dissociation auriculo-ventriculaire. L'application au muscle cardiaque et au système hisien de la découverte de Lapicque donne des chiffres- dans le rapport de { à 3, la chronaxie du faisceau étant triple de celle du muscle. Le faisceau de His se comportant comme un véritable nerf moteur du cœur, les modifications du seul rythme ventriculaire relèveraient d’une variation dans le rapport des chronaxies hisienne et musculaire.

Cette notion apporte un fait nouveau : la part possible du tissu myocarditique non différencié dans

l'apparition d’une dissociation. Ceci surprend si l'on remarque combien la dissociation auriculo-ventriculaire est rare au cours de l'insuffisance cardiaque même avancée.

Il faudrait admettre alors que les chronaxies du muscle et du faisceau se modifient en même temps et sans que leur rapport varie.

En fait, les modifications de la chronaxie hisienne rentrent dans le cadre des variations de l’excitabilité du faisceau dont elles cherchent à donner la mesure.

Il nous reste à parler dans ce chapitre des influences nerveuses. Si important que soit le rôle des nerfs sympathique et para-sympathique dans la détermination du rythme cardiaque, ce n’est qu’un rôle d’adaptation aux circonstances physiologiques. On peut dire aujourd’hui que les dissociations auriculo-ventriculaires complètes permanentes d’origine nerveuse

n'existent pas.

Sans doute, expérimentalement, une excitation forte et prolongée du bout périphérique du pneumogastrique peut provoquer une dissociation auriculo-, ventriculaire, mais cette dissociation reste temporaire

même si l’on prolonge l’excitation (Vaquez, Esmein).

Il n’en reste pas moins vrai que dans le pouls lent permanent, l’action nerveuse pourra s’ajouter au trouble d’origine musculaire.

L'expérience de L. Fredericq montrant la possibilité de dissocier la conduction nerveuse de la conduction musculaire du faisceau de His par une compres-

sion graduée, explique l’action possible du vague sur un rythme cardiaque en dissociation même complète.

Si l’action vagale peut devenir nulle, par section complète du faisceau, le cœur par contre reste toujours soumis aux influences des nerfs sympathiques . qui, à l’opposé du pneumogastrique, n’empruntent pas seulement la voie hisienne pour parvenir au cœur (D. Routier).