PRONOSTIC

Vaquez avait insisté sur le pronostic relativement bénin des bradycardies par dissociation, du moins à certaines périodes. Ii admettait que le pronostic est surtout grave à la phase paroxystique de l’affection, c’est-à-dire à cette période où un pouls au rythme normal fait place de temps en temps à des pauses prolongées; il écrivait (1). : « L’allongement démesuré des pauses diastoliques, leur incessante répétition dans la phase paroxystique de l'affection rendent précaire l’existence même du malade et la mort subite est alors à la merci d’un espacement un peu plus considérable encore des systoles cardiaques. »

Au contraire, il admettait qu'à la phase de ralentissement permanent il n’y a plus de crises syncopales et que le pronostic devient du même coup meilleur. Il écrivait : « Parfois, et même assez fréquemment, le malade, après avoir donné motif aux pires inquiétudes, atteint, après cette période d’orages, la phase de ralentissement permanent où les crises diminuent, où les paroxysmes de bradycardie s’espacent où, en un mot, le cœur s’est définitivement adapté à sa lésion. » Il revenait sur ce sujet avec

(1) Vaquez : Les Arythmies, Paris, 1911, p. 399.

SN

Donzelot en 1926 lorsqu'il écrivait (2) : « La dissociation en soi est en général assez bien supportée par

le cœur... Il n’est pas rare de voir des sujets atteints |

de bradycardie permanente avec dissociation qui mènent pendant des années une existence relativement active... ce qui fait la haute gravité du pronostic chez ces malades, indépendamment des lésions cardiaques associées et qui peuvent provoquer ou précipiter le développement d’une insuffisance cardiaque, c’est la constante menace des accidents nerveux et de la mort subite. »

Le fait pour notre malade d’être encore en vie près de deux ans après qu’on a pour la première fois constaté chez lui une bradycardie par dissociation ne semblerait donc pas, a priori, en soi, très extraordinaire. Il est des malades qui, porteurs d’une dissociation complète ne présentent par ailleurs aucun accident nerveux et qui survivent un temps beaucoup plus prolongé. Ce qui place notre malade hors de ce cadre et en fait un cas absolument exceptionnel ce sont les deux points. suivants :

1° Après avoir, il y a vingt mois, présenté des accidents nerveux graves, il a, il y a dix-huit mois, présenté des accidents analogues avec une fréquence (deux à trois par minute) et pendant une durée (trente-six heures) telles qu’une survie dans ces conditions n’a jamais été observée, et cette survie se poursuit dans ces conditions depuis plus de dixhuit mois.

(2) VaquEez et DonzeLoT : Les Troubles du Ruth 1 Paris, 1926, p. 206. 1 AA SRRRRS

2° Nous sommes en droit d’attribuer ce résultat à la thérapeutique utilisée et sur laquelle nous reviendrons plus loin. En effet, tant que cette thérapeutique a été poursuivie, les crises syncopales se sont espacées progressivement et ont fini par disparaître complètement. Lorsqu’au contraire le malade assez indocile, livré à lui-même après sa sortie de l’hôpital, a relâché son traitement, les accidents épileptiformes ont réapparu, nécessitant chaque fois un nouveau séjour à l'hôpital et la reprise du traitement intensif.

Dans les observations que nous avons rapportées, l’apparition de pauses de longue durée se répétant pendant douze heures ou davantage a toujours été suivie de mort, dans les heures ou les quelques jours qui ont suivi. Dans l’observation de Clerc, la seule qui mentionne une longue survie après des crises subintrantes d’une gravité telle qu’un état de mort apparente fut réalisé pendant 1738”, les crises ne semblent pas avoir excédé une durée de trois heures et demie (1).

(1) M. le Professeur Clerc. qui a eu l’extrême obligeance de nous fournir des renseignements sur la maladie en question, nous a appris que la survie avait dépassé deux ans, sans production de nouvelles crises, la malade a ensuite été perdue de vue.

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