PREMIÈRE PARTIE

Les plaies pénétrantes de l’abdomen sont généralement divisées par les auteurs en plaies pénétrantes simples ou plaies péritonéales, et plaies pénétrantes avec lésions viscérales. G

Les plaies pénétrantes péritonéales ou simples sont des solutions de continuité qui intéressent le péritoine pariétal sans lésions de viscères. Malgaigne nia l’existence de ces plaies, se basant sur la réplétion complète du ventre par ces organes. Guthrie ne l’admit que pour un instrument mousse, pouvant glisser entre les viscères mobiles de l’abdomen. Plus tard, on publia un assez, grand nombre de faits dans lesquels un instrument piquant, tel que épée, baïonnette, avait traversé l’abdomen de part en part, sans déterminer d’accidents pouvant faire soupconner la blessure d’un viscère, et les auteurs en conclurent à la réalité, dans ce cas, d’une plaie pénétrante simple.

ET ee

Aujourd’hui que les expériences de Travers sont venues jeter un grand jour sur la question, on admet qu’un instrument piquant peut traverser les intestins sans faire éclater de symptômes aigus’ devant faire croire nécessairement à une lésion de viscères, ce qui permet de diminuer considérablement le nombre des observations de plaies pénétrantes simples ou péritonéales. Néanmoins on ne peut les révoquer en doute, car les observations cadavériques prouvent qu’un instrument piquant peut ouvrir la cavité abdominale, glisser à travers les anses intestinales, les écarter, sans en blesser aucune ; mais le nombre de ces faits cliniques doit être bien restreint.

Les.plaies pénétrantes peuvent être produites par des instruments piquants, tranchants (nous ne nous occuperons que de celles-ci), contondants, ou des projectiles de guerre agissant du côté de la peau ou du côté des muqueuses. Ces dernières sont rares ; mais, sans compter celles qui surviennent, comme l'indique Denucé, pendant le cours d’une opération malheureuse, on en trouve encore quelques exemples dans les journaux ou les relations médicales. Tel est celui d’une jeune fille qui, se laissant glisser de dessus une meule de foin, rencontra un crochet de bois qui pénétra dans le vagin, le déchira ainsi que le péritoine, et arriva à une grande profondeur.

On cite aussi des cas où un instrument piquant avait pénétré dans la cavité abdominale en traversant le plancher périnéal.

Il est souvent très-difficile d'affirmer qu’une plaie est pénétrante ou non. Les anciens cherchaient par tous les moyens à s’en assurer; ils employaient des stylets, des sondes exploratrices, pour pouvoir déterminer exactement la profondeur de la plaie; ils allaient même jusqu’à pousser des injections dans son trajet. Ce sont des procédés blâmables, et Boyer dit à ce sujet: « On doit s’abstenir de toute tentative faite dans le but de s’assurer si la plaie pénètre ou ne pénètre pas; la sonde n’est pas seulement inutile, elle est toujours nuisible. » En effet, on risque fort de transformer en plaie pénétrante une plaie qui ne l’était pas, en détachant dés adhérences en voie de formation, ou des caiïllots sanguins qui bouchaient momentanément l’orifice de

communication avec le dehors. Si la plaie était assez large, on serait autorisé à l’explorer avec le doigt. Les auteurs font remarquer qu’au cas où la pulpe de l'indicateur trouverait une surface lisse comme celle d’une séreuse, on ne devrait point en conclure qu’on est sur le péritoine, car la face interne du muscle droit donne cette sensation. C'est une disposition qui doit être présente à l’esprit du chirurgien.

Les symptômes généraux peuvent aider puissamment au diagnostic. Les anciens les appelaient des signes rationnels ; ce sont: la pâleur de la face, les nausées, les vomissements avec hoquet, le refroidissement des extrémités, l’affaiblissement du pouls. Mais ces symptômes peuvent aussi se rencontrer dans les plaies non pénétrantes, chez des Sujets nerveux, irritables ou timorés. Il convient néanmoins de les prendre en sérieuse considération, car, comme l’a dit de la Motte, ils sont de fort mauvais augure.

La douleur acquiert aussi un degré d’intensité plus considérable dans les plaies pénétrantes; mais ici encore on doit faire entrer en ligne de compte la susceptibilité individuelle.

Comme on voit, tous les symptômes énumérés ne sont pas des signes pathognomoniques de pénétration; il n’y a que des signes sensibles qui puissent faire poser un diagnostic certain: ainsi, la hernie d’un viscère abdominal, l'écoulement de bile, d'urine, de matière stercorale, enlèvent immédiatement tous les doutes qui pourraient rester dans lesprit du chirurgien. Mais ces cas ne sont pas les plus nombreux; on s’entourera alors de tous les renseignements propres à mettre le médecin sur la voie du diagnostic; on s’informera de la position du blessé au moment de l’accident, de la direction qu’a pu suivre l'instrument qui a produit la blessure ; on se fera apporter l’instrument, si c’est possible, pour comparer ses dimensions avec celles de la plaie, et on recherchera avec soin s’il ne porte pas par hasard quelque trace de matière stercorale.

Les anciens avaient des craintes exagérées sur la possibilité de l'entrée de l’air dans la cavité péritonéale, qui aurait déterminé ainsi une péritonite. Les nombreuses opérations que l’on pratique de nos jours

0e sur cette séreuse prouvent bien l’exagération de leur crainte ; mais on ne doit pas se dissimuler la gravité de certaines plaies pénétrantes simples, qui amènent des complications capables d'enlever le malade en quelques jours, quoique d’autres, au contraire, soient d’une bénignité remarquable. On peut dire que les plaies produites par un instrument piquant n’ont pas beaucoup de gravité quand il n’y a pas de lésions de viscères, et que les plaies produites par un instrument tranchant sent d’un pronostic plus grave, parce qu’elles se compliquent souvent, soit d'hémorrhagie, soit d’issue de viscères.

Appelé à traiter une plaie pénétrante péritonéale, le chirurgien devra s’attacher à combattre l’état de faiblesse du blessé au moyen des cordiaux et des excitants divers ; arrêter l’hémorrhagie par les moyens ordinaires, styptiques, astringents, ligature si le vaisseau est volumineux, et enfin opérer l’occlusion exacte de la plaie. Pour cela, si c’est une simple piqûre, on appliquera un morceau de baudruche collodionnée ou tout autre agglutinatif; si, au contraire, la plaie est large et les lèvres ont de la tendance à l’écartement, il sera prudent de faire une suture profonde avec des fils métalliques, par exemple, de manière à comprendre le péritoine pariétal et adosser ainsila séreuse à elle-même, afin de favoriser l’occlusion rapide de la cavité péritonéale. On prescrira le repos absolu au malade dans le décubitus dorsal, les cuisses fléchies sur bassin ; on administrera l’opium à haute dose par la bouche ou la voie hypodermique, afin de diminuer ou d’arrêter le mouvement intestinal ; on ne permettra que des boissons glacées, en très-petite quantité ; on pourra, si le cas inspire quelques craintes, faire des applications réfrigérantes sur l’abomen, pour prévenir les complications inflammatoires.

Nous donnons ici deux observations de plaies pénétrante de l’abdomen, en faisant remarquer que l'observation du nommé Moreau est un des cas fréquents dans les plaies abdominales où le diagnostic est entouré de telles difficultés, que le doute peut être permis au chirurgien.

nf ee

Observation I:

Plaie pénétrante de l'abdomen par instrument piquant, avec lésion probable de l'intestin

(Cette observation nous a été communiquée par M. Fontan, agrégé de chirurgie)

Le libéré Grellet fut assailli, dans la journée du 27 janvier 1879, par plusieurs individus armés, l’un d’un couteau, l’autre d’un poinçon, qui lui portèrent plusieurs coups et lui firent des blessures, pour lesquelles 1l fut transporté immédiatement à l'hôpital de l’île Nou.

On examine attentivement le blessé, qui est couvert de blessures plus ou moins graves sur l’épaule, le bras, la cuisse, la lèvre inférieure et l’abdomen. Seules, les plaies du ventre paraissent mettre la vie du blessé en danger.

L’une, située à 8 cent. au-dessous de la dernière fausse côte, présente un petit orifice de 3 mill. de diamètre, qui permet l’introduction d’un stylet à une profondeur de 5 cent. et dans la direction de la cavité abdominale. Une éraillure, longue de 8 cent., vient tomber directement sur cet orifice. Le ventre est ballonné et douloureux.

On fait l’occlusion de ces plaies et on prescrit: bouillon, tilleul. Opium, 0,05 centigr., en pilules.

Le lendemain, à la visite, le malade accuse une hémorrhagie par le rectum assez abondante, en allant à la selle. Les environs de la plaie sont très-douloureux à la pression. La langue est humide. Le malade est assez calme. — Temp., 38°. Pouls, 85.

29.— Selles sanguinolentes, mais moins abondantes qu’hier; douleur assez vive dans toute la région abdominale; tympanisme assez manifeste ; langue sèche, soif vive. — Temp., 388. Pouls, 100.

Limonade sulfurique, glace. Opium, 0,075 millig., en trois pilules. Application de collodion sur tout l’abdomen.

Aer février. — Même état.