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Ces préceptes suivis, on s’applique à réduire la hernie intestinale; opération généralement longue et pénible pour le chirurgien, qui devra, s’armer de patienceet procéder méthodiquement.

Le blessé sera placé dans le décubitus horizontal, les cuisses légèrement fléchies sur le bassin, pour relâcher les muscles abdominaux, et on l’engagera à respirer lentement et la bouche ouverte. Le chirurgien saisissant alors le pédicule de la tumeur avec la main gauche, jl exercera avec la main droite des pressions douces, mais con-. tinues, sur toute la masse, pour la faire rentrer dans l’abdomen et prévenir l'issue de la partie déjà réduite. Si la plaie est large et la hernie peu volumineuse, on réussit assez facilement; si, au contraire, la plaie est étroite et la masse herniée peu considérable, il arrive bientôt que l'intestin est comme étranglé à son pédicule dans les lèvres de la plaie, et on a alors les plus grandes difficultés à réduire.

Quand la cause est due à une contraction des muscles abdominaux, on pourra la faire cesser en anesthésiant le malade (comme dans l’observation de Pérez); mais le plus généralement la cause de non-réduction tient à ce que l’anse intestinale est distendue par le gaz; il faudra pratiquer alors le taxis comme si l’on avait affaire à une hernie ordinaire. Quelques auteurs ont conseillé dans ce cas de faire placer le blessé sur le côté opposé au côté malade.

Il est un mode de réduction des hernies étranglées qui pourrait rencontrer ici son application, et qui consiste à donner au malade une attitude telle que la tête soit très-inclinée et les pieds plus élevés. « Le poids de la masse intestinale et les tractions exercées par le mésentère aident puissamment à la réduction spontanée de la partie herniée.» (Tillaux.)

Si ces moyens échouent, on pourra attirer au dehors une partie de l'intestin dans lequel les gaz se répandent, et tâcher de faire rentrer de nouveau, en commençant par la partie de l'intestin qui est sortie la dernière.

Quand toutes ces tentatives étaient restées infructueuses, les anciens avaient recours à la déplétion de l’anse herniée; ils se servaient

pour cela d’aiguilles cylindriques, qui écartaient plus qw’elles ne déchiraient les fibres intestinales. De nos jours encore, dans les cas de gastrotomie, on cite de nombreux exemples où, l’opération terminée, le chirurgien, n’ayant pu réintégrer dans le ventre les anses intestinales qui s'étaient distendues, fut obligé, pour réduire l'intestin à un moindre volume, dele ponctionner avec un trocart explorateur. Léonle-Fort raconte (Académie de chirurgie, 1879) que chez un de ses malades, malgré la ponction, les gaz ne sortaient que lentement, et seulement ceux qui étaient compris dans l’anse ponctionnée. Pour.en évacuer davantage, dit-il, je fus obligé de les faire voyager d’anse en anse pour les amener dans l’anse percée par le trocart. Je dus faire ainsi cinq ou six piqûres, qui me permirent enfin la réduction.

Mais ces piqûres ne sont pas toujours sans danger. Howe piqua l'intestin : ces plaies ne se fermèrent pas, etil se fit à leur niveau un suintement de matières intestinales qui amena une péritonite mortelle. Aussi la plupart des auteurs condamnent-ils la méthode des ponctions au moyen des trocarts explorateurs, prétendant que ces ponctions, lorsqu'elles sont trop étroites, ne laissent rien échapper du gaz qu’elles renferment, et que, quand elles sont plus grosses, elles donnent lieu à un épanchement stercoral ou tout autre, qui amène, comme nous l’avons vu pour un des malades de Howe, une péritonite mortelle. Simon Duplay admet, de nos jours encore, la pratique de la ponction, mais avec aspiration au moyen de l’appareil de Potain par exemple; il préfère néanmoins, dans ce cas, le débridement de la plaie.

Quand on en sera réduit au débridement de la plaie, on endormira le malade, et on tâchera de passer une sonde cannelée entre les lèvres de la plaie etle pédicule de l’anse herniée, pour opérer, avec un bistouri boutonné, de petits débridements qui permettront, en augmentant l’ouverture de la plaie, de réduire plus facilement les parties. On s’aidera, bien entendu, des données anatomiques pour ne pas blesser un organe important, tel que l’artère épigastrique. Si Pon ne réussissait pas à passer une sonde cannelée entre les lèvres de la plaie et le pédicule de la hernie, on ferait une incision de dehors en

dedans, comme dans l’opération de la kélotomie, en ayant soin de ne sectionner que la quantité nécessaire pour ne pas exposer le blessé à une éventration consécutive.

Il est bien rare qu’après avoir procédé ainsi, on n’arrive point à . faire entrer de nouveau dans l’abdomen la portion d’intestin qui en était sortie. Cependant on n’oubliera pas que les praticiens les plus expérimentés ont éprouvé quelquefois des difficultés insurmontables, et que Verneuil lui-même dit: «Sur un malade à qui j’ai pratiqué l’entérotomie, il est sorti trois mêtres d’intestin, et j’ai usé ma patience à les rentrer: le sujet mourait dans la soirée. J’ai obtenu le même inconvénient dans les hernies volumineuses, et les suites de ces réductions laborieuses ont toujours été néfastes. »

On voit donc combien est grave le pronostic de ces hernies intestinales volumineuses, difficilement réductibles alors même que l’intestin est sain. Le malade, en effet, présente tous les symptômes que l’on rencontre dans les grands traumatismes : nausées, petitesse du pouls, pâleur de la face, refroidissement des extrémités et abaissement considérable de la température (plusieurs degrés).

Demarquay a insisté sur cet abaissement notable de la température chez les individus atteints de lésions graves de l'intestin. Ce phénomène a été parfaitement observé chez le nommé Bervas. Il arrive parfois, dit-il, qu’à l’abaissement de température succède une élévation assez considérable : c’est qu’alors il est survenu une péritonite dont l’augmentation de la chaleur générale est un des symptômes les plus constants.

Il faudra donc, dans les cas de plaies pénétrantes de l’abdomen, suryeiller avec le plus grand soin la température du blessé, car les indications fournies par le thermomètre sont, comme on voit, des plus précieuses.

Quand on aura réussi à réduire la hernie intestinale, on suturera la plaie, comme nous l’avons dit en traitant des plaies pénétrantes simples, en ayant bien soin toutefois de ne point comprendre dans la ligature une portion de l’intestin qui pourrait être cause d’une péritonite mortelle.

2° —HERNIE EÉPIPLOIQUE OU ÉPIPLOCÈLE TRAUMATIQUE

La présence de l’épiploon au-devant du paquet intestinal explique pourquoi, dans les plaies de la paroi antérieure de l'abdomen, ce repli péritonéal sort en même temps que l'intestin et le recouvre ; de plus, «le grand épiploon, dit Tillaux (4., p. 788), se détachantde la grande courbure de l’estomac, se trouve situé un peu plus à gauche qu’à droite dans la cavité abdominale: c’est pour cela que l’épiplocèle est plus fréquente à gauche qu’à droite. » La même considération s'attache aux épiplocèles traumatiques. |

Quand la hernie est formée par l’épiploon seul, on le reconnaît à son aspect extérieur, qui peut être comparé à une toile celluleuse jaunâtre, si la hernie est de formation récente; rosée, si elle est ancienne. L’épiploon ne pourra être confonüu, à cause desa vascularisation, avec des amas graisseux que l’on peut trouver entre les lèvres de plaie pénétrante simple, chez desindividus chargés de graisse, ni avec une portion de l'intestin. Dans ce dernier cas, la palpation enlèverait bientôt tous les doutes; car on aurait la sensation d’une tumeur molle élastique, et on pourrait produire avec des pressions ménagées le gargouillement caractéristique des hernies intestinales. Ces phénomènes seraient moins apparents si l’anse intestinale était récouverte par l’épiploon; mais on pourrait toujours, néanmoins, percevoir une certaine élasticité, due à la présence du gaz dans la partie herniée, ce qui n’arriverait pas si la tumeur était essentiellement épiploïque.

A l’intérieur de l’abdomen, quand la hernie est épiploïque, le grand épiploon a la forme d’un éventail serré au niveau de la peau et surmonté à l’extérieur d’un petit bourrelet, dont l’aspect varie selon que la plaie remonte à une époque plus ou moins éloignée.

Que devient cet épiploon abandonné à lui-même? Les anciens étaient persuadés que cet épiploon devait s’étrangler entre les lèvres de: la plaie, se sphacéler et amener une péritonite mortelle, et que, dans les cas rares où la guérison pouvait avoir lieu, l’adhérence de l’épiploon

sm QD aus aux parois abdominales devait forcer le patient à se tenir courbé en avant. ;

Ces idées furent professées jusqu’au jour où Larrey et Robert citèrent chacun un cas d’épiplocèle traumatique où ils avaient laissé en dehors de la plaie la partie herniée de l’épiploon, et où, au bout d’un certain temps, cette épiplocèle rentra peu à peu dans la cavité abdominale sans déterminer d'accidents graves. Dans le cas cité par Robert, la tumeur épiploïque avait contracté des adhérences avec les bords de la plaie et était devenue très-dure : il fut obligé d’exciser la partie herniée.

Ces deux observations montrèrent les diverses transformations que subit l’épiplocèle abandonnée à elle-même. La portion d’épiploon abandonnée dans une plaie abdominale contracte bientôt des adhérences avec les lèvres de la plaie; elle se gonfle, se tuméfie, puis s’affaisse peu à peu et finit par disparaître. C’est ce phénomène que l’on observe dans la majorité des cas. D’autres fois l’inflammation et l’étranglement vont jusqu’à la gangrène, et la tumeur se sèche et se détache au niveau de la plaie, quise cicatrise.

Il arrive néanmoins, dans quelques cas rares, que l’inflammation qui préside à la chute de la tumeur épiploïque se communique à la partie intra-abdominale et détermine une péritonite généralisée. Ce sont précisément ces accidents qui étaient tant redoutés par les anciens, mais qui sont en réalité très-rares et ne doivent point être pris comme règle de conduite dans les cas de hernie épiploïque traumatique.

De plus, on avait cru pendant longtemps que la partie interne de l’épiploon, après la chute du champignon extérieur et adhérent à la plaie, se confondait avec le tissu cicatriciel, formait un bouchon obturateur, ajoutant à la solidité de la cicatrice et prévenant la formation consécutive d’une hernie ventrale à ce niveau. Goirand démontra l’erreur de ces observations dans une étude insérée dans la Gazette médicale Au mois de février 1858: «Tant que l’épiploon, dit-il, fxé dans l’ouverture abdoininale, conserve le volume et la consistance que lui donne Pinflammation qui l'attaque, ce bouchon épiploïque peut mettre

mis

obstacle au retour de la hernie; mais, dans tous les cas, j'ai vu, quelque temps après, la hernie se reproduire. Si l’inefficacité du bouchon épiploïque n’est pas encore généralement admise, c’est que les sujets qui ont êté opérés sortent des hôpitaux avant que le résultat définitif puisse être connu. Ce bouchon épiploïque ne prévient donc pas la hernie ventrale consécutive. » Nous verrons dans l’observation du nommé Duffés la justesse de cette opinion, sur laquelle nous reviendrons.

Le traitement de la hernie épiploïque traumatique est entièrement basé sur la connaissance exacte des transformations qu’elle subit. Les anciens, qui pensaient que, dans la généralité des cas, la hernie épiploïque était vouée à la gangrène, professaient, dans le but d'éviter au malade la propagation de l’inflammation au péritoine, de lier le pédicule de la hernie, pour limiter la gangrène et pratiquer ensuite l’exci- Sion.

Cette ligature, pratiquée par Galien, fut vantée par Paul d’Égine ; mais Louis, et surtout Pipelet, dans un mémoire resté à juste titre célèbre, attaquèrent vivement cette méthode, et ce dernier montra, par des expériences faites sur des chiens, que, lorsqu’il pratiquait la ligature de l’épiploon avant de Pexciser et de le réduire, les chiens étaient inquiets et souffrants, ne pouvaient ni manger niboire ; que ceux, au contraire, à qui on avaitlaissé l’épiploon au dehors, conservaient leur état normal. À l’autopsie, on trouvait, chez ceux à qui il n’avait pas fait de ligature, l’épiploon adhérent simplement à la plaie; chez les autres, au contraire, on trouvait au-dessus de la ligature une sorte de corps dur, calleux, et à son centre un abcès bien caractérisé. Larrey n’était pas partisan de la ligature épiploïque ; il conseillait même de débrider la plaie, pour éviter tout étranglement. Velpeau, au contraire, s'appuyant sur des succès de sa pratique, vanta beaucoup cette opération. De nos jours, elle est à peu près abandonnée ; peu de chirurgiens iraient placer une ligature élastique sur le pédicule d’une tumeur épiploïque, saine ou enflammée. Ce ne serait que dans le cas où la gangrène ne ferait pas de progrès assez rapides, au gré des chirurgiens, qu’on pourrait placer une ligature élastique fortement serrée sur les

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limites de la partie sphacélée, pour hâter la chute de cette partie. C'est ce qui fut fait chez le nommé Duffès, quatorze jours après son entrée, alors que le bouchon épiploïque était en voie de suppuration : on appliqua une suture élastique, et, deux jours après, l’épiploon avait complétement disparu.

La ligature élastique abrége donc beaucoup la durée du traitement, en hâtantla chute de ce champignon épiploïque; mais on a fait remar” quer que, plus la chute de la tumeur épiploïque était tardive, plus la cicatrice de l’épiploon aux lèvres de la plaie était adhérente, et mieux, par suite, la hernie consécutive était prévenue. Nous nous sommes déjà occupé de cette complication, et nous aurons l’occasion de citer plusieurs cas s’y rapportant. Cette section de la tumeur au moyen de Ja ligature élastique nous amène naturellement à parler d’un procédé plus rapide, celui de l’excision.

L’eæcision fut pratiquée d’abord sur là limite même de lagangrène ; plus tard on la pratiqua sur le pédicule : quelques-unes de ces opérations furent suivies de succès, mais beaucoup amenèrent la mort du patient, parsuite d’hémorrhagie. Après cesinsuccès, on conseilla, lorsque la g'angrène était bornée à la partie herniée, de ne couper que les parties gangrénées, en s’assurant avec soin que l’épiploon est bien adhérent aux lèvres de la plaie, chose toujours très-difficile. C’est pourquoi il serait prudent, si l’on se décidait à pratiquer l’excision, de fixer au moyen d’un fil le pédicule de la hernie à l’extérieur, pour ne point le voir rentrer subitement dans l’abdomen et être cause d’une péritonite consécutive, comme on en trouve un exemple cité dans la thèse de Carpentier. Ce procédé est très-rapide, mais il n’est pas à conseiller ; les inconvénients qui peuvent en résulter ne sont point contre-balancés par le petit avantage de hâter la guérison de quelques jours.

Aujourd’hui, les épiplocèles traumatiques sont traitées bien simplement: on abandonne la partie herniée à l'extérieur de la plaieet on la recouvre de compresses imbibées d’un liquide désinfectant, tel qu’une solution phéniquée au ‘/,,,,. Tantôt la tumeur diminue de volume de jour en jour, se rétracte par un mécanisme difficile à expliquer ; tantôt

elle se désagrège; des plaques se détachent successivement, et elle finit par disparaître ; mais bien souvent c’est la suppuration qui la détruit. Si la tumeur est volumineuse, la suppuration est par suite abondante et la convalescence peut se faire attendre longtemps. Pour obvier à ces inconvénients, les chirugiens modernes ont conseillé la cautérisation de la tumeur ou de son pédicule.

Les caustiques les plus employés sont le chlorure de zinc et le perchlorure de fer. Le chlorure de zinc a donné d’assez bons résultats; mais, dans nos hôpitaux, M. Barthélemy, après avoir traité un assez grand nombre de tumeurs épiploïques par le chlorure de zinc et le perchlorure de fer, a donné la préférence à ce dernier caustique. On applique une couche de perchlorure de fer liquide sur la tumeur et on l’entoure d’un pansement protecteur: pour éviter l’action du caustique sur les parties voisines, les jours suivants on applique une nouvelle couche de caustique. On voit bientôt la tumeur devenir dure, sèche, se raccornir et disparaître, sans donner lieu à des phénomènes de suppuration.

Si l’on voulait agir sur le pédicule seul de la tumeur, on emploierait le chlorure de zinc sous forme de pâte de Canquoin. On se sert généralement, dans ce cas, d’une pince spéciale, dont on garnit de caustique les mors et avec laquelle on embrasse le pédicule. Le caustique agitainsi sur une partie parfaitement limitée; en outre, le chlorure de zinc étant un caustique coagulant, on n’a point à craindre qu’il fuse dans la cavité abdominale. Denucé, dans le Dictionnaire pratique, dit que, dans ce cas, on pourrait employer l’écraseur linéaire.