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ments à la palpation. Cette difficulté diagnostique esi d'autant plus redoutable que les schwannomes sont particulièrement dangereux, d’abord par les importantes hémorragies qu’ils peuvent occasionner, ensuite par leur tendance à la dégénérescence, depuis les formes micro- Kkystique, myxoïde, colloïdo-kystique, jusqu’à Ia malignité.

Par ordre de fréquence, citons encore le papillome, qui représente 8% de l’ensemble des observations publiées, et qui, composé d’un tissu conjonctif recouvert d’un épithélium cylindrique, reproduit partiellement la structure de l’adénome; l’adénome et le polyadénome, qui comptent pour 5% des tumeurs bénignes gastriques, et qui sont constitués par un noyau central conjonctif, des glandes irrégulièrement dilatées, kystiques, tubulaires, un épithélium cylindrique richement vascularisé, et qui sont recouvertes d’une fine couche de tissu musculaire lisse et d’une muqueuse hypertrophique. Ces tumeurs siègent surtout dans la région pylorique. Le lipome, de fréquence analogue à celle de l’adénome, généralement sous-muqueux, de petit volume, le plus souvent d'évolution silencieuse, ne subit qu’exceptionnellement une dégénérescence maligne. Le fibrome, dont la fréquence peut être évaluée à 4% de l’ensemble des tumeurs bénignes, consiste en un tissu fibreux recouvert par la muqueuse. L’angiome, plus rare (1,7 %), souvent sous-muqueux, siège au niveau du corps de l’estomac; il donne lieu à des ulcérations pouvant entraîner de grosses hémorragies.

Ainsi, toutes les variétés histologiques peuvent se retrouver parmi les tumeurs gastriques, sans qu’on puisse leur attribuer de caractère clinique ou symptomatolo-

sique bien particulier. Nous retiendrons simplement que, parmi elles, le schwannome et l’angiome, par la menace d’hémorragie qu’ils comportent, peuvent être con-. sidérés comme les formes les plus dangereuses des tumeurs qui nous occupent.

SYMPTOMATOLOGIE ET EVOLUTION

Il n'existe pas de symptomatologie propre aux tumeurs bénignes de l’estomac, qui peuvent être bien supportées pendant des mois ou des années, puis, brusquement, provoquer des troubles graves.

La tumeur, surtout si elle est interne et de petite volume, échappe le plus souvent à la palpation. Elle n’est vraiment décelable à l'examen physique que si elle est volumineuse, pédiculée, et externe. Mais qu’elle révèle ou non la présence de la masse tumorale, la palpation reste toujours indolore.

Suivant leur localisation et la transformation de leurs éléments histologiques, les tumeurs bénignes gastriques peuvent être le point de départ de complications graves, générales et locales.

Complications générales. — Par suite d’hémorragies graves et de crises douloureuses répétées, l’état général est parfois très touché, avec amaigrissement intense et anémie, allant jusqu’à la cachexie pseudo-cancéreuse. Les examens hématologiques, en présence de grosses hémorragies, révèlent un abaissement considérable de l’hémoglobinémie et du compte érythrocytaire. L'image sanguine peut aller jusqu’à reproduire les caractéristiques de l’anémie pernicieuse. Dans d’autres cas, la tumeur est très bien tolérée, et les signes généraux font défaut.

Complications locales. — Elles sont de deux ordres : les unes sont fonctionnelles, les autres histotogiques.

Les complications fonctionnelles sont, suivant les cas, nulles, imprécises ou graves. Le malade peut accuser des tiraillements, une gêne locale en rapport avec le développement de la masse tumorale (GUTMANN). Les {roubles gastriques, vagues pendant une longue période de temps, vont s’aggraver progressivement, sans que des douleurs vraies soient toujours présentes. Parfois, au contraire, apparaissent des douleurs intenses, sans rapport avec la position ou les repas; ou bien encore, ces douleurs seront soulagées par le décubitus et par de petites prises d'aliments. On a vu apparaître de véritables intolérances à toute alimentation solide. Les vomissements, fréquents, accompagnés ou non de crises douloureuses, ne constituent cependant pas un symptôme constant. Les hématémèses, occultes, légères ou abondantes, sont de règle, mais leur absence ne saurait entraîner un diagnostic négatif. Elles peuvent amener un état d’anémie grave.

Les sténoses orificielles sont beaucoup plus fréquentes que dans le cancer, puisque, à l’inverse de ce qui se produit en cas de malignité, les orifices, non infiltrés, gardent toute leur souplesse,

Des froubles intestinaux, avec méloena, diarrhée abondante et fétide, peut-être par irritation réflexe de l'intestin, peuvent coexister avec les troubles gastriques. Pour certains auteurs, la lithiase urinaire et biliaire, la cirrhose hépatique, la sténose et le cancer de l’'œsophage, pourraient constituer des complications éloignées des tumeurs bénignes de l’estomac.

En opposition avec cette symptomatologie gastro-intestinale atypique, le syndrome dit de la « tumeur-sou-

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pape > (VULLIET) est très caractéristique. La tumeur gastrique, lorsqu'elle est interne, pédiculée et juxta-pylorique, peut provoquer une stase transitoire, accompagnée de douleurs répétées, paroxystiques, spasmodiques, correspondant à l’enveloppement temporaire de la tumeur et de son pédicule par le pylore. Forçant l’anneau pylorique, la tumeur peut pénétrer dans le duodénum et réaliser une invagination gastro-duodénale qui, en l’absence de réduction spontanée ou d'intervention d’urgence, amène rapidement la mort.

Chimisme gastrique. — Dans ce domaine encore, les données fournies par les examens de laboratoire ne sont nullement pathognomoniques de la lésion. La sécrétion gastrique peut, dans certains cas, garder ses caractères normaux ou, au contraire, être retardée, irrégulière, peu abondante. L’acidité gastrique varie depuis un temps normal jusqu’à une hyperchlorhydrie notable, ou, plus souvent, une hypochlorhydrie accentuée. Dans la majorité des cas, en effet, on relève une hypochlorhydrie pouvant aller jusqu’à l’achylie totale, considérée parfois comme lexpression d’une défectuosité congénitale des glandes gastriques. Le pouvoir peptique de l’estomac

est généralement abaissé.

Complications histologiques. — Relativement fréquentes, elles constituent le gros danger des tumeurs gastriques bénignes.

a) Ulcération. — Souvent, la tumeur n’a d’autre symptomatologie que celle de l’ulcus qui lui est secondaire. L’ulcère est une complication si fréquente de certains types de tumeurs, en particulier des adénomes, qu’on est amené à admettre une relation pathogénique étroite en-

tre les deux lésions. La tumeur favorise la formation de l’'ulcère en créant dans la muqueuse un point de moindre résistance à l’action des sécrétions gastriques, ellesmêmes modifiées, quantitativement et qualitativement, | par la présence de la tumeur primitive. L’hémorragie consécutive à l’ulcération de la tumeur gastrique peut avoir deux origines : soit Pulcération des vaisseaux de la sous-muqueuse, entre la muqueuse amincie et la tumeur; soit l’effraction directe des vaisseaux compris dans le tissu tumoral. |

L'extension et l’évolution de l’ulcère sont extrêmement variables. Parfois, la tumeur peut totalement disparaître, et l’ulcère calleux découvert à l'intervention semblerait primaire, si l'examen histologique n’en révélait la nature véritable.

b) Cancérisation. — Aucune statistique d'ensemble ne permet d'apprécier la fréquence de la dégénérescence maligne des tumeurs bénignes de l’estomac. Les opinions personnelles divergent considérablement sur ce point. L'apparition de tissu carcinomateux semble particulièrement favorisée par la fumeur adénomateuse et le schwannome. La pathogénie du cancer secondaire est aujourd’hui bien connue. Des travaux expérimentaux ont permis de suivre l’évolution directe des éléments histologiques de la tumeur bénigne en éléments néoplasiques. L’ablation large et précoce de la tumeur préviendra cette possibilité de dégénérescence maligne.

La symptomatologie des tumeurs bénignes gastriques reste donc extrêmement variable et ne saurait, dans la plupart des cas, suffire à l'établissement du diagnostic précoce indispensable au traitement chirurgical.