OBSERVATIONS

Mie L... (Françoise), âgée de 25 ans, entre, le 12 février 1948, dans le service d’Ophtalmologie (M. le Professeur BEAUVIEUx) sur les conseils de son médecin, pour y subir une tarsorraphie. Quelques jours après cette intervention, elle est adressée au ser” vice de Clinique médicale de M. le Professeur CREYX.

C’est alors que nous interrogeons la malade.

Histoire de la maladie.

En 1942, à la suite d’une angine banale, Mlle L..., présente des manifestations cardiaques pour lesquelles son médécin institue un traitement salicylé. Ses troubles consistent en une tachycardie aux environs de 150,-et une dyspnée avec polypnée ne sont nullement ‘influencés par cette thérapeutique. Le salicylate est abandonné et on prescrit un traitement iodé, à raison de 20 gouttes par jour pendant 15 jours, et des repos intercalaires de 15 jours. La malade suit très irrégulièrement ces prescriptions. Elle est toujours essoufflée, se plaint de palpitations gênantes qui ne cèdent qu’au repos. Elle a souvent des bouffées de chaleur, constate que son caractère se modifie, devient de plus en plus irritable ; son humeur varie d’un jour à l’autre, sans raison apparente.

- Cet état va demeurer inchangé jusqu’en octobre 1944. A ce moment, le tableau clinique se modifie. La malade a abandonné, depuis de longs mois, toute thérapeutique. Progressivement, elle constate l'apparition d’une tuméfaction, d’abord du volume d’une noix, au niveau de la partie droite de la région thyroïdienne. Ce goitre va augmenter peu à peu de volume, gagnera la ligne médiane,

puis le lobe gauche, mais prédomine toujours au niveau du lobe droit.

En mème temps, la malade s'aperçoit que ses yeux se protrusent d'une façon insolite. Cette exophtalmie est égale des deux côtés. Par ailleurs, la malade présente un tremblement. La tachycardie et les troubles fonctionnels cardiaques persistent sans toutefois s’accentuer. Il n’y a pas d’amaigrissement. Son état psychique est toujours aussi instable.

Elle va consulter à Nice un chirurgien qui fait procéder à la mesure du métabolisme basal. Celui-ci est élevé de plus de 56 %. L'opération conseillée est acceptée par la malade.

Elle a lieu le 17 janvier 1946. On pratique une thyroïdectomie subtotale, plus marquée à droite qu'à gauche. La malade se sent très améliorée, mais l’exophtalmie persiste, .inchangée, durant environ une année.

En 1947, la proéminence de son œil gauche s’atténue, mais l'œil droit reste dans sa position première. Vers le mois d’avril de cette même année, apparaît au niveau de l’angle interne de l’œil droit un ulcère cornéen. On prescrit un traitement à base d’abadol, d'Yohimbine et de gardénal, qui est suivi pendant trois mois. L'ulcération cornéenne guérit en laissant une zone ponctiforme mate et opaque, La proéminence de l’œil gauche s’atténue un peu, celle de l’œil-droit n’est pas influencée.

En décembre 1947, réapparition d'un ulcère cornéen dans la zone déjà atteinte. Il guérira assez rapidement.

Depuis le début du mois de janvier 1948, la malade se plaint de douleurs au niveau de la nuque et des régions pariétales gauche et droite. Les douleurs discontinues n’ont pas un caractère bien défini.

Dans les premiers jours de février, nouvelle complication cornéenne au même endroit. C’est pour cela que son médecin l'adresse au Service de Clinique ophtalmologique pour qu’on pratique une tarsorraphie à droite. Le résultat est décevant car les points cèdent

au bout de trois jours. Le 20 février, elle est transéatée ere le Service de Clinique médicale.

Ste

Examen de la malade.

Elle nous paraît, de prime abord, en parfait état. Elle n’est pas amaigrie, Son état psychique est excellent, sa mémoire très fidèle lui permet de nous raconter avec précision l’histoire de sa maladie. Durant l'exposé des faits, elle ne présente rien d’anormal : pas de gestes inconsidérés, pas de mimique déplacée, son affectivité est normale.

L'examen somatique va nous donner les renseignements suivants. a) À la face :

On constate une certaine infiltration des téguments. Mais ce qui attire tout de suite notre attention, c’est la proéminence de ses globes oculaires, prédominant à droite. De ce côté, en effet, on note une rétraction de la paupière supérieure laissant apparaître une portion assez fine du limbe suscornéen. Le clignement est très rare, ce qui met en valeur la fixité du regard. La malade présente une inoclusion de l’œil quand elle croit l'avoir fermé.

Elle n’a pas d’asynergie oculo-palpébrale, mais présente une asynergie oculo-frontale. Son iris réagit normalement à la lumière et à l’accommodation.

Les mouvements du globe oculaire paraissent normaux. Cependant, l'élévation semble un peu limitée.

Au niveau de la cornée, on note, dans la portion interne, deux petites taches mates et opaques, reliquat des complications cornéennes que la malade a présenté à trois reprises.

La paupière inférieure est légèrement éversée. Un peu œdématiée et, d’ailleurs, le tissu sous-orbitaire est lui-même infiltré.

Pas de sécrétion lacrymale anormale. Enfin, l’exophtalmie est irréductible.

A gauche, l’exophtalmie est bien moins considérable. On constate simplement une difficulté pour occlure les paupières et une asynergie oculo-frontale.

L'exophtalmie mesurée à l’exophtalmomètre de HERTEL donne les chiffres suivants :

— à droite : 25 mm.

— à gauche : 21 mm.

ne

Le champ visuel est normal.

L'acuité visuelle est normale à gauche, à droite 5/10 après correction.

L'examen du fond d'œil des deux côtés est normal. On ne constate pas de nystagmus, ni de troubles moteurs oculaires.

in somme, cette malade présente :

A droile. — Une exophtalmie mesurant 25 mm. avec une baisse sensible (D /10) de l’acuité visuelle. Cette exophtalmie s'accompagne de la majeure partie des signes décrits par de nombreux auteurs.

A gauche. —— L’exophtalmie existe aussi. L'exophtalmomètre donne 21 mm. ; mais elle ne s'accompagne pas de signes de malignité. En effet, l’acuité visuelle est normale, il n'existe ni œdème, ni complications cornéennes.

b) Æxamen des autres appareils :

L'examen de la région thyroïdienne montre la cicatrice de thyroïdectomie. Mais, ni à l'inspection, ni à la palpation, on ne décèle de formations anormales. ee .

Appareil cardio-vasculaire : pouls bien frappé, bat à 72 pulsations.

L'auscultation du cœur décèle un certain degré d’éréthisme, les

bruits sont accentués, mais on ne constate aucune adjonction pathologique. .

La tension artérielle est de 15 /9, indice 3 (Paco). Appareil spléno-ganglionnaire : RAS.

Appareil pulmonaire : normal (une radioscopie n’a rien montré

de particulier).

Appareil digestif : R.ASS.

Appareil urinaire : la malade signale des douleurs à la miction, surtout le matin au réveil. Elles disparaissent dans la journée. Système nerveux : normal. En particulier, pas de tremblement.

Appareil génital : la malade est bien réglée et l’a toujours été. Les règles sont peu abondantes, mais régulières : elles ne sont pas douloureuses,

Son adiposité est normale.

Sa pilosité paraît un peu perturbée ; on note en effet quelques poils dans la région sternale et dans les régions lombaires ; les pilosités axillaires et pubiennes sont plus abondantes que normalement.

Le toucher vaginal montre des culs-de-sac libres, et un col normal.

Appareil otorhino-laryngé : on note un certain degré de sinusité. Des radios des sinus, incidence Hirrz comprise, n’ont rien montré

de pathologique.

c) Examens complémentaires :

Sang. Formule sanguine :