CHE
1,160 diphtériques traités, donnent 54,9 p. 0/0 de guérisons, soit : une différence de 12 p. 0/9 en moins que ci-dessus.
Chez les trachéotomisés, il n'avait qu'une moyenne de 29,5 p. 0/0 de guérisons. Avec les injections au sérum, il à obtenu 47,6 p. 0/0, soit un bénéfice de 25 p. 0/0.
M. Kossel donne la statistique des hôpitaux de Berlin : 233 cas. Morts, 23 p. 0/0.
M. Aronson, 235 cas. Mortalité, 12 p. 0/0.
M. Soltman (1), dans sa statistique de l'hôpital de Leipzig, mentionne que, avant toute sérothérapie, le pourcentage était de 39,8. Avec le sérum, il descend à 18 p. 0/0.
Emploi du sérum
L'injection du sérum a pour but de faire pénétrer dans l’économie l’antitoxine.
On se sert, pour cette opération, d'une seringue à injection hypodermique, d’une contenance de 20 cc. Elle se compose habituellement : 1° d’un corps de pompe en verre et métal, le verre séparé du métal par deux coussinets de caoutchouc : 2° d'un piston-en caoutchouc ; 3° d’un ajutage formé d’un tube de caoutchouc de 10 centimètres de longueur ; 4° d'une aiguille, portée par ce tube, de quatre à cinq centimètres de longueur. Cette description est celle de la seringue qu'emploient MM. Roux et Martin. Il ya d’autres modèles, ils sont même nombreux; celui de M. Debove, en France, estundes meilleurs. En Allemagne, M. Koch se sert d’un modèle qui se distingue des autres et, en particulier, de ceux en usage chez nous, par la suppression du piston et son remplacement par une petite poive en caoutchouc, vissée à l’aide d'un ajutage, munie d'un
(4) Peut. med. Woch., 24 janvier 1895.
robinet à l'extrémité de la seringue opposée à celle qui porte l'aiguille ; cette poire en caoutchouc, d’une capacité égale à celle de la seringue, représente la force qui chasse le liquide du corps de pompe. Mais peu importe la forme de l'instrument, une simple seringue à injection hypodermique peut servir, pourvu qu'elle soit très scrupuleusement aseptisée.
L’antisepsie la plus rigoureuse doit être observée, nous venons de le dire: lavage du point où doit être faite la piqüre au Savon noir ou liqueur de Van Swicten. ;
La seringue doit avoir été trempée dans un liquide fortement antiseptique, ou bouillie pendant quelques minutes dans de l'eau boriquée à 5 p. 0/0. Une fois toutes ces précautions prises, on la charge.
Le lieu d'élection de l'injection est ordinairement le flanc : mais on peut la faire dans l’espace inter-scapulaire ou à la région pectorale, peu importe. Une fois l'endroit choisi, on fait
“unpliäla peau; l'aiguille est plongée profondément dans le tissu cellulaire, qu’elle ne doit pas dépasser. On pousse alors doucement le piston de la seringue en lui imprimant une légère rotation, on vide en totalité le corps de pompe, qui a été chargé d'une quantité de sérum représentant seulement la dose que l’on veut donner.
La piqûre est pansée ensuite avec de la ouate hydrophile ou -du coton que l’on enduit après de collodion élastique.
Nous nous servons, en France, du sérum Roux, préparé à l'Institut Pasteur. [lLest conservé dans des flacons à l’aide d’un petit fragment de camphre fondu, moyen qui n'offre point ou à peu près point de danger. Celui d'Allemagne contient un demi pour cent d'acide phénique; il peut devenir dangereux selon les doses injectées ou la susceptibilité du patient.
Doses à injecter. — Le sérum de Behring est divisé en trois numéros. Le numéro 1 est pour les cas légers ; il possède une
force de 100 unités antitoxiques. Le numéro 2 est pour Îles cas moyens — 1,200. Le numéro 3 pour les cas graves — 1,600.
En France, on injecte, selon l’âge, une dose de sérum qui varie de 5 à 20 centimètres cubes, en une seule injection. Le lendemain, la dose est renouvelée si l'amélioration ne s’est pas produite ou si, après une accalmie, une aggravation survient de nouveau. On peut arriver ainsi jusqu'à trois, quatre injections et même plus, si la température ne baisse pas.
Effets du sérum
Dès la première injection, même dans les cas graves, le faciès se transforme : il devient plus reposé, le teint pâle ou livide et l’apathie se dissipent bien vite. L'appétit revient et souvent l’amaigrissement n’a pas le temps de se produire. M. le professeur Carrieu a fait les mêmes remarques (1).
La température s’abaisse en général, sauf quelques cas où il y aurait une ascension primitive. Le pouls est plus tardivement influencé. La respiration suit les mouvements du pouls et de la température. Les fausses membranes cessent de se développer dans les vingt-quatre heures qui suivent la première injection ; elles se détachent et disparaissent après trente-six ou quarantehuit heures. Les ganglions semblent peu influencés. La bronchite diphtérique parait, au contraire, se modifier heureusement et rapidement.
Accidents immédiats et tardifs de la sérothérapie À côté des bienfaits indéniables de la sérothérapie antidiph-
térique, il est de toute justice de relater les accidents.
(4) Conférence du 19 octobre 1894.
LO
Ils sont divisés en deux catégories :
Les accidents locaux et les accidents généraux. — Les premiers sont de peu d’imprtance ; ils sont à peu près les mêmes que ceux constatés quelquefois à la suite d’une simple injection hypodermique, surtout quand l’asepsie n’est pas rigoureusement observée.
Les accidents généraux sont plus nombreux et plus graves.
Parmi les phénomènes observés, citons, d’abord, les manifestations cutanées, les éruptions, qui peuvent être précoces ou tardives. M. Perregaux à constaté, dans le service de M. Moizard, à l'hôpital Trousseau, sur 249 cas, 33 cas pendant le traitement à l'hôpital, ainsi décomposés : urticaire 14, érythème polymorphe 9, scarlatiniforme 9 et purpura 1. Après le retour dans la famille, 27 cas, dont : urticaire 19, érythème polymorphe 5, scarlatiniforme 2, purpura 1.
M. C. Edson cite, dans son important mémoire publié par le Medical Record, les éruptions consécutives aux injections de sérum, Sur 117 enfants traités, 1l observa 12 éruptions entre le huitième et le douzième jour ; quatre fois elles prirent l'aspect de rougeole; mais l’éruption en différait par la distribution irrégulière de l'érythème, l’absence de coryza et de larmoiement. Dans les autres cas, l’éruption ressemblait à de l’urticaire ; la largeur des plaques était très variable, jamais elles n'ont duré plus de trente-six heures, reparaissant et disparaissant jusqu'à trois ou quatre fois.
Les démangeaisons étaient rapidement calmées, par l'application d’une pommade à l'acide phénique à 4 p. 0/0.
Viennent ensuite les manifestations articulaires ; elles sont assez fréquentes, depuis l'emploi de la sérothérapie surtout ; elles se caractérisent localement par de la rougeur, de la chaleur, du gonflement. Sur les 249 cas cités par M. Perregaux,
Does il les a observés 11 fois d’une façon précoce, c'est-à-dire à l'hôpital, et 19 après le retour dans la famille.
Les questions albuminurie et néphrite n'ont point été tranchées encore. M. le docteur Ritter a vu, 8 fois sur 26 cas traités par le sérum, naître de la néphrite. M. le docteur Hansemann lait aussi ce reproche à l’antiloxine (1), M. Perregaux en à constaté 6 cas persistants (2). I faut dire qu'avant l'avènement de la sérumthérapie, on constatait déjà des lésions rénales chez les diphtériques, et qu'aujourd'hui, avec la nouvelle méthode, elles diffèrent peu de cellés d'autrefois.
Les paralysies ne sont point enrayées ni diminuées comme nombre, Elles sont même peut-être supérieures à ce qu'elles étaient avant la sérothérapie; mais il faut tenir compte de ceux qui seraient morts sans le sérum, et qui peuvent augmenter d’un certain nombre les cas de paralysie. C’est l'opinion du D° D'astros, de Marseille, et celle aussi de M. le professeur Carrieu, de Montpellier. M. Perregaux a constaté plusieurs cas précoces, dont un mortel. M. Griner en à vu un qui se déclara peu de jours après l'injection de 30 centimètres cubes de sérum. Les autres cités ne sont pas plus probants.
Le temps et l'observation prolongée pourront, peut-être un jour, déterminer d’une façon précise, la part de la diphtérie et celle de la sérothérapie. Ces réflexions peuvent être appliquées . aux troubles dits intoxication générale, dont nous allons nous occuper. |
On entend par intoxication générale, un ensemble de phénomènes, tels que diarrhée fétide et persistante, troubles nerveux pseudo-ménimgitiques, Exemple : le cas de M. Descroisilles, qui eut à sa consultation un enfant des environs de Paris, atteint
(1) Hansemann (Berlin. med. Gesellsch.), 28 nov. 1894. (2) Perregaux, Etude sur 249 cas de diphtérie, traités par le sérum
antidiphtérique, à l'hôpital Trousseau, Thèse de Paris, 1895.
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d'arthropathie un mois et demi après le traitement ; puis, survinrent des phénomènes pseudo-méningitiques, qui guérirent pourtant. Des vomissements ont été vus quelquefois, des épistaxis, du purpura (Mendel, sérum Behring), de l’anurie. Qu'il nous soit permis de citer ici une observation deM.Thibierge (1), qui résume assez bien ce tableau clinique : il s’agit de sa propre fille, âgée de quatre ans, diphtérique, et qui présenta les accidents post-sérothérapiques que voici :
Observation première
« Angine diphtérique bénigne, avec association destaphylocoques, traitée par les injections de sérum (50 centimètres cubes), qui provoquent une urticaire locale au quatrième jour, plus êtendue le sixième jour. Rechute de l’angine le huitième jour, traitée de nouveau par une injection de sérum (15 centimètres cubes) ; l’urticaire diminue le douzième jour pour disparaitre; mais, au moment où elle diminue, apparaissent des vomissements qui entravent l'alimentation.
Le seizième jour (huitième après la dernière injection), nouvelle poussée d'urticaire, accompagnée de vomissements, de douleurs articulaires et musculaires, et d'adénopathies multiples avec oliguries. Le dix-huitième jour, anurie, collapsus, qui ne cède qu'à une médication énergique. Puis, pendant plusieurs semaines, persistance de fausses membranes, constituant la diphtérie prolongée des auteurs, mais ne renferment plus le bacille diphtérique.
Les accidents graves, qui ont atteint leur summum le dixhuitième jour, ne peuvent être mis sur le compte de la diphtérie, dont les lésions locales ont été aussi atténuées que possible.
(1) Thibierge, thèse de M. Perregaux, p. 56.
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{ n'y a aucun doute qu'ils ont été provoqués par le sérum ; cette opinion, partagée par tous les médecins qui ont observé la petite malade, en particulier par le docteur Hutinel, qui assista au début de ces accidents si graves, parait la seule interprétation à leur donner.
Il y a lieu de remarquer que, dans le cours et à la suite de ces accidents, auxquels l’enfant a failli succomber, 1l ne s'est pas produit le symptôme le plus caractéristique de l’intoxication diphtérique : la paralysie. »
Le docteur Izos Alfoldi (1), cite un cas dans lequel il s’agit d'une jeune fille, âgée de trois ans, injectée préventivement avec 100 unités antitoxiques (sérum de Behring n° 1), abattement le lendemain, le surlendemain (sérum n°2), douleurs lombaires,albuminurie, enfin mort au bout de quatre jours précédée de nausées et d’une éruption pétéchiale. (?!...)
M. Moizard a présenté à la Société médicale des hôpitaux, le 5 juillet 1895 (2), en son nom et au nom de M. le docteur Bouchard, l'observation d’une enfant atteinte d'angine non diphtérique et qui a succombé à la suite de l'injection de dix centimètres cubes de sérum.
Voici les faits :
Observation II
Une fillette de six ans, sujette à des amygdalites fréquentes, est prise, le 30 avril, d'angine d'apparence herpétique. Au commencement du mois, Sa sœur a eu une angine, reconnue diphtérique, guérie à la suite d'une injection de dix centimètres cubes de sérum.
(4) 120$ Alfoldi, Grorgazat, n° 5, 1895, in Journal des Praticiens. (2) Bulletin de la Société médicale des hôpitaux et Journal des Praticiens, 13 juillet 4895.
Le 2 mai, fausse membrane, d'aspect blanc grisâtre sur les amygdales et le pharynx. On fait un ensemencement et, sans attendre le résultat, on injecte dix centimètres cubes de sérum. Traitement local ; attouchements au collutoire salicylé, grandes irrigations nasales et buccales, avec de l’eau boriquée.
3 mai. — Température normale, gorge améliorée ; l'enfant s'alimente.
D mai. — Plus trace d’exsudat ; l'enfant se lève.
6, — Douleur légère dans l'épaule gauche ; elle disparaît le lendemain.
T et 8. — Situation excellente. Guérison de l’angine, qui a évolé en cinq jours.
8 mai au soir.— Changement brusque de la situation. Vomissements, diarrhée fétide, température 39°,4, sans cause appréciable.
. 9. — Fièvre violente, 39°,4-40° 1 : l’enfant est abattue. Elle urine, pas d'albumine. Gorge naturelle. L'examen des organes ne permet pas de préciser la cause des accidents.
10. — M. Moizard est appelé par M. le docteur Bouchard. Température du matin 40°,2. La nuit a été agitée; langue saburrale, haleine fétide. Aux environs du point d'injection du sérum, éruption urticarienne. M. Moizard annonce que les accidents sont dus au sérum. Dans la soirée, l'éruprion se généralise, elle devient polymorphe avec de grands placards scarlatiniformes formés par places, séparés par des éléments papuleux très nombreux. La température est de 40°,5 ; l'enfant est très abattue. L’urine contient pour la première fois de l’albumine.
Le 1J mai, température, matin 39°,8, soir 40°,2. L'éruption est généralisée, l’état général reste le même; alternatives . d'agitation et de dépression. La malade urine et la proportion d'albumine n’est pas plus considérable. Malgré quelques vomissements, l'enfant prend du lait.
Le 12 mai, brusquement, à cinq heures du matin, après une nuit très agitée, convulsions généralisées ; trois heures après, état comateux, secousses cloniques des membres, pupilles dilatées, regards fixes, pas de strabisme, mouvements respiratoires irréguliers, pouls fréquent. L'enfant succombe à neuf heures du matin, quatre heures après le début des accidents.
M. Moizard dit encore: « Les trois cas d'intoxication Îles plus graves que j'ai observés, se sont montrés chez ceux des enfants injectés pour des angines non diphtériques. » ;
À ces observations, qui ont jeté la plus vive émotion dans le corps médical, M. Roux a répondu que les accidents signalés par M. Moizard peuvent être dus à d’autres causes que le sérum, et ces causes n'ont pas été recherchées. La streptococcie, notamment, donne lieu parfois à des intoxications très graves qui peuvent, si l’on n'est prévenu, être attribuées au sérum.
Observation III
Angine diphtérique guérie par le sérum, accidents consécutifs dus au streptocoque. (Docteur Carron de la Carrière, x Journal des Pratriciens, 1895, page
