DÉCLARATION SOLENNELLE

A MM. les Président et membres du Comité de Régie de l’Union St-Joseph de St-Hyacinthe, | Je, soussigné, résidant à (état ou district)

déclare, par les présentes, et affirme solennelle-

ment, que j'ai été malade et incapab'e de va-

quer à toute occupation, depuis le jour du mois de © 19 jusqu’au

jour du mois de

que durant tout ce temps, je n’ai vaqué à aucu-

ne occupation de nature à me rapporter un bé-

néfice quelconque, soit directement, soit indirectement, pour cause d'incapacité absolue ; que j'ai suivi judicieusement, les instructions de mes médecins et le régime de vie le plus propre à mon parfait rétablissement ; que mon inca-

pacité susdite ne résulte d'aucun excès de boissons ou autre, et n'a pas été prolongée par imprudence, négligence, ni excès quelconque.

Je fais la présente déclaration, la croyant consciencieusement vraie pour valoir cé que de droit, et en conséquence me déclare prêt à fournir toute autre déclaration solennelle spéciale, qui pourrait être exigée de moi, sous n'importe quelle considération.

Signé devant nous,

Témoins.

le 19 (Signature)