OBSERVATION LXXXII

Primipare âgée. — Dilatation lente, accélérée par la position de la parturiente et les bains. — Application de forceps sur une 0. I. D. P. conforme à la règle didactique. — Etat fébrile.

1892. — Primipare de trente ans passés. M™® V... entre en travail le 29 Septembre. R. T. : 24 Décembre 1891 ; D. P. : 24 Septembre; D. E. : 13 Octobre. Grossesse normale mais pénible. 0. I.D.P. La menstruation a été de tout temps douloureuse, même après le mariage.

Accouchement. — Dans la soirée du 29 Septembre vers 9 heures, la dilatation, commencée le matin, semblait devoir s'achever péniblement vers minuit. M""* V... souffrait d'atroces douleurs de reins, comme à l'époque des règles. Je dis: atroces,car elles le sont, à en juger par l'expression dont les femmes se servent pour les dépeindre : « On dirait que des chiens me mangent les reins. » Je surveillais de près M'"^ V..., n'attendant pas les appels de la garde, examinant moi-même l'état général et local, surveillant les battements du cœur de l'enfant et la couleur des eaux, qui s'écoulaient depuis dix-huit heures environ, c'est-à-dire dès le début de

l'accouchement. Le sommet se présentait en 0. I. D. P. bien fléchi, parcheminé ; les bords de l'orifice étaient souples. La lenteur du travail ne devait être attribuée qu'à la faiblesse des contractions qu'il ne faut pas mesurer à l'intensité des douleurs. Le volume inconnu du fœtus pouvait aussi entrer en ligne de compte.

A minuit le travail s'arrête. L'écarteur à trois valves de Tarnier m'inspire médiocre confiance. Je me le procure cependant ; mais pendant que je vais à sa recherche, la dilatation reprend son cours, sous l'influence de la position demi-assise que je fais prendre à M^« V... De cette façon le sommet s'abaisse davantage et appuie sur les bords de l'orifice avec efficacité, si bien que je me borne à prescrire un bain à 40°, dans lequel la patiente entre vers 3 heures du matin. Elle en éprouve tout d'abord un soulagement profond; mais peu durable. Les contractions prenant une force plus grande, M""® K... dit que l'enfant presse davantage et éprouve le besoin de pousser. Elle reste une heure dans ce bain. Quand elle en sort, la dilatation est presque complète. En arrière, les bords de l'orifice échappent à l'index ;onles atteint difficilement à droite; ils restent accessibles en avant et à gauche où ils coiffent la sphère céphalique. Je m'attends à voir promptement les contractions prendre le caractère expulsif ; mais elles s'arrêtent, et vers 6 heures du matin je constate qu'il y a rétrocession du travail ; rétrocession passive bien entendu ; l'orifice se referme parce que dans le décubitus dorsal l'enfant remonte et n'appuie plus. La température de la mère, normale au cours de la nuit, s'élève à 38°, température de surmenage, bien entendu, étant données les précautions aseptiques rigoureuses ; mais il faut en tenir compte (1). L'enfant paraît bien portant ; les battements cardiaques sont réguliers, le liquide amniotique incolore ; cependant d'un moment à l'au-

1. Le surmenage est créateur de toxines, et favorise la culture microbienne, puisque les animaux morts de fatigue se putréfient très vite (1907).

tre il peut souffrir de ce travail prolongé qui fiait par atteindre la vitalité, la diminue, sans altération apparente du rythme cardiaque, et rend mortelle l'opération du forceps même bien conduite, pour peu qu'elle se prolonge, et à plus forte raison si l'application n'est pas très régulière, ce qui arrive souvent dans la position postérieure. Tout cela me préoccupe. Je me demande si la dilatation se complétera et s'il ne serait pas plus sage d'intervenir sans attendre, l'orifice étant souple. Pour trancher la question je me décide à demander l'avis de B... En l'attendant je fais reprendre à M'^« V... l'attitude demi assise, qui avait réussi une fois déjà, et je constate qu'aussitôt la tête, qui était encore remontée, s'abaisse et agit sur la marge utérine. B... trouve la dilatation presque complète, et pense qu'il est prudent de ne pas attendre que les grands diamètres de la tête aient franchi l'orifice. Je donne le chloroforme et — à tout seigneur, tout honneur, — je prie B... de procéder à l'opération, dont je suis les péripéties avec un intérêt particulier.

Ceux qui ont lu mes divers écrits sur le forceps me comprendront. B... n'apphque pas d'emblée, par principe, la branche droite la première quand l'occiput est à droite. Il n'opère pas les droites postérieures comme si elles étaient transversales. Il suit la règle, magistralement exposée jadis, en ses cours privés, par Pinard, règle supérieure en didactique comme en clinique. A mon avis, on ne doit dans une droite postérieure appliquer la cuiller droite la première que si la position est ou devient sous la main franchement antérieure. Si la tête ne tourne pas, il faut classiquement mettre la cuiller gauche d'abord, sur la symphyse sacro-iliaque gauche, bien à plat.

Ce n'est pas seulement parce que là existe « un vide », une place dans l'excavation, c'est surtout parce que là se trouve la région latérale, pariéto-malaire de l'extrémité céphalique.

Il est probable que B... ne trouva point de tendance à la rotation, car, sans hésiter, il introduisit la branche gauche d'abord et la mit à plat sur la symphyse sacro-iliaque gauche. Je la main-

tins et elle y resta. La branche droite se logea devant l'éminence iiéo-pectinée droite. Articulation aisée. Prise régulière ou à peu près à en juger par l'écart des manches. Grande rotation presque spontanée, exécutée à l'aide d'un seul doigt, comme sur les mannequins. Le forceps se trouve sens dessus dessous et la tête se dégage sans difficulté. Enfant vivant, pesant 3.000 grammes, moins que je ne supposais par conséquent. En somme opération bien conduite, facile, sans accroc. Comme toujours la prise n'est pas idéale, la cuiller postérieure est un peu en avant vers la face, la cuiller antérieure un peu en arrière vers le cou. Très profondément introduite elle atteint de son bec la région cervicale tandis que la postérieure ne dépasse pas l'os malaire, l'angle orbitaire externe et l'oreille au voisinage du trou stylo-mastoïdien. Très légères contusions plus marquées en avant. Tout cela est de règle. Délivrance parfaite.

Suites. — Le soir du même jour la température ne dépassait pas 3702 et le lendemain matin elle était inférieure à 37''.M'û»V... était une amie de la femme dont j'ai relaté l'observation lamentable (LXXIV). M""® V... démontrait les bienfaits de l'antisepsie. Son accouchement avait été la reproduction fidèle de celui de son amie morte empoisonnée.

Je fus un peu surpris, le soir du second jour, d'apprendre que le thermomètre avait marqué 37''8. On sait l'importance que j'attache à cette température, considérée à tort comme quantité négligeable. Mais le lendemain matin le mercure restait au-dessous de 37« et les seins se gonflaient. Quelle que soit la valeur pronostique, en général excellente, de la montée du lait, je sais qu'elle peut s'observer dans les petites infections à tardive échéance, et quelle que fût la sécurité que m'inspiraient mes mains, celles de B..., celles de la garde, et les précautions préventives scrupuleusement observées par M"^V..., j'attendais avec impatience le cinquième jour.

J'ai dit que le soir du second jour une température de 37°8 m'avait fait ouvrir l'œil. Le lendemain matin elle s'était abaissée

à 37", mais le soir du même jour, au moment de ma visite, M'^^V... se plaignait de malaise, avait perdu l'appétit, et le thermomètre marquait 38». Les seins toujours gonflés ne sécrétaient que du colostrum clair, le ventre était un peu sensible. Aucune garderobe depuis la veille de l'accouchement. J'avais apporté par précaution ma sonde à injection intra-utérine ; mais je ne m'en servis pas. Je recommandai de la faire bouillir pendant un© heure, pour le lendemain, si la température ne s'abaissait pas, et me bornai à ordonner deux grands lavements à cinq ou six heures de distance, et la cessation de l'allaitement qui consistait en d'inutiles tétailleries.

Il y eut deux selles abondantes et le lendemain matin (nous entrions dans le quatrième jour) la colonne mercurielle ne dépassait pas 37°2 : mais à midi survint un frisson et le soir je constatai 38"*. Je n'hésitai pas. Injection intra-utérine, à fond, de six litres d'eau bouillie, dont deux biiodurés. Le lendemain matin du cinquième jour le thermomètre était à 36''2. Grande fut ma satisfaction, mais M-^^ V... me regardant avec une légère pointe de moquerie :« Vous triomphez, dit-elle, mais je ne crois « pas que votre lavage m'ait guérie. Nous verrons bien. Je sais « ce que vous pensez ; vous croyez que j'ai un peu d'infection. « Moi, je ne puis croire, avec toutes les précautions prises par « vous, que j'aie une malpropreté quelconque dans l'utérus. J'ai « simplement un retour d'une fièvre intermittente dont les premiè- « res atteintes datent de l'âge de deux ans et que la moindre « cause ranime de temps à autre. Le sulfate de quinine en vient « toujours à bout. »

« Deux ans 1 c'est tôt, répondis-je. Je n'ai pas de diagnostic « ferme à votre égard. Mais même si les événements vous don- « nent raison, je ne regretterai pas l'injection d'hier soir. En sem- « blable occurrence on doit toujours y avoir recours. Je vais vous « en donner une seconde et nous verrons. »

Nouvelle injection, de six litres, à fond. Deux heures plus tard on me télégraphie : vingt minutes après votre départ,

M"'^ V... qui se trouvait très bien, a été prise brusquement d'un frisson de trente-cinq minutes. Je me rends auprès d'elle, et la trouve en plein stade de sueur. Le thermomètre marque 39°. Il n'y a pas ombre de sensibilité du ventre. Je ne puis attribuer ce frisson prolongé au choc de l'injection. On sait que parfois après les injections, même vaginales, mais avec pénétration probable du liquide dans l'utérus, surviennent des accidents douloureux et fébriles de nature inconnue, jusqu'à présent passagers. J'ai constaté, en ce genre, 40°.

— Qu'est-ce ? demande avec anxiété l'entourage.

Je réponds que je ne suis pas encore fixé ; mais que la fièvre n'a pas l'allured'unefièvreinfectieuse.Elleades stadesbien nets. De plus, la transpiration est de bon augure. Enfin les oscillations thermométriques sont extraordinaires. Les écarts du matin au soir sont moins grands dans l'infection, et il est exceptionnel que la température s'abaisse au-dessous de 37°. En tous cas cet abaissement est, tout à fait éphémère. Il est possible que M"»» V... soit meilleur médecin que moi, et que sa fièvre soit un retour de paludisme. Le sulfate de quinine nous en fournira la preuve car il n'a pas d'influence curative sur l'infection puerpérale.

J'ordonne un purgatif immédiat. Après effet, 50 centigrammes de sulfate de quinine seront pris en deux fois à cinq ou six heures de distance. La quinine agit mieux après évacuation de l'intestin.

Le soir, température: 37''3. Je rappelle qu'à midi nous avions 39°. Le lendemain (sixième jour), matin 36°2;soir 37°3; sans quinine ; septième jour, matin : 36°; frisson à midi et 38°; soir: 37°.

Je donne alors la quinine d'une façon continue en potion par cuillerées, 80 centigrammes en vingt-quatre heures et 40 dans les vingt-quatreheures suivantes, qui paraissent être jour intercalaire.

VHP jour. — M. : 36°8 ; S. : 37°.

IX" jour. — M. : 36°8 ; S. : 36°5.

X° jour. — M. : 36° ; S. : 36°4.

XI« jour. — M. : 36°2 : S. : 36»7.

XII" jour. — M. : 36» ; S.: 36»5.

1907. — M°^« S... a eu toute sa vie, dès la puberté, des accidents abdomino-pelviens. Elle a été qualifiée de pelvi-péritonitique. Une ou deux fois on a voulu l'opérer sous prétexte de salpingite ou d'appendicite. Elle me paraît rentrer dans la catégorie des malades que j'ai qualifiées de cellulitiques. Elle s'est soumise à toutes sortes de cures, sauf le massage. Elle est morte dans une crise abdominale.

OBSERVATION LXXXIII Hérédo-syphilis possible à la troisième génération .

1891. — Aujourd'hui 12 Octobre 1891, un mari et sa femme sont venus me consulter. Ils désirent avoir un enfant.

Trois fois déjà ils ont cru leur désir satisfait ; mais deux de ces grossesses se sont terminées, vers le septième mois, par l'expulsion de fœtus morts. Étaient-ils macérés ? c'est possible, d'après leur description. Un troisième enfant parvenu à terme a succombé au passage.

Histoire assez éloquente, et mon opinion était faite a joriori, sauf rectification après examen et interrogatoire, car il faut se défier des préventions. J'ai vu N..., le célèbre spécialiste, dans des circonstances à peu près semblables, affirmer une vérole qui n'existait pas, et la nier chez un autre malade aujourd'hui ataxique.

Naturellement, M"^^ Z... n'était nullement hantée par l'idée de syphilis. Peut-être ignorait-elle jusqu'au nom de cette maladie. Elle me consultait pour savoir si ses organes étaient sains, en

bonne posture, et aptes à la génération. La preuve lui en avait été donnée cependant par trois grossesses ; mais un médecin des hôpitaux, U..., l'agrégé, l'ayant examinée, avait mis les accidents au compte d'un utérus exceptionnellement contractile etrétractile.

J'examine les organes génitaux. Ils sont irréprochables, et rien chez M^^® Z..., ni dans les antécédents, ni dans l'habitude extérieure du corps, n'indique la spécificité. Cependant — et ceci est important — elle a une sœur mariée sans enfants et sujette aux avortements ; mais je ne puis savoir s'ils ont été peu ou point sanglants, ce qui indique en général la mort du germe.

Alors, suivant ma méthode toutes fois que la syphilis est démontrée ou soupçonnée, je déclare au mari et à la femme que leur malheur tient à une maladie du germe. « Ne sachant, leur dis-je, lequel d'entre vous est l'auteur de cette maladie, je dois vous traiter tous deux, l'un avant la fécondation, l'autre pendant la grossesse. » Puis, priant M™* Z... de me laisser seul avec son mari, je pose à celui-ci les questions de circonstance. Elles l'ont été déjà par son médecin qui l'a examiné de pied en cap. Il nie la syphilis avec l'obstination que mettait sa femme à rendre son utérus responsable des méfaits. Cela ne me déroute ni ne m'arrête. J'explique qu'on peut avoir eu la vérole sans le savoir et je raconte l'histoire mémorable de X... (Obs. XLII), sans dire bien entendu que ce syphilitique latentpendant près de vingt ans, est mort syphilitique avéré. J'explique aussi qu'on peut hériter de la maladie, peut-être même la transmettre ainsi contractée, à ses enfants. Voici ce que je retire de mon examen et interrogatoire : Z... est sourd depuis son enfance. Il est né au Brésil. Sa mère après sa naissance a eu une affection qualifiée fièvre jaune par les médecins et pour laquelle on lui aurait administré tant de mercure qu'elle en a été, dit Z..., plus malade que de sa maladie. Z... a deux frères, bien portants, dit-il, une sœur qui aurait été très difficile à élever.

La surdité et les renseignements de seconde et même de troisième main fournis par Z... ne sont pas au point de vue du dia-

gnostic à l'abri de toute critique, mais la thérapeutique est formellement indiquée. Elle n'a pas d'inconvénients et les succès qu'elle m'a donnés en semblable occurrence, l'encouragent.

J'ordonne donc le sirop d'hydrargyrate de potasse (Obs. XLII) à dose croissante puis décroissante, sans dépasser quotidiennement deux cuillers à soupe, pendant huit jours, pour être repris après huit jours de repos et ainsi de suite durant trois mois^avec séparation conjugale. Gela pour le mari. Au boat de ces trois mois réunion des époux, et M™" Z... enceinte prendra à son tour le sirop, de même façon ou à doses moindres, suivant tolérance, au cours de la grossesse.

1906. — M°^® Z... a eu trois enfants, aujourd'hui âgés de neuf à quatorze ans et bien portants.

Le traitement a été suivi par la femme pendant les trois grossesses; par le mari avant la première seulement. Il était convaincu de son innocence et de celle de ses ancêtres et croyait en fournir ainsi la preuve.