OBSERVATION LXXXVII

Névralgies occipito-cervicates rebelles guéries par le massage, — Inertie utérine. — Syncopes. — Procidence du cordon. — Forceps avant la dilatation complète. — L'obliquité légère de la prise, malgré la saisie primitivement régulière, fait rarement défaut dans les positions postérieures. — Obliquité du dégagement. — Délivrance artificielle. — Bienfaits et méfaits du chloroforme. — Version par manœuvres externes. — Forceps. — Saisie dite régulière d'une 0. I. D. P. — Obliquité de la prise et du dégagement. — Remarques concernant l'inclinaison et la rotation sur Vaxe longitudinal, de l'ovoïde céphalique, correctement saisi dans l'excavation.

1892. — M'»* de B..., primipare, a souffert pendant de longues années de névralgies occipito-cervicales pour lesquelles les notoriétés médicales d'Europe ont été vainement consultées.

Survint un masseur Suédois qui supprima toute douleur. Le fait m'intéresse maintenant que je m'occupe de massage (1). Ces névralgies étaient devenues insupportables au cours de la grossesse. C'est alors qu'elles ont été traitées.

Accouchement. — Du 4 au 8 Juin. R. T. : 5 Août 1891 ; D.P. : 6 Mai 1892; D. E. : 25 Mai. Le mari est revenu de voyage le 16 Août. D'après mon calendrier, dix jours de retard. Inertie utérine. Hydramnios sans tension. Engagement profond, mais non excessif; 0. L D, P. L'effacement du col est complet le 4 Juin.

Arrêt du travail jusqu'au 6. Rien n'excite cet utérus mais les douleurs, nulles dans la station debout parce que l'antéversion utérine empêche la tête d'appuyer sur l'orifice, sont plus marquées la nuit. Je conseille donc à M""® de B... de rester couchée. Le 6 au soir, bords de l'orifice minces, très souples. Dilatation égale à cinquante centimes. Poche absolument plate. Je crois que ma pince perforatrice elle-même ne pourrait saisir les membranes seules. Quantité de glaires s'écoulent. Dans la nuit, rupture de l'œuf. Le 7 au matin, la dilatation atteint la dimension d'un franc. Bords de l'orifice minces et durs. A midi: deux francs. A 6 heures : près de cinq francs. Épaississement, mais secondaire, car les bords sont souples. Ce n'est pas de l'œdème. M""» de B... souffre horriblement des reins toutes les trois minutes e t est épuisée par l'insomnie. Il conviendrait de hâter les choses ; mais comment?

Ce n'est point un cas de parésie utérine par hydramnios. Pas de tension permanente. Donc, soulever la tête pour faciliter recoupement d'une certaine quantité d'eau ne servirait à rien. Il fau- ^drait un corps sphérique appuyant sur l'orifice et y pénétrant, ce dont la tête de ce fœtus devrait se charger, mais la vis a tergo [manque. Le bain chaud, ocytocique puissant, échoue. Que faire [donc ? Recourir au dilatateur métallique à trois branches ? Je ■crains d'énerver inutilement. Donner du chloroforme? Ne para-

l. Il s'agissait sans nul doute de l'affection décrite dans mes ouvrages de (gynécologie sous le nom de myo-cellulite (1907).

lyserait-il pas cet utérus déjà inerte ? La température étant de 36°6 et l'enfant bien portant je me résigne à la patience ; mais en constatant avec satisfaction l'excellence de la température de cette malheureuse qui tourne vers moi ses yeux suppliants, je me fais l'effet d'un de ces médecins des siècles passés qui examinaient les gens mis à la question et décidaient s'ils pouvaient endurer un ou deux coins de plus.

Je renouvelle le bain, je fais changer l'attitude, j'essaie même de la station sur pieds à condition que l'eau ne s'échappe point. Pour en être bien certaine, M"^" de B... marche sur un drap. Il n'est pas taché. Elle n'a du reste aucune sensation d'écoulement.

Le bain l'a soulagée. La station debout repose d'abord ses reins où se concentrent et se prolongent, indéfiniment, d'inutiles douleurs. Puis elle a une lipothymie et se recouche. Il est 10 heures du soir. La dilatation égale cinq francs. Aucune dilatabilité. Douleurs toutes les trois minutes. Pendant la lipothymie, le cœur continue à battre. Le visage reste coloré. Un peu de divagation M™« de B... étant debout, et dans l'intervalle des douleurs, je remarque qu'elle a l'air d'une femme qui soufïre à peine depuis deux heures. Elle marche, se lève, se baisse sans fatigue apparente. Les nerveuses sont ainsi. Nul rapport entre leurs sensations et la réalité. De même, quand elles ont syncopes ou lipothymies au moment de la délivrance, l'hémorragie que ces syncopes annoncent d'habitude, est nulle ou à peu près. Le pouls est petit, rapide, et non ralenti. Rien n'est déroutant comme ce genre de femmes (1),

Le 8 Juin, à 5 heures du matin, la dilatation ne dépasse guère cinq francs. Donc, comme diamètre, le gain est faible, mais les bords de l'orifice s'amollissent. Sous peu, nous aurons de la dilatabilité à défaut de dilatation.

1. Mes recherches physiologiques sur les syncopes, — in Trailé de kinésithérapie, et thèse de Romano (1894-1895) — ont montré que ces femmes avaient — à en juger par les animaux — des vaso-dilatations abdominales brusques. Voyez observation XCI.

A 7 heures, le liquide amniotique tache la ouate en vert. Le cœur fœtal est régulier; mais cette régularité n'est plus une garantie de résistance. Femme nerveuse et vite épuisée, déjà surmenée, grossesse parvenue au delà du terme extrême, primiparité, inertie utérine, droite postérieure, vitalité fœtale exposée, forceps probablement inévitable 1 L'horizon est noir.

Mon idée est, dès que la dilatabilité sera suffisante, d'achever la dilatation au moyen de la vis à fronte qui fera pénétrer par degrés et doucement la sphère céphalique dans l'orifice. Je prendrai conseil de N...

En l'attendant, je donne, à petites doses, le chloroforme que je suspends de temps à autre par crainte de paralyser l'effort utérin. M™^ de B... est sensible au chloroforme dit « à la reine », Elle perd la sensibilité avant l'intelligence. C'est le propre des nerveuses, des hyperesthésiques physiques ou morales. En somme ce sont des douillettes ; elles crient pour un poil qu'on tire. Quelques inhalations de chloroforme les calment et cette rapidité d'action prouve l'exagération des impressions ressenties; car en réalité, la vraie sensibilité, la sensibilité des gens bien équilibrés, se manifeste chez elles comme chez les autres, dès qu'une vraie douleur, la douleur de tout le monde, se déclare. Elles ne sont pas endormies, elles sont suggestionnées ; mais il ne faut pas rire du chloroforme ainsi donné ; il a grande utilité ; il détend les nerfs, calme les spasnies, et régularise les contractions.

N... trouve non pas une dilatation mais une dilatabilité plus grande, et me conseille de continuer les petites doses de chloroforme et d'achever la dilatation une ou deux heures plus tard avec le forceps.

Je fais chercher C... pour m'assister. A tl heures, toutes précautions prises, c'est-à-dire pour la mère continuation et redoublement des soins antiseptiques, pour l'enfant préparation de linges brûlants, et de l'insufflateur, je mets M'"^ de B... en travers du lit, bien installée, suffisamment couverte. Dès que j'essaie d'in-

troduire la main, la douleur, celle que j'appelais la vraie, la douleur de tout le monde, se réveille et M^'^de B... prouve qu'elle n'est pas endormie. G... donne le chloroforme jusqu'à résolution. J'introduis la main droite, pouce excepté, dans l'orifice à peine plus grand que la paume d'une petite main, dilatabilité comprise. Je vais le plus loin possible et n'atteins pas l'oreiile. Alors je mets le pouce, j'atteins l'oreille ; mais le cordon tombe dans ma main. L'enfant est décidément perdu. La version seule en pareil cas, les conditions de multiparité et de dilatabilité existant, réussit. Ici elle est dangereuse ou impossible. Il faudrait aller vite, et l'intérêt de la mère commande prudence et lenteur. Je fais, par suggestion scolaire, deux tentatives de réduction ; inutile perte de temps comme toujours. A quel accoucheur l'obstétrique doit-elle l'étonnante théorie du cordon prolabé, porté par la main au fond de l'organe et accroché à un pied? L'anse de plus en plus volumineuse retombe flasque et sans battements. Application classique du forceps, c'est-à-dire branche gauche la première. Mouvement de spire de la branche droite, aisé. Saisie aussi régulière, aussi pariéto-malaire que possible in excavalione. Branche antérieure très profondément introduite (1).

1. Si dans les positions obliques, in excavatione, on n'introduit pas très profondément la branche ' antérieure, elle mord de son bec l'os malaire ou l'orbite surtout après le léger et inévitable glissement dû au desserrement de la vis de préhension pendant les premières tractions. Or, cette branche fait levier. Ce levier explique l'unilatéralité des blessures foetales à la suite des applications. Je l'ai appelée, pour cette raison, la branche qui blesse et tue. (Obs. XXVIl). Il vaut donc mieux que l'extrémité de ce levier, c'est-à-dire le bec, saisisse le gras de la joue, ou à son défaut (« Fait-on toujours ce qu'on veut? » — La Chapelle) atteigne ou dépasse le maxillaire inférieur. Ne pas oublier que — in excavatione — même si la tête n'est pas inclinée, à plus forte raison si elle est asynclitique, les becs des cuillers antérieure et postérieure ne pourront se trouver à la même hauteur, sur le gras des joues comme dans la prise idéale des positions directes. L'un mord la joue, ou l'os malaire, ou l'orbite, ou les régions avoisinantes, tandis que l'autre peut atteindre même le cou. Or il vaut beaucoup mieux que ce soit le bec de la cuiller

Malgré cette perfection relative dont la mise en place de mes mains lors de l'introduction est le garantie ne serais pas étonné que nous eussions, suivant la règle, au dégagement, une double obliquité de saisie. La première se révèle par la signature, quand elle est double. Les becs des cuillers ne mordent pas des régions symétriques. L'une est en avance sur l'autre. La seconde obliquité consiste en ce que la saisie n'est ni franchement pariétomalaire ni fronto-mastoïdienne. Quelles que soient l'habileté de l'opérateur et l'excellence de l'opération, ces deux obliquités s'observent dans la majorité des applications in excavatione. Il y a, même dans les applications magistrales, inclinaison et rotation de l'axe longitudinal de l'ovoïde céphalique saisi par les cuillers.

Dès les premières tractions, la tête s'abaisse rapidement sur le périnée, l'orifice s'ouvrant comme une blague à tabac. Le rectum se vide, le forceps conserve sa position oblique, puis la rotation se dessine et l'occiput est nettement senti sous la branche ischio-pubienne. La réduction ne s'opère qu'à la vulve et est incomplète. L'occiput reste sous la branche descendante du pubis. J'ai vu le fait si souvent que je comprends M""^ Lachapelle désarticulant et retirant systématiquement les cuillers pour laisser la tête libre dans sa dernière évolution; mais j'aime voir ma prise et pas seulement sa signature, à laquelle manque d'ordinaire une moitié.

Fœtus volumineux, violet ; flasque cependant. Sans la procidence on l'aurait eu vivant. C... le réchauffe, l'insuffle, le cautérise même, sans résultat.

Forceps appliqué comme je l'avais prévu. Prise un peu oblique. Une seule signature, de la cuiller antérieure. Je m'occupe de la mère dont l'utérus est inerte. Il fallait s'attendre à une délivrance artificielle, terminaison quasi-obligatoire de ces parantérieure qui atteigne les régions les moins vulnérables ( joue, maxillaire inférieur, cou) puisque c'est la cuiller qui blesse et tue.

turitions prolongées après lesquelles l'utérus est parésié comme une vessie surdistendue. Ici le chloroforme, pourtant bien utile, a, par sa dose massive, ajouté son influence. Le placenta n'était pas décollé. Le doigt suivant le cordon — fil d'Ariane — se perdait dans les profondeurs au lieu de se heurter à la feuille de chou caractéristique de la face placentaire fœtale. Aucune présentation ni centrale ni marginale.

Les choses restant en cet état, une heure plus tard, je procédai à la délivrance artificielle, précédée et suivie d'injections antiseptiques. Il me fallut introduire la main et l'avantbras aseptisés, jusqu'à la masse des muscles épicondyliens et épitrochléens que l'arcade pubienne pressait douloureusement. Je décollai les cotylédons qui crépitaient sous mes doigts glissés entre eux et l'utérus. Je dus les promener au fond, à gauche et dans toute l'étendue de la face postérieure, pour sentir enfin la masse placentaire libérée de toute attache. Je l'amenai à la vulve. Les membranes n'étaient pas reconstiluables.

Chose curieuse, au sujet de laquelle je me suis expliqué déjà dans ce livre (Obs. XXXIIl), cette femme aux tissus blancs, laiteux, un peu infiltrés, très exposés en apparence, n'avait même pas la fourchette excoriée après ces opérations multiples.

La température était de Sô^ô le soir même, 8 Juin, et chose non moins curieuse que l'intégrité du périnée, M""^ de B... avait dormi toute l'après-midi. Si jamais, cependant, accouchée a été exposée aux accidents de surmenage, c'est elle, après quatre jours de souffrances. Il y a là-dessous un effet bienfaisant des analgésiques, et dans ce cas du chloroforme; mais toutes les femmes ne ressemblent pas à M™® de B...

I*"" jour. — M. : 36°1 ; S. : Sô-^ô. Parésie vésicale.

Ile jour. ^ ■ 3605. s. ; 37°3. Miction spontanée. Débris de membranes.

III« jour. — M. : 36°2; S.: 36°9.

IV^ jour. — M. : 36"6 ; S. : 31'"2. Les glandes mammaires sont sudistendues par le lait.

V au X« jour. — M. : Sô-'ô ; S. : 37o2.

XI" jour. — La température s'élève ; petit frisson. Céphalalgie. Légère indigestion. Purgatif, naphtol P, quinine en lavement, antipyrine ne donnent aucun résultat. La température oscille entre 37°8 et SQ^S. Aucun repos pendant neuf jours. Involution utérine arrêtée. Je n'ai jamais vu d'infection qui ne se soit annoncée dans les six premiers jours ; mais on n'a pas tout vu. Je lave donc, sans grande conviction, l'utérus avec six litres d'eau naphtolée. En effet, l'injection n'a que des inconvénients: tranchées pendant douze heures ; insomnie. Température : 39°5. C'est la dixième nuit sans repos. Alors je donne, la nuit suivante, du chloroforme à petites doses pour détendre le système nerveux. Plein succès. Quelques inhalations suppriment la céphalalgie et le sommeil commence. Il cesse au bout d'une heure. Nouvelles inhalations. Repos de trois heures. Réveil. Chloroforme. M"'^ de B... dort pendant quatre heures. La température s'abaisse, le ventre qui était tendu est plus souple.

XXII» jour. — M. : Sô^S. Lavement de chioral pour le soir, si le sommeil ne vient pas spontanément.

Le sommeil est spontané. La température est encore de à Sô'S. L'utérus a repris son involution après la détente procurée par le chloroforme. M"^^ de B... a faim. Après un dîner peut-être indigeste, le thermomètre s'élève. J'ordonne un seul repas solide par jour et à midi.

M'"^ de B... se lève le 7 Juillet et, à partir du 10,1e thermomètre ne quitte plus la normale.

1894. — Nouvelle grossesse. Présentation du siège. Version par manœuvres externes, difficile. Je réussis au troisième essai, à la fin de Septembre, en agissant sur le siège seul avec la paume de la main, par petites secousses, sans violence, mais avec continuité, peine, et fatigue.

Vers le 11 Octobre pris d'une légitime crainte en voyant la

grossesse se proloixger, comme la dernière, et l'enfant devenir volumineux, je pensai à la provocation du travail par les moyens qui ne déplacent pas la tête. A... consulté à ce sujet fut d'avis d'attendre et les événements lui ont donné raison.

Accouchement le 27 Octobre, après quinze heures de travail. R. T. : 30 Décembre 1893; D. P. 30 Septembre : 1894. D. E. : 19 Octobre. Donc encore huit jours de retard.

Eaux de l'amnios teintées en vert. Dilatation égalant cinq francs. Je me préoccupe, car si l'enfant peut perdre du méconium sans que la vie soit compromise, elle est de ce fait plus exposée quand il faut intervenir aussitôt que possible, c'est-à-dire un peu avant la dilatation complète et opérer sur une 0. 1. D. P.; ce qui est le cas.

Le moment venu, je mets tous mes soins à bien placer les cuillers. Saisie très correcte. Dégagement oblique, comme au premier accouchement. Inclinaison et rotation de l'ovoïde céphalique sur son axe longitudinal. Donc, irrégularité ordinaire de la saisie que je déclare correcte par ce qu'on ne peut obtenir mieux, dans les positions obliques. Garçon de 4.430 grammes.