OBSERVATION X

Prolapsus utérin pendant la grossesse. — Mutation de présentation après engagement de la tête. — Siège décomplété mode des genoux. — Rupture des membranes au-dessus de lorifice. '

1884. — Y... entre à l'hôpital, le 4 Août à minuit, pour une tumeur qui s'échappait par la vulve.

Sixième grossesse en douze ans. Elle se croit parvenue au huitième mois. Accouchements à terme et spontanés sauf un ter-

miné par le forceps. Trois jours de lit après chaque couche. Jamais plus. Date précise des dernières règles, inconnue.

Le 14 Juillet dernier, à la suite d'un effort peu violent, première perception d'un corps gros et douloureux entre les cuisses. Tâtant et regardant de son mieux elle vit ou tout au moins sentit une tumeur grosse comme un œuf de poule qui faisait saillie. Elle s'assit et resta dans cette situation malgré la souffrance. La tumeur se réduisit peu à peu, spontanément, de cette façon.

Le 4 Août, à la suite de maux de reins, de pesanteur au fondement, symptômes qui n'avaient pas précédé Taccident du 14 Juillet, la tumeur apparut plus volumineuse, avec douleurs de ventre semblables à celles de l'accouchement.

Elle se fit transporter à la clinique. Là, tentatives immédiates, énergiques et infructueuses de réduction.

Le 5 au matin je l'examine.

Une tumeur grosse comme une forte orange saillait des grandes lèvres. Manifestement constituée par l'utérus elle offrait au centre, l'orifice cervical béant donnant accès dans un canal à parois épaisses et qui n'en finissait pas. Un lambeau de muqueuse,peut-être arraché pendant les rudes manipulations de la veille, pendait.

Je tentai d'abord, avec grande douceur, la réduction directe de toute la masse, sans succès.

Alors, j'explorai attentivement la tumeur à son pourtour^ et voyant qu'il y avait en arrière un bourrelet très tendu, très serré, formé au niveau de la commissure postérieure par le prolapsus de la cloison recto-vaginale, je réduisis d'abord ce bourrelet et sitôt qu'il eut disparu, le reste de la tumeur suivit avec la pins grande facilité. La femme qu'on avait dû sonder la veille^ expulsa presque aussitôt et spontanément une notable quantité d'urine.

Le soir du même jour, après un décubitus dorsal rigoureux suivant affirmation de la malade, je constate par le toucher que le col est assez profondément remonté. Il est gros, mou, per-

méable et situé en arrière. La paroi vaginale antérieure forme un gros pli épais. A travers le segment inférieur on sent la tête, très engagée, et par le palper, le fond de l'utérus à quatre travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Le front est accessible à droite.

Rien de spécial à noter à l'examen général, sauf la présence d'un mamelon supplémentaire bien développé, pigmenté, plus gros qu'un très gros pois, situé sur les fausses côtes au-dessous du sein gauche.

Du 5 Août au 3 Septembre un événement digne d'attention est constaté. A diverses reprises non seulement la position mais la présentation de l'enfant change. La tête descend jusqu'au voisinage du plancher pelvien, puis remonte, s'échappe de l'excavation, glisse dans les fosses iliaques et de là sous le foie. Le prolapsus ne se reproduit pas. Version par manœuvres externes aisée. Je m'abstiens de mettre une ceinture pour ne pas favoriser l'abaissement de la matrice.

Le 3 Septembre, perte d'eau dont l'odeur est celle du liquide amniotique. Le fœtus se déplace, se présente par le siège puis se remet en présentation du sommet. Aucune douleur. Décubitus dorsal rigoureux pour que l'œuf ne se vide pas complètement.

Le 5 Septembre, je constate que la tête qui s'était encore une fois engagée, a de nouveau quitté l'excavation. On la perçoit par le palper dans le flanc droit. La femme souffre ; ce début de travail avec présentation vicieuse me fait regretter d'avoir moins pensé à l'enfant qu'au prolapsus, et négligé de maintenir avec la ceinture d'aussi inconstantes présentations.

L'orifice utérin se dilate. On y sent un petit membre plié. Pli du coude ou du jarret ? En raison du peu d'éloignement de l'extrémité céphalique j'incline pour le coude ; mais quelques instants plus tard, lefœtus se redresse sous l'influencedes contractions, la tête remonte dans l'hypochondre et le petit membre plié ne quitte pas l'orifice, s'y engage même. C'est donc un genou, la plus rare de toutes les variétés de présentation du siège.

Elle se maintient et le genou descend. Contractions espacées et peu énergiques. Le 7, après quelques vives douleurs un enfant vivant est expulsé. Son poids de 3.120 semble prouver que la grossesse était plus avancée que ne le croyait la mère. Je dis — • semble prouver — parce que je suis convaincu que les fœtus se développent plus ou moins vite, suivant la nature des femmes, leur âge, le nombre des grossesses antérieures, et par d'autres raisons ignorées.

Cet accouchement a été l'occasion de quelques finesses de diagnostic assez intéressantes. Un externe, bon observateur, avait constaté une poche des eaux, malgré l'écoulement assez abondant de liquide amniotique ; mais celte poche n'avait pas la consistance habituelle. Elle était mince, un peu flottante, ne se tendait pas pendant les contractions, disparaissait par intervalles, et donnait la sensation d'une toile d'araignée: Il en conclut que l'œuf était rompu au-dessus de l'orifice et que les membranes restaient appliquées sur le membre fœtal, tantôt collées à lui, tantôt séparées. La réalité de cette sensation de toile d'araignée flottante, et le bien-fondé des conclusions furent démontrés par les événements qui suivirent et l'examen de Parrière-faix.

L'aide sage-femme, de grande expérience, avait perçu elle aussi une poche et poussant le doigt contre elle crut d'abord qu'elle se rompait ; mais un doute resta dans son esprit. Il y avait eu non pas éclatement mais affaissement. En effet, le genou gauche qui sortit le premier était enveloppé par les membranes flasques. L'aide sage-femme les déchira.

L'œuf examiné présentait deux ouvertures séparées par un pont membraneux : l'une, petite, était l'ouverture spontanée datantdu 3 Septembre ; l'autre, grande, l'ouverture artificielle.

1891. — Cette observation nous offre l'exemple peu fréquent de mutation de présentation malgré la descente du fœtus dans l'excavation. J'en ai vu bien d'autres depuis quoique la mutation

de présentation soit rare. Il est hors de doute pour moi que la région fœtale si bas qu'elle soit descendue remonte et s'échappe même du pelvis surtout quand l'utérus n'est pas maintenu par la tonicité de la paroi abdominale (Voyez l'obs. XXXII).

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