OBSERVATION XIII

Bassin de 7 centimètres. — Accouchement provoqué à 7 mois. — Version podalique. — Mort de l'enfant. — Problème de Vadap~ tation. — Forceps et version comparés.

1884. — Au point de vue de l'enseignement, et comme une démonstration de la chance extraordinaire qu'a eue la femme dont je viens de parler, l'observation qui suit se trouve à son rang dans ce recueil. On ne lui en aurait pas choisi de meilleure ; mais c'est aussi sa place naturelle.

Pendant que nous assistions avec stupéfaction à la naissance spontanée d'un fœtus de 3.070 grammes franchissant dans l'es-

pace de trois heures un canal pelvien de 7 centimètres, nous avions dans les salles depuis le 21 Juillet, en continuelle surveillance, une femme dont le bassin n'était pas plus large et qui n'eut pas la même bonne fortune.

On lui avait dit que^ seul, l'accouchement provoqué pouvait lui donner un enfant vivant. Elle devança de quinze jours au moins le terme de six mois et demi fixé pour son entrée à l'hôpital. Cette sagesse ne fut pas récompensée, tandis que la sottise de l'autre... mais... il y a un Dieu pour les ivrognes.

Deux grossesses antérieures : la première, il y a sept ans, terminée par un travail de soixante heures environ, une opération, et la naissance d'un enfant non mutilé qui vint par la tête et mourut au passage ; la seconde, il y a trois ans, terminée à neuf mois, par un travail de quatre jours en ville et l'application du céphalotribe à la clinique.

Cette femme a 32 ans. Elle en avait alors 29. C'est l'âge où les enfants naissent de plus en plus volumineux quand les grossesses ne sont ni trop rapprochées ni trop éloignées. On peut donc supposer que le poids du second fœtus dépassait celui du premier.

Marche tardive; à trois ans seulement; depuis, pas d'interruption. Les dernières règles étaient finies le 21 Janvier 1884. Elle serait donc à terme, d'après mes calculs, du 22 Octobre au 10 Novembre,

Taille très petite : 1 m. 27. Membres inférieurs courts sans déformation accentuée. Ils forment, quand les malléoles se touchent, une légère parenthèse. Thorax régulier, bien qu'il existe une scoliose dorsale, peu marquée il est vrai. Convexité gauche. Ensellure lombaire. Bosses frontales saillantes, sans asymétrie du visage, ni désharmonie des yeux. Incisives supérieures cannelées.

L'utérus remonte à trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Il n'y a pas de tension permanente ; excès de liquide cependant car le fœtus, nullement engagé, évolue avec la liberté d'un

ludion. Au toucher, col utérin derrière la symphyse. On atteint sans peine le promontoire. C'est bien le promontoire avec les ailerons sacrés; il est très bas et forme la saillie la plus proéminente; mais au-dessus de lui le doigt atteint au moins une vertèbre lombaire et au-dessous le sacrum est droit ou légèrement convexe. C'est donc dans toute la force du terme, un bassin canaliforme, ou « canaliculé », expression assez impropre, mais en usage.

Je trouve comme diamètre promonto-sous-pubien, 8 centimètres et suis d'avis à cause de la situation basse de l'angle que la mesure vraie est 65 à 70 m m.

Le chef de service pense que 65 mm. est un maximum sur lequel il ne faut pas compter. Il provoque le travail le 2 Septembre. La femme était alors enceinte, d'après mon calendrier, de sept mois et onze jours au plus, et de sept mois moins huit jours, au minimum. On ne peut donc mieux choisir le moment, mais quel inconvénient que cette impossibilité de fixer l'âge de la grossesse à un jour près I

Et si on le pouvait, il y aurait encore des erreurs ? N'y a-t-il pas des fœtus qui se développent plus rapidement les uns que les autres, des têtes qui s'ossifient prématurément?

Pour la provocation on emploie l'excitateur Tarnier, et les douleurs commencent de suite. Le travail marche. Le soir, le ballon est expulsé. Le lendemain matin, la dilatation est complète.

Poche des eaux volumineuse et dans cette poche un petit membre, la main selon toute apparence.

Le chef de service avait pris soin la veille de faire la version, et une ceinture eutocique mise en place par lui, maintenait la tête au détroit supérieur au moment de l'opération. Quantité d'ouate garnissait les flancs, et les deux coussins, gonflés d'air, calaient l'extrémité céphalique ; mais j'ai laissé entendre que malgré la souplesse des parois il y avait beaucoup d'eau puisque le fœtus se déplaçait comme un ludion, et l'eau est incompressible. Que pouvait la ceinture contre elle?

Je l'ôte et par le palper je trouve la tête au-dessus de la fosse iliaque gauche dans le flanc. J'essaie en vain de la ramener dans l'aire du détroit et craignant que la poche des eaux ne se rompe avant l'arrivée du chef de service, par la violence des contractions, je fais une injection de morphine pour les modérer.

Le chef de service arrive. Il essaie à son tour et en vain de ramener la tête en bas. Alors rupture artificielle de la poche, introduction de la main. JeL de sang abondant. Version podalique interne. Les bras se relèvent et sont dégagés successivement. La tête est extraite sans grandes difficultés, le chef de service usant du procédé de Mauriceau, et moi comprimant l'hypogastre et refoulant — en théorie tout au moins — l'occiput vers l'une des moitiés du bassin, pour mettre le diamètre bi-temporal dans l'antéro postérieur pelvien (Champetier de Ribes).

L'enfant ne put être ranimé. Le diamètre bi-pariétal avait 7 centimètres. Le promontoire laissa son empreinte sur les os.

1891. — On a écrit, en France et à l'étranger, beaucoup de brochures, des livres même, pour prouver par A + B que la version l'emporte sur le forceps, avant terme, quand le bassin est vicié.

Autrefois, dans mes cours, je donnais un résumé de la question et je rappelais les principaux mémoires, Simpson, Joulin,Barnes, Goodell, Budin, Champetier de Ribes. Tout cela est intéressant et utile au point de vue théorique ; mais, pratiquement, j'affirme l'insolubilité du problème. La forme du bassin, l'ossification du crâne, l'opérateur, la direction et la puissance des forces expulsives, la résistance des parties molles, la vitalité fœtale, feront qu'on aurait eu dans certains cas, vivant, par la version, un enfant que le forceps amènera mort ou même n'amènera pas, et vivant par le forceps un enfant qui naîtra mort par la version.

Remarquez ce qui s'est passé dans notre cas. On ménage à une femme enceinte toutes les chances possibles. On provoque

le travail à une époque favorable en apparence. La durée de l'accouchement n'est pas excessive. L'enfant se porte bien au moment de l'intervention ; mais celle-ci consiste dans une version. L'enfant meurt. Affirmerai-je que la version est cause de ce malheur, et que le forceps eût été préférable? Sur quoi se baser? Sur des opérations de mannequin ou sur des statistiques fournies par d'autres femmes qui avaient des bassins et des fœtus différents? Notez que dans ce cas où la version a échoué, toutes les conditions réclamées par Barnes étaient réunies.

En 1878, une femme dont le bassin mesurait 78 millimètres fut portée à la clinique. Trois tentatives de forceps par Depaul aidé de Budin. En définitive craniotomie. A l'amphithéâtre, Ghampetier et Budin constatent qu'une très faible pression engage la tête la première. Avec le forceps, tractions considérables. Aucune difficulté avec la version.

Quoi? cette tête que le forceps entraîne difficilement, une simple pression la fait descendre? Peu d'expériences, à mon avis, démontrent mieux qu'il suffit d'un rien pour rendre facile et même spontané un accouchement difficile, voire impossible sans intervention. Ce rien, c'est l'adaptation. Si, un jour, une opération nouvelle permet d'éviter l'accouchement prématuré — et en ce sens, la symphyséotomie ressuscitée en Italie fait déjà bruire ses fuseaux, — on verra sans doute, de temps en temps, des expulsions à terme spontanées, sans aucune intervention, par les seules forces de la nature, comme dans l'observation XIL Que l'adaptation se fasse et l'on assiste au prodige. Qu'elle ne se fasse pas et l'on voit des femmes accouchées dix fois spontanément, obligées de subir, la onzième fois, la céphalotripsie. L'adaptation, c'est la grande inconnue du problème. La favoriserez-vous^ l'entraverez-vous avec le forceps ou par la version ? Tout est là ; mais vous ne pouvez le savoir. Vous savez seulement que, en général, un fœtus qui naît sommet en avant a plus de chances de vie qu'un fœtus qui naît tête dernière. Voilà pourquoi le forceps est préféré par l'Ecole, à la version ;

mais il conserve, même bien construit, même bien conduit, son infériorité d'instrument rigide, contondant, mal approprié à toute autre application que l'application directe au détroit inférieur, et si l'on arrivait à supprimer les inconvénients généraux de l'extraction par les pieds, la version deviendrait la rivale redoutable et promptement victorieuse du forceps.