OBSERVATION XIV

Asthme. — Dyspnée pendant la grossesse et les suites de couches, — Effets comparés du régime lacté et de la diète lactée. — Importance absolue de la quantité d^urine émise. — Importance relative de la quantité d'urée.

1884. — Le 22 Août on amenait à la clinique une primipare anhélante,cyanosée, violemment dyspnéique. C'est au cœur qu'il faut penser d'abord en pareil cas, car les accidents que déterminent ses lésions sont graves, nécessitent parfois une intervention prompte et énergique, et sont méconnus si le médecin s'arrête aux seuls signes stéthoscopiques pulmonaires. La célèbre observation de Peter en est une inoubliable preuve.

Les battements cardiaques étaient normaux. La percussion avait une sonorité exagérée. L'inspiration était courte et vibrante, l'expiration très prolongée et musicale. On voulut examiner de suite les urines au point de vue de l'albumine ; la vessie était vide, et la malade m'apprit que ses urines,habituellement rares, l'étaient encore davantage depuis la crise dyspnéique. Elle n'avait eu d'affection aiguë à aucune époque de sa vie, mais dès l'enfance, elle s'enrhumait facilement et était prise d'accès de suffocation.

Dernières règles normales finies le 20 Novembre 1883. La menstruation aurait fait en décembre une brève apparition.

D'après ces données et mon calendrier, le terme court du 18 Août au 6 Septembre. Si l'écoulement de Décembre a été en réalité insignifiant, nous nous trouvons à quinze jours de la D. E. Sinon, la grossesse doit selon toutes probabilités évoluer jusqu'à la fin de Septembre.

Au deuxième mois, cette femme a passé trois semaines à la clinique pour un gros rhume accompagné de dyspnée. En Juillet accès de suffocation plus intense. La crise actuelle est plus violente encore.

Au thorax, en avant, au niveau du sternum et des articulations, voussure évidemment due à l'affection chronique, car la marche ayant tôt débuté, sans jamais souffrir d'interruption, il n'est pas question de rachitisme chez cette malade dont les membres sont bien conformés.

Moins nerveuse qu'à son arrivée la malade peut s'allonger un instant pour l'examen obstétrical : beaucoup de liquide amniotique ; fœtus petit en apparence. Battements du cœur bien rythmés. Sommet dans l'excavation.

J'ordonne quarante ventouses sèches et du lait.

Le lendemain la malade a uriné. Pas d'albumine ; mais une diminution relative de l'urée : 1 1 gr. 50 par litre„ A la percussion, sonorité moins grande. A l'auscultation, bruits moins éclatants. Inspiration et expiration d'égale durée. Suivant la malade qui se sent mieux, les urines auraient un peu augmenté.

25 Août. — Le chef de service ordonne un purgatif drastique.

26 et 27 Août. — La malade demande à manger. On cède à son désir. Le soir, l'inspiration prédomine, et un peu de dyspnée survient.

28 Août. — Le chef de service diagnostique : dyspnée urémique et ordonne la diète lactée. Amélioration rapide.

Pendant quinze jours excellent état. Trois litres d'urine par vingt-quatre heures et 25 gr. d'urée. Puis la malade redemande l'alimentation ordinaire. Je fais mes réserves; mais sur ses instances, et fort intéressé par celte contre-épreuve, je me rends à

/b OBSERVATIONS ET CONSULTATIONS

son désir. Dans les vingt-quatre heures, la quantité d'urine tombe à 1.420 ce, sans que l'urés diminue de plus de 1 gramme. Le lendemain réduction de l'une et de l'autre. Urine : 500 ce. ; urée : 7 gr.680. La femme suffoque et réclame la diète lactée.

20 Septembre,— Expulsions pontanée d'un fœtus de 2.780 grammes. Il est donc probable que la grossesse a précédé ou suivi immédiatement les règles de Décembre.

21 Septembre. — Abandon de la diète lactée. Régime lacté c'est-à-dire : lait, potages, côtelette. Le soir même, dyspnée. Retour à la diète lactée.

Du quatrième au septième jour la quantité d'urine s'abaisse de 1.580 ce. à 1.170 ce. et l'urée de 33 à 29 grammes par vingtquatre heures. La dyspnée qui n'avait pas disparu complètement augmente le septième jour. Céphalalgie. Douleur épigastrique. Température du soir, 38o3. Eau-de-vie allemande: 10 grammes.

Le septième jour, température : M. : 39o6 ; S. : 39°. Lochies fétides. Irrigations vaginales.

Le neuvième jour, température M.: 37^4; S. : 37°2. La malade respire mieux. Eau-de-vie allemande : 10 grammes.

La température s'élève de nouveau sous l'influence d'une poussée de lymphangite mammaire. En même temps, suffocation légère bien que la quantité d'urée dépasse la normale: 25 gr.52 pour 1,191 ce, ce que j'ai déjà observé du quatrième au septième jour.

Le treizième jour, la malade sort, sans halètement, en apparence guérie. L'urée atteint la normale, 2i gr. ; mais la quantité d'urine a augmenté : 1.600 ce. sans atteindre le gros volume delà période de bien-être qui précéda l'accouchement, période dans laquelle, comme je l'ai dit, 3 litres d'urine étaient excrétés par vingt-quatre heures, et 25 gr. d'urée seulement, dans le même temps et pour cette quantité, c'est-à-dire 8 gr. 33 par litre.

1904. — La valeur du mot urinémie jadis proposé par les cri-

tiques delà théorie urémique reçoit des faits rapportés plus haut une consécration nouvelle. J'ajoute ceci :

Si la dyspnée dépendait exclusivement de l'insuffisance de l'urée, les nombreuses femmes qui ont un rein flottant ou simplement abaissé seraient dyspnéiques (1).

Elles ne le sont pas. Je n'en ai pas vu une seule sur cent cas environ dans lesquels le taux de l'urée était considérablement abaissé.

Par contre, la quantité d'urine excrétée paraît avoir une importance extrême. Une véritable polyuriea coïncidé avec les meilleurs jours de la malade dont l'histoire vient d'être narrée.

Ce qui est indiscutable c'est l'influence de la diète lactée, qui est précisément diurétique,et la supériorité à cet égard de cette diète lactée sur le régime lacté.

Dans toute dyspnée, quelle qu'en soit 'l'origine, on doit s'enquérir non seulement de la qualité mais avant tout de la quantité des urines et si cette quantité est médiocre, la diète lactée est un traitement souvent héroïque. Elle a été, sous mes yeux, l'instrument d'une véritable résurrection. Il s'agissait d'une dyspnéique cardiaque, gravement menacée. Son médecin l'avait mise, sans succès, au régime lacté. Sur la simple constatation d'une notable diminution d'urine je conseillai la diète lactée qui fut commencée le soir même, et je veillai la malade. Les urines étaient recueillies depuis le jour précédent dans un bocal gradué. La quantité d'urine des vingt-quatre heures précédentes ne touchait pas 500 ce. Dans la nuit, l'excrétion dépassa ce chiffre, et vers midi, le litre était atteint. Depuis le matin, les suffocations avaient perdu leur violence. Deux jours plus tard, la malade urinait abondamment et vaquait à ses affaires. Elle n'avait pas de lésion des orifices, mais une grande irrégularité des batte-

1. Voir à propos de ce phénomène peu connu, de l'abaissement du taux de l'urée dans les ptôses rénales, ma brochure sur les Indicsitions et contreindications delakinésithérapie gynécologique. (Paris, Vigot.)

ments, avec faux pas très marqués depuis plusieurs années. L'excellence des fonctions rénal«s avait compensé l'insuffisance cardiaque. Elle vécut plusieurs mois et se croyait si bien guérie, dans les premiers temps, qu'elle essaya de se soustraire au traitement; ces écarts de régime furent de suite payés par un retour de la dyspnée.