OBSERVATION XVI

Présentation de la face. — Procîdence d^une main. — Version poda» lique par manœuvres internes . — Dilatation et dilatabilité. — Paralysie obstétricale.

Une secondipare en travail, accouchée spontanément la première fois, entre à la clinique le 22 Septembre à 7 heures du matin. On ignore la présentation. On commet la faute de rompre

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la poche des eaux. L'orifice que cette poclie dilatait, se rétracte, le col se reforme et le diagnostic devient plus obscur encore. Perte d'eau considérable.

A mon arrivée, je pratique le palper ; mais l'évacuation du liquide le rend difficile. Tête en bas, assez élevée, plus élevée à droite. Là on atteint une grosse surface arrondie, dure. Est-ce le front ? Oui, si cette tête est fléchie. Alors le dos doit être à gauche. Impossible de sentir nettement le plan résistant, caractéristique de cette région que continue la rondeur lombo-fessière. Tantôt la contraction utérine masque tout, tantôt on sent, aussi bien à droite qu'à gauche, des parties dures que recouvre une couche de liquide dépressible. Tel est le premier inconvénient de la rupture inconsidérée de la poche des eaux.

Heureusement, le fœtus ne semble pas souffrir. Battements pleins et réguliers ; foyer maximum sur la ligne médiane. Par le toucher, j'atteins une partie fœtale qui donne la sensation d'une main. Elle est en arrière, ne dépasse pas l'orifice qui a la grandeur d'une très petite paume ; mais il est dilatable. On m'affirme l'entière dilatation lors de la rupture. J'en doute. Les orifices dans lesquels un coin dur et volumineux, tel que la tête fœtale ou un siège complet n'ont pas passé, ne sont pas dilatés au maximum ; mais ils peuvent être amollis au point de s'ouvrir vite et en totalité sous une pression circonférentielle. En écartant la lèvre utérine antérieure, j'arrive sur une portion de la voûte crânienne reconnaissable à ses sutures. Le palper ne m'a donc pas trompé. La tête est en bas; mais laprocidence d'un membre thoracique l'empêche de descendre . Cette tête est-elle fléchie ou défléchie ? Ici je pose un point d'interrogation, car mon index n'explore qu'un segment de sphère, lisse et rond.Que faire ? Introduire la main, la pousser dans le segment inférieur en reconnaissance de la situation fœtale, et intervenir suivant le diagnostic? J'hésite. Pourquoi? Que la tête soit fléchie ou défléchie, il est possible que je sois obhgé de faire la version si la procidence est irréductible. Or l'orifice est-il en réalité complète-

ment dilatable ? De plus, même si ma main le franchit, aller et retour, à vide, puis grossie du pied qu'elle aura empoignée, même si le siège et le tronc passent, l'orifice pourra emprisonner la tête en se resserrant sur le cou. Donc, ne voyant pas d'urgence absolue à l'opération, craignant, si elle est incomplète, d'exposer par l'évacuation d'un reste de liquide, le fœtus, plus qu'il ne l'est par le statu quo, redoutant la responsabilité, je me décide à attendre l'arrivée du chef de service.

Je charge un élève de surveiller les battements du cœur et de me prévenir s'ils se modifient. Trois quarts d'heure plus tard je pratique de nouveau le toucher. La main et l'avant-bras sont dans le vagin. On peut voir la main ; c'est la dextre. En avant et à droite, on sent le crâne, à gauche quantité de petites parties agglomérées, et au premier abord confuses. C'est la première sensation que donne la face. Ensuite l'index s'oriente et dénomme chaque inégalité. J'ai affaire à une mento-iliaque gauche. L'extrémité céphalique était déjà en partie défléchie lorsque j'ai palpé, et la région qui aurait pu être le front était l'occiput. Je recommence le palper. Je constate l'énormité de la saillie que forme l'occiput, et la dépression profonde, le coup de hache, qui sépare cette saillie, du dos, qu'on devine plutôt qu'on ne le sent, tant il est refoulé vers la ligne médiane. Au contraire, la poitrine, le ventre et les membres inférieurs accolés, forment un plan résistant curviligne, appliqué contre la paroi utérine. Sans le coup de hache, on prendrait aisément le plan antérieur du fœtus pour le plan dorsal et l'occiput pour le front. Telle est la règle dans les présentations de la face, au moment où la déflexion est complète; les membranes rompues, et le fœtus tassé.

La dilatation paraissait achevée. L'intervention s'imposait. Quelle intervention? Le forceps? Tout ce qui a été écrit sur les procidences des membres, le judicieux conseil autrefois donné par un éminent praticien de campagne sur la conduite éi tenir dans la présentation de la face chez les multipares, mon expé-

rience personnelle, générale, de l'instrument, la logique, mes instincts cliniques, faisaient opposition. Je songeai d'emblée à la version. Pourquoi? L'École officielle ne me l'avait pas enseignée. Certain cours magistral tout récent tintait encore à mes oreilles. Dans une longue séance consacrée au traitement en pareil cas, le mot version n'avait même pas été prononcé. On nous avait conseillé d'introduire la main, de réduire le membre prolabé, de refouler la face et de lui substituer le sommet, manœuvre qui me paraissait aussi bizarre que le conseil d'accrocher le cordon procident à un pied, au fond de l'utérus. Quoi? Quand la main est dans l'utérus, quand la dilatation est complète, quand on tient un ou deux pieds, il ne vaut pas mieux profiter de la bonne rencontre, et, dans l'intérêt de la mère et de l'enfant, brusquer la terminaison ? Je résolus de m'en tenir au conseil de mon médecin de campagne, homme de sens et d'expérience. « Face, disait-il, multipare, voies faites, version sans hésiter. »

Donc, je retroussai mes manches, j'aseptisai avant-bras et mains, puis, choisissant celle qui, placée entre la pronation et la supination, regardait le plan antérieurdu fœtus, c'est-à-dire la droite, je la fis pénétrer dans les voies génitales. Refoulant doucement la région engagée, et maintenant le fond de l'utérus avec la gauche, je m'insinuai jusqu'aux pieds que je saisis à pleine poigne. Évolution et extraction facile jusqu'aux bras qui se relevèrent. Ils furent successivement abaissés en commençant par le postérieur qui doit être saisi en totalité par la main introduite entièrement et en arrière, paume en l'air, dans la concavité sacrée. Restait la tête. Le chef de service qui arrivait prit ma place. Les choses n'allèrent pas toutes seules. De fortes tractions exercées suivant la méthode dite de Mauriceau, le fœtus à cheval sur l'avant-bras, un ou deux doigts de la main homonyme dans la bouche, tirant et fléchissant la tête, le médius et l'index de l'autre main placés en fourche sur les épaules, et tirant aussi, amenaient au dehors, la tête cerclée par l'orifice

utérin. 11 se relâcha et l'enfant dégagé cria presque aussitôt.

Le lendemain les deux bras de cet enfant étaient paralysés.

Des frictions au baume Nerval suffirent pour que la guérison fût

complète à la sortie de la mère, qui eut lieu en temps normal.

1891 . — On est autorisé à rompre la poche des eaux et il est indiqué de la rompre, quand le diagnostic ne peut être fait que par le toucher manuel ; mais il faut que l'orifice soit dilaté ou dilatable de manière à permettre de suite l'intervention s'il y a lieu.

A quels signes reconnaît-on que l'orifice est dilaté ou dilatable ?

L'orifice dilaté se reconnaît à l'application de ses bords, au pourtour de l'excavation. La marge postérieure est inaccessible à l'index, la marge latérale est d'autant plus difficile à atteindre qu'on se rapproche davantage de la postérieure. L'antérieure épaisse, parfois œdématiée et sensible, est, sauf exceptions rares, toujours accessible. On ne la confondra pas avec un pli vaginal, celui-ci forme cul-de-sac.

Alors l'orifice est dilaté ; mais cette dilatation ne se maintient qu'autant que la pression circonférentielle persiste. Dès qu'elle cesse, l'orifice se rétracte. Il n'est plus dilaté, il est dilatable.

L'orifice dilatable n'a donc pas d'autre critérium, que l'expulsion d'une région fœtale telle que la tête ou le siège complet d'un fœtus à terme, ou celle du ballon Ghampetier gonflé au maximum. L'imprudente sage-femme qui avait rompu la poche des eaux, croyait à la dilatabilité, sans doute parce qu'avec le doigt elle entraînait les lèvres de l'orifice jusqu'aux parois du pelvis ; mais c'était l'orifice entier qu'elle déplaçait. Moi aussi, je me suis demandé si cette dilatabilité n'existait pas lors de mon premier examen. Elle me semblait évidente au moment où je suis intervenu, et on peut se demander si elle était réellement complète, puisque, au moment de l'extraction de la tête, l'orifice la cerclait,

et a résisté plusieurs fois aux efforts répétés de l'accoucheur ; à moins qu'il ne s'agît de rétraction secondaire.

Donc, les critériums indiqués plus haut manquant, on ne peut apprécier qu'approximativement la dilatabilité, et il faut toujours compter sur cette rétraction secondaire. C'est elle qui expose la vie de l'enfant en retenant les épaules, après sortie de la tête, et la tête après sortie des épaules. C'est la dilatation incomplète ou la rétraction secondaire qui donnent à l'enfant palpitant sur l'avant-bras du médecin, le temps de mourir dans l'extraction de la tête dernière. Voilà pourquoi je redoute moins une application de forceps qu'une extraction du siège dans un orifice incomplètement dilaté. Dans le dernier cas, on n'a pas, au moment où la tête reste dernière, les loisirs nécessaires à l'achèvement de la dilatation, ou ceux d'attendre que la rétraction cède. Il faut aller vite. On néglige forcément le principe dont l'application permet de triompher des résistances musculaires: traction continue et contenue.

Il est écrit que les deux bras du fœtus se relevèrent au passage des épaules. J'aurais dû éviter ce double relèvement en plaçant un lacs sur le poignet du bras prolabé.

L'avantage est si grand qu'aujourd'hui, quand je fais une version, j'amène de propos délibéré une main dans le vagin si elle s'offre à moi, et j'y place un lacs, mais l'opération facile quand la main est à la vulve, est souvent impraticable au fond du vagin.

Le relèvement des bras, ou les tractions énergiques exercées sur la nuque du fœtus, pour extraire la tête, produisirent une de ces variétés de paralysies qu'on nomme obstétricales. Elle atteignait les deux membres supérieurs. Leur cause vraisemblable, est l'élongation ou la compression du plexus brachial.

J'ai observé un certain nombre de ces paralysies. Elles débutent par le deltoïde, auquel elles peuvent se limiter ; mais souvent elles gagnent les muscles de l'avant-bras. Elles suivent dans leur disparition un ordre inverse. Le deltoïde retrouve ses fonctions le dernier. Lorsqu'il est seul atteint, on observel'inap-

titude à relever le membre entier. Si l'avant-bras est frappé, la main prend l'attitude caractéristique de la griffe.

La lésion peut échapper aux nourrices et aux mères non clairvoyantes, surtout si elle est confinée dans le rameau deltoïdien. L'enfant remue la main et l'avant-bras. On ne remarque pas l'abolition des mouvements d'élévation de l'épaule. Aussi doit-on dans les présentations de la face, dans les cas de version accompagnée de dégagement artificiel des bras et de fortes tractions sur la nuque, dans ceux de dystocie par excès de volume des épaules, s'enquérir de la liberté des mouvements du moignon de l'épaule et ne pas en juger, parcelle des avant-bras ou des mains. Le traitement consiste dans les frictions, la chaleur, l'électricité. On aura recours à celle-ci, sans hésiter, si les autres moyens échouent. Le membre paralysé sera enveloppé d'ouate ; on le frictionnera matin et soir, après l'avoir enduit de baume Nerval, préparation aromatique très vantée, dont l'action s'ajoute peutêtre à celle du massage. Le traitement ne sera cessé qu'après retour des mouvements de l'épaule. J'ai accouché à la clinique une femme dont le deltoïde était atrophié depuis la première enfance à la suite d'une paralysie obstétricale mal soignée. De l'incurie peut donc résulter l'infirmité définitive. Qu'on juge par là de l'importance des soins ! Voyez obs. XXXI.