OBSERVATION XVII

Provocation de V accouchement. — Ballon de Tarnier. — Sonde de Krause. — Ballon de Barnes,

1884. — Au commencement d'Août, entre à l'hôpital une femme enceinte, dont le premier accouchement s'est terminé à neuf mois, par une céphalotripsie précédée d'applications du forceps.

Cette femme a marché pour la première fois à 2 ou 3 ans, et depuis n'a pas cessé de marcher. Bonne santé habituelle.

R. T. : 25 Janvier ; D. P.: 26 Octobre ; D. E.: 14 Novembre. Le 26 Août elle sera enceinte de sept mois au plus.

Taille petite, origine parisienne, membres inférieurs peu déformés. Légère convexité de la face interne des tibias, et de la face antéro-externe des fémurs. Pas de voussure du sternum ni de chapelet costal. Belles dents. Membres supérieurs normaux. Longues mains. Colonne vertébrale droite.

L'utérus s'élève à cinq travers de doigt au-dessus de l'ombilic. La tête fœtale ballotte au détroit supérieur. La symphyse pubienne est très longue. Le sacrum est concave; bassin annelé par conséquent. Diamètre promonto-sous-pubien : 9 centimètres.

16 Août. — Le chef de service introduit sans difficultés le ballon excitateur de Tarnier. Écoulement de sang insignifiant.

A 4 heures du soir la femme n'avait pas eu de douleurs caractérisées. Cependant l'utérus se contractait par instants. Des mucosités malodorantes s'écoulaient par le vagin. Quelques injections antiseptiques firent disparaître cette mauvaise odeur. Le tube de caoutchouc semblait descendre. Je tire légèrement sur le tube et éprouvant une résistance, je m'abstiens de tractions plus fortes.

17 Août. — État général bon. Aucune contraction efficace pendant la nuit. Le tube tombe dans ma main ; le ballon s'était rompu au point d'attache du fil qui le fixe sur le conducteur métallique. Là s'était fait un trou imperceptible ; véritable piqûre d'épingle par laquelle le ballon avait distillé son eau. Col mou, entr'ouvert.

18 Août. — Réintroduction d'un nouveau ballon Tarnier. Aucun écoulement sanguin . A 4 heures la femme souffre très peu. En somme même situation que la veille. Le ballon est en place.

19 Août. — Douleurs insignifiantes. Ballon rompu. Le chef de service introduit, alors, selon le procédé de Krause, entre l'œuf et la paroi utérine, une sonde-bougie de la grosseur du petit

doigt : l'extrémité libre de cette bougie est repliée dans le vagin. L'introduction a été faite sans difficulté, sans résistance forcée. Douze à quinze centimètres ont pénétré dans l'utérus. Léger écoulement sanguin.

A 4 heures, aucune douleur efficace. La sonde tend à s'échapper. On la repousse doucement dans l'utérus et à ce moment un demi- verre de sang s'écoule. On s'abstient de replier le bout libre de la sonde à cause de la sensibilité du vagin. On la maintient avec un bandage en T dont les linges étaient imbibés de sang à 5 heures. Je constate que la tête, qui était amorcée au détroit supérieur, ballotte et glisse aisément dans l'une ou l'autre des fosses iliaques. Je fais donner une injection vaginale qui détermine l'expulsion d'un caillot gros cojiime un poing de femme. Ce caillot n'est pas tout à fait récent. 11 doit avoir quelques heures d'existence. La sonde glisse : je la retire, me gardant de la réintroduire de peur d'une nouvelle hémorragie. J'applique la ceinture eutocique, bien garnie d'ouate, coussins gonflés pour maintenir la tête au centre du détroit, la faire descendre, si possible, et exciter le réflexe utérin par la pression fœtale. L'état général est bon, mais la fatigue est grande. Les modifications du col sont insignifiantes.

19 Août. — Même état. La femme se plaint d'une aussi longue attente. Je demande au chef de service d'introduire le ballon de Barnes, le plus volumineux. Il l'introduit sans difficulté dans le canal cervical très ramolli. Aucune hémorragie.

Il n'y a pas de doute sur l'existence du travail ; mais d'un travail lent, comme il arrive, en général, quand un ou plusieurs facteurs de la dilatation manquent.

Avant l'introduction du ballon, la poche des eaux faisait hernie. On avait injecté 250 grammes d'eau, et la tête étant remontée comme la veille lors de la formation du caillot, on appliqua la ceinture eutocique. Peau un peu chaude, et légère diarrhée. Un gramme de sulfate de quinine en quatre paquets à prendre dans les vingt-quatre heures. On croit au dénouement, les douleurs

s'étant un peu accentuées après introduction du sac de Barnes.

A 4 heures elles sont arrêtées. Ballon dans le vagin. Femme épuisée moralement et physiquement. Je retire le ballon. Après un grand bain d'une heure, je fais transporter la parturiente dans les salles. Elle espère s'y reposer des duretés du lit de travail. On se borne à la prescription de quinine.

20 Août. — Retour à la salle d'accouchements. X... n'a pas dormi et en accuse la diarrhée qui a persisté toute la nuit ; mais en réalité c'est la continuation du travail, si lent qu'il soit, qui l'a privée de sommeil. Il s'accélère depuis 6 heures du matin. La tête est au détroit supérieur, fixée par les contractions. La veille on avait enlevé la ceinture, la tête étant redescendue après la chute du ballon.

La poche des eaux remplit tout le vagin. La tête est perçue derrière la symphyse. Si loin qu'on pousse le doigt les bords de l'orifice sont inaccessibles. L'œuf se rompt spontanément un peu plus tard ; la femme pousse et expulse un fœtus du poids de 2.084 grammes. Diamètre bi-pariétal: 7 cm. 05, bien que l'enfant n'eût pas 7 mois : ce qui prouve que la rapidité de développement du fœtus est variable. Occipito-mentonnier: 11 centimètres. Occipito-frontal : 10 centimètres.

Délivrance complète. Sur la face utérine placentaire existe un caillot qui n'est pas tout à fait récent. Au bord du placenta, un cotylédon est déchiré. A cet endroit commence un sillon qui se prolonge à quelque distance. La sonde a passé par là. Pour éviter toute erreur, je fais une mesure comparative entre la longueur des membranes depuis l'ouvertnre de l'œuf jusqu'au bord du disque placentaire, et celle de la bougie. L'hypothèse se change en conviction. D'ailleurs les faits cliniques corroboraient la chose.

1892. — Cette observation démontre l'insuffisance du ballon Tarnier, l'inconvénient grave de la sonde de Krause, Timperfec-

tion des sacs de Barnes, la supériorité du ballon Champetier qui n'était pas encore construit. Par son volume, par sa forme, par sa résistance, par la situation super-cervicale qu'il occupe, ce dernier est un agent de dilatation puissant et rapide. Pourquoi cette femme n'est-elle pas accouchée plus vite? Parce que les facteurs de la dilatation manquaient. Rien n'appuyait, ou tout appuyait mollement, sur le segment inférieur. Le réflexe utérin n'était pas excité. Les voies se sont ouvertes comme elles s'ouvrent, dit- on, chez les agonisantes, par le ramollissement des tissus poussés jusqu'aux limites de l'extrême flaccidité. De tels utérus, qui semblent fermés, baillent alors sous la moindre pression. Par conséquent, aujourd'hui en pareille circonstance, il convient, s'il y a primiparité, le cervix étantdilaté au moyen d'un petit ballon Tarnier, d'introduire un gros ballon Champetier. Il a comme tout moyen thérapeutique des inconvénients, en particulier celui de déplacer la région fœtale; mais c'est le seul dilatateur rapide et sûr.