OBSERVATION XVIII

Dilatation sacciforme par déviation du col de Vutérus. — Appli" cation de forceps au détroit inférieur. — Hémorragie postpartum. — Consanguinité . — Cures marines contre la stérilité.

1884. — Madame T... a eu ses dernières règles le 25 Septembre 1883. D. P. : 28 Juin; D. E. : 15 Juillet 1884. Mariage consanguiU; cousins germains. Mari suspect de tuberculose. En 1882, consulté au sujet de la stérilité qui durait depuis cinq ans, j'ai conseillé une saison de bains de mer. Le conseil fut suivi en Août et Septembre 1883. Les règles d'Octobre ne parurent pas.

Grossesse. — Surexcitation nerveuse marquée. Véritable déraison. Refus absolu de se laisser examiner. M"^ T... ne se rend pas

aux observations du sens commun. Le danger qu'elle peut courir, celui de son enfant, ne la touchent aucunement. Son mari ne voit dans tout cela qu'une tournure d'esprit paradoxale. Moi, je trouve le paradoxe assez hors de saison et je m'en inquiète. Je refuse de l'assister si je ne l'ai pas préalablement examinée en temps convenable. Elle finit par céder. Au huitième mois environ, palper: 0. I. G.A. ; tête engagée. Toucher très rapide; je sens la tête sous le plan du ligament triangulaire, et je retire le doigt sans explorer les parties molles. En somme je connais l'indispensable. Il ne saurait être question de rétrécissement avec ce degré d'engagement. Humeur noire pendant deux jours à la suite de cet examen. Ce n'est cependant pas Lucrèce.

Accouchement. — Début du travail le matin du 14 Juillet, veille du terme extrême. Je trouve la tête coiffée du segment inférieur; mais je ne peux atteindre le col, tant M"»^ T... est indocile. Faites donc de l'antisepsie dans de pareilles conditions î Je me borne à la prêcher, et à dégager toute responsabilité. Le soir du 14, elle se laisse mieux examiner. Le col, irrégulièrement effacé, est collé contre la paroi gauche de l'excavation. La lèvre correspondante est épaisse; la droite, qui se continue sans démarcation avec le segment inférieur est mince comme ce segment lui-même, qui supporte toutes les pressions. En somme déviation gauche de l'orifice ; dilatation sacciforme. Traitement: patience et longueur de temps. Palper: O. L G. A. Le fœtus ne paraît pas gros. Le matin du 15 Juillet, orifice toujours à la même place, mais souple et se laissant entr'ouvrir quand on tire doucement la lèvre droite vers le centre de l'excavation. Glaires abondantes. Je laisse à la nature le soin de redresser elle-même les choses. L'utérus est bon enfant quand on ne le malmène pas. Dans la journée du 15 l'orifice gagne peu à peu la ligne axiale. Le soir il est au centre et de la grandeur d'une pièce de cinq francs, à bords épais ; mais c'est l'épaississement secondaire ; il n'y a pas de rigidité. Douleurs peu énergiques ; vagin très tendu ; périnée souple. M"** T..., domptée par

la longueur du travail, ne résiste plus aux examens. Pouls : 75. Langue excellente. Les membranes se sont probablement rompues le matin. Très peu de liquide écoulé, et il en reste à peine dans l'utérus. Fœtus en parfaite santé, les contractions étant suffisamment espacées et peu prolongées.

A minuit, premier cri expulsif. Les grands diamètres de la tête n'ont pas encore franchi l'orifice utérin. A une heure ils le dépassent et le sommet arrive sur le périnée, tourne et entr'ouvre l'orifice vulvaire. Fortes douleurs. M""® T... me dit: « Prenezle par les oreilles », ce que je me décide à faire vers trois heures. Forceps Tarnier à courbure périnéale. Opération simple et classique. Je n'introduis pas la main en arrière et en totalité comme je recommande à mes élèves de le faire quand la tête est élevée et l'orifice dilatable et non dilaté, de façon que ses lèvres soient sûrement dépassées par l'extrémité des doigts. J'introduis deux phalanges de quatre doigts, et de champ ou à peu près, ce qui évite à la femme de grosses douleurs. Je ne comprends pas comment on peut craindre de heurter et crever les culs-desac vaginaux, quand on a toutes preuves de la dilatation complète, quand les doigts sont en contact avec le fœtus, et quand on conduit l'instrument avec douceur, comme un cathéter, sans jamais rien forcer. Il n'est pas toujours possible de sentir les lèvres cervicales. Tête facilement saisie ; mais non comme le désirait M^'^T... Les joues sont dans les fenêtres de l'instrument. Ce n'est qu'au détroit inférieur après rotation que le forceps réalise l'idéal. Je suis très satisfait de la brièveté des cuillers de ce modèle ; mais la courbure des branches de préhension serait un obstacle au mouvement de spire, quand on opère plus haut, dans le bassin. Extraction un peu pénible : périnée résistant, difficile à creuser ; je suis faiblement aidé par la contraction. Naissance d'un garçon de 3.000 grammes.

Délivrance normale; l'utérus se contracte et se rétracte mollement. Je le surveille de la main jusqu'à ce que le placenta engagé en partie dans le vagin puisse être extrait sans que ma

main droite qui tient le cordon fasse autre chose que le guider au dehors. Je surveille encore l'utérus pendant vingt minutes environ; puis je quitte M-^^ T...; mais en restant dans la maison. Je ne suis pas tranquille; l'utérus n'a pas une consistance ras" surante. En effet, une heure après, hémorragie et syncope. J'accours. J'enlève les caillots non sans peine, tant l'orifice vaginal laisse difficilement passer la main. Injections vaginales d'eau à 45". Injection hypodermique d'éther : 1 gramme. Suites. — Physiologiques.

1892. — J'ai assisté à plusieurs naissances d'enfants issus de mariages consanguinset que j'ai pusuivre durant nombred'années. J'ai vu, au moment de la naissance, les résultats les plus désastreux (monstruosités) et les plus favorables en apparence (fœtus bien constitués, vigoureux). J'ai encore vu au cours du développement les résultats les plus désastreux (nanisme, idiotie); mais je n'ai jamais vu les plus favorables. Cela ne veut pas dire qu'ils n'existent pas.

Il est possible que de l'union consanguine puissent sortir des rejetons qui, à l'âge adulte, représentent de beaux spécimens de la race ; mais je crois qu'en pareil cas, les parents doivent être eux-mêmes des individus sans tare héréditaire, exceptionnellement vigoureux.

Quoique inexpliqués, les effets bienfaisants au point de vue de la fécondité, des cures maritimes, sont indiscutables. A leur influence, s'ajoute celle de la réunion conjugale, après un repos hygiénique. J'ai cru pendant longtemps que le séjour au bord de la mer devait être interdit à certains tempéraments excitables et que les femmes nerveuses en particulier n'en retiraient aucun profit. Je suis revenu de cette généralisation ; mais il importe de bien choisir le lieu de séjour et, en règle générale, d'envoyer les lymphatiques aux plages du Nord et les nerveuses, les congestives, en Bretagne dans les baies abritées. La cure d'altitude

réussit également. L'appétit et le sommeil sont le critérium du bien ou du mal que font la mer ou la montagne.

Les déviations du col utérin pendant le travail ont deux causes. La plus fréquente est l'obliquité du corps. On y remédie en faisant coucher la femme du côté opposé à celui vers lequel le fond de l'utérus s'incline. On redresse ainsi l'axe utéro-fœtopelvien.M»» T..., dont l'organe gestateur maintenu en place par des parois abdominales résistantes avait son inclinaison normale et se plaçait sur la ligne médiane en s'érigeant à chaque contraction, n'avait pas de déviation congénitale du col. Faut-il admettre comme cause de cette dilatation sacciforme un développement inégal du segment inférieur de l'utérus gravide ?

Patience et longueur de temps sont ea pareil cas le meilleur mode de traitement. L'effacement et la dilatation ne se font pas seulement, par la pression et l'introduction, dans les orifices, de la pointe de l'œuf. Ils se font par le ramollissement et l'imbibition des tissus qui peuvent être dilatables en peu d'instants alors qu'on sent par le toucher les orifices fermés, ou entr'ouverts. Il suffit que le coin fœtal appuie pour achever la dilatation, quoiqu'elle semble à peine ébauchée .

Je partage encore aujourd'hui les idées que j'exprime au sujet de l'introduction du forceps. Inutile de se préoccuper des lèvres cervicales et de chercher à les dépasser avec la main, quand la tête est à nu sur le périnée en position pubienne, à condition de manier l'instrument comme un cathéter. Le forceps dont je me suis servi, premier modèle de M. Tarnier, aujourd'hui abandonné, était, comme je le supposais alors, impropre au mouvement de spire; mais il avait de bonnes cuillers, courtes, etmoins d'écart des branches que le modèle adopté depuis.

1906. — Si j'avais connu le massage à l'époque où j'ai accouché M'^^ T..., je n'aurais pas eu de syncope et peut-être pas d'hé-

morragie. Du moins, j'ai évité les premières du jour où j'ai pratiqué la malaxation légère du paquet viscéral et du creux épigastrique. Vous éviterez ainsi et ferez disparaître rapidement les syncopes par ce procédé. Voyez obs. XGI.

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