OBSERVATION XXIII

Cause peu commune de dystocie due à V exagération d'un phénomène physiologique. — Forceps.

1885. — Madame B..., primipare, a eu ses dernières règles du 9 au 14 Août. D. P. : 16 Mai ; D. E. : 4 Juin. Accouchement: le 6 Juin. 11 s'est donc écoulé 294 jours francs entre la fin des

dernières règles et la naissance, et la D. E. a été dépassée de quarante-huit heures.

M™° B... s'est bien portée pendant sa grossesse. L'examinant en Avril, à sept mois et demi environ, je suis frappé de deux choses ; engagement prononcé de la tête, longueur du périnée. L'orifice vulvaire est situé en avant ; la commissure postérieure n'est séparée du ligaraenttriangulaire que par un court intervalle.

Le 4 Juin, à 9 heures du matin, M™« B... souffre, depuis la veille au soir, de douleurs faibles; mais sans repos. Quelques glaires sanguinolentes.

A 2 heures, diagnostic par le palper : 0 . I. G. A. Toucher : à l'orifice vulvaire, le doigt se heurte contre la tête coiffée du segment inférieur de l'utérus. Celui-ci est si exactement appliqué contre le périnée, que l'index poussé vers la concavité du sacrum est serré à ne pouvoir pénétrer. Cette sensation de pincement, d'obstacle presque insurmontable, est celle qu'on éprouve lorsqu'on glisse le doigt entre le périnée et la tête du fœtus, chez une primipare en pleine période d'expulsion. Impossibilité absolue d'explorer sans violence la totalité du segment inférieur de l'utérus. Du fin bout de la phalangette je sens... je devine, le bord antérieur de l'orifice, épais et irrégulier, situé tout à fait en arrière. Il y a probablement encore un vestige du col. Besoin d'uriner très fréquent; grandes difficultés pour aller à la garde-robe depuis quinze jours sans qu'il y ait eu constipation pendant la grossesse. Un seul coït au quatrième mois environ. En l'état actuel, toute introduction sans violence aurait été impossible.

Je revois M™°B.,. le lendemain matin. Nuit sans repos comme la précédente ; douleurs toutes les cinq minutes. J'atteins bien nettement la lèvre antérieure de l'orifice, situé à la place où j'avais deviné la veille un dernier vestige du col. Je constate avec satisfaction que cette lèvre est mince et -souple ; j'évalue la dilatation à la grandeur d'une pièce d'un franc, tout au plus.

A 3 heures de l'après-midi, douleurs plus vives. Lèvre anté-

rieure de l'orifice facilement accessible, toujours en arrière et d'une grande souplesse. Je l'attire doucement en avant. Une petite poche des eaux fait hernie pendant les douleurs.

A 7 heures, l'orifice est au centre. J'en parcours les bords. Sa grandeur égale cinq francs.

De 7 heures à minuit, la dilatation fait de lents mais réels progrès, et l'orifice atteint graduellement les dimensions d'une paume de femme.

A 4 heures du matin, je constate que la dilatation n'a guère avancé, et je me décide à rompre cette poche.

Les douleurs, devenues moins vives, se réveillent, mais avec lente efficacité. A 7 h. 1/2 du matin, la région fœtale est cerclée par l'orifice qui remonte sur elle. La dilatation est évidemment presque complète, et si la tête pouvait repousser le périnée, ses grands diamètres franchiraient au premier effort l'anneau utérin. J'avais déjà demandé à M™« B...de pousser. Je l'y engage de nouveau. Aucune tension du périnée. L'anneau reste à la même place. A ce moment, un peu de liquide amniotique s'échappe de la vulve. Il est légèrement teinté en jaune. Battements du cœur fœtal normaux. Malgré cela, je me décide à intervenir de suite, par une application de forceps, voulant prendre, pour l'extraction, tout le temps nécessaife à la conservation des organes maternels. La rotation est faite.

Les quatre doigts de la main introduits, rencontrent les bords de l'orifice utérin serrés autour de la tête. On ne peut les faire passer sans violence entre elle et ce cercle, qui durcit au moment des contractions. J'essaie de le refouler, sans succès, par-dessus la région fœtale. Il faut attendre la rupture cervicale physiologique. Tout à coup, du sang s'écoule, l'anneau rigide disparaît, les doigts pénètrent, et je sens les bords de l'orifice, mous, en contact avec la face dorsale de l'extrémité des doigts. Mise en place des cuillers du forceps. Extraction pénible.

II fallait creuser et allonger en gouttière le périnée, déjà trop long. Il bombe lentement. Battements du cœur disparus.

L'aiguille se relève et je me mets debout, Pinstrument étant perpendiculaire au sol. Périnée extrêmement tendu. Énorme saillie du recLum très ouvert.

Quand le front paraît, l'instrument se renverse vers le ventre, je saisis à pleines mains ses quatre branches et je dégage les bosses frontales dans l'intervalle des contractions. Saisie parfaite ; celle de toute application directe. Éraillure de la fourchette. Malgré tous les soins, l'épaule postérieure accrochant et balayant ce long périnée transforme l'éraillure en une déchirure qui s'arrête hors du sphincter. Issue, avec le tronc, d'un îlot de méconium dilué et d'un paquet de méconium pur. L'enfant, de moyen volume, est embarrassé de mucosités, mais la respiration s'établit.

Deux des phénomènes dits physiologiques de l'accouchement, la dilatation de l'orifice et l'expansion du périnée, doivent se succéder et ne peuvent se faire simultanément. Pour que ces phénomènes s'accomplissent avec régularité, il faut qu'il y ait un espace vide entre le segment inférieur de l'orifice et la sangle périnéale. Alors, la poche des eaux ayant préalablement fait son office de ballon dilatateur élastique, la région fœtale, en descendant à la manière d'un coin, achève mécaniquement la dilatation, commencée par la poche, préparée par le ramollissement physiologique des tissus, et activée par le tiraillement que les fibres longitudinales du corps de la matrice exercent sur les fibres circulaires du col. La contraction utérine est une force qui pousse et tire.

Si la région fœtale, coiffée du segment inférieur de l'utérus, est en contact immédiat avec la sangle périnéale, des quatre facteurs de la dilatation, deux sont annulés: 1° la poche des eaux, qui est nécessairement petite ; 2" la descente de la tête, qui est retenue par le plancher périnéal. Reste le ramollissement physiologique des tissus produisant cette souplesse que j'ai constatée avec satisfaction chez M'"° B... et les tractions des fibres du corps de l'utérus sur le sphincter du col.

Ces deux facteurs subsistent seuls, car la tête ne pourrait descendre qu'à condition de creuser le périnée et d'allonger le segment inférieur de l'utérus, chose impossible. Alors la dilatation se fait par retrait du sphincter utérin, au-dessus de la région fœtale, à l'imitation de ce qu'on observe parfois quand la tête, retenue longtemps au-dessus du détroit supérieur, ne peut descendre.