OBSERVATION XXXIV

Présentation de V épaule. — Décollation par le procédé de Pajot, dit procédé de la ficelle.

1885. — Le samedi 26 Décembre, à 6 h. 30 du soir, on apporte, à la clinique, une parturiente accompagnée par deux médecins et une sage-femme.

Suivant leur rapport, l'œuf se serait rompu lundi dernier (?) et leur cliente n'éprouvant aucune douleur aurait vaqué à ses occupations jusqu'à mercredi. Le jeudi, faibles douleurs. Le samedi, dans l'après-midi, les médecins constatent une présentation de l'épaule avec procidence du bras, font une tentative infructueuse de version et nous conduisent la temme.

A. — Interrogatoire. — Secondipare. Dernier accouchement à terme et spontané. R. T. : vers le 12 Mai. — Santé bonne en tout temps.

B. — Inspection. — État général excellent. Pouls et température normaux. Main fœtale à la vulve ; dans la supination le pouce est tourné vers la cuisse gauche : donc main gauche.

G. — Palper. — L'utérus gante le fœtus. Pas une goutte d'eau; ce qui explique la rétraction des parois. Contractions et douleurs insuffisantes. L'extrémité céphalique se trouve à gauche de l'om-

bilic et au-dessous de lui. Le siège est à droite, un peu plus élevé. Foetus et utérus forment une masse mobile qui roule entre les mains.

D. — Auscultation. — Au-dessous de l'ombilic foyer net, un peu faible.

E. — Toucher digital. — Le bras procident est œdématié. Je saisis la main du fœtus. L'index de ma main libre monte le long du bras à la recherche du creux axillaire. Diagnostic facile : A. LG.de l'E.G. Par conséquent le dos est en arrière. Il faudra brusquer la version, comme dit M"^» Lachapelle, c'est-à-dire pénétrer en avant, derrière la symphyse, le dos de la main frôlant les os pubiens. Lorsque j'ai saisi la main fœtale, ses petits doigts ont serré mon index comme pour dire: «Tâche donc de me tirer de là. » Oui, mais il faut pouvoir. Le toucher manuel, pratiqué sans violence, pourrait seul renseigner ; mais déjà le toucher digital révèle un orifice infranchissable même pour un fœtus qui doit être petit, sa vie intra-utérine atteignant au plus sept mois et demi.

F. — Toucher manuel. — On ne parvient pas à mettre plus de trois ou quatre doigts tout à plat dans l'orifice. De cette façon, on atteint en avant une petite tumeur ronde qui pourrait être un genou. Je prie une sage-femme adroite, dont la main n'est pas grande, de chercher à pénétrer plus avant, pour abaisser un pied, sur lequel on mettrait un lacs, en attendant pour agir une dilatation plus avancée; car on ne peut songer à retourner actuellement ce fœtus dans un utérus sans eau, mobile, rétracté.

La sage-femme échoue. Il n'y a qu'à attendre que la porte s'ouvre plus ou moins, mais assez pour permettre la saisie d'un pied; ou que la région fœtale, poussée dans l'excavation, étire puis allonge le cou, qu'on tranchera.

Le dimanche matin, ni l'état général ni l'état local n'ont changé, à pari quelques phlyctènes sur le bras tuméfié du fœtus La mère a dormi. Tentative inutile d'introduction de la main sous le chloroforme. L'orifice est infranchissable.

Le dimanche soir, la température, jusque-là normale, monte à SS^S. Malaises. L'état local s'est modifié. Le bras est plus engagé, le siège remonté, la petite tumeur ronde, supposée genou, inaccessible, et l'on sent nettement le gril costal. Je déclare que si je puis atteindre le cou, j'en ferai la section, quoique le fœtus soit vivant, parce que la situation ne peut se prolonger sans compromettre la mère. Une odeiir légèrement fétide s'exhale de la vulve. Je tire sur le bras pour l'abaisser. Impossible d'atteindre le cou. Il faut encore attendre.

Le lundi matin à trois heures la femme a un frisson et' 41°. Le bras presque entier est hors de la vulve. Contractions toujours faibles. Orifice toujours resserré. La rotation s'est faite ; la tête est sur le pubis. Tirant sur le bras, j'arrive enfin à mettre l'index sur le cou. Je juge impossible de manœuvrer les ciseaux de Dubois, avec sécurité pour la mère. J'essaie donc dépasser le crochet de Pajot. Après deux tentatives inutiles, je sens l'olive de l'autre côté du cou. J'attache un fil à la baleine, et la ficelle de fouet au fil. Je fais pousser la baleine. Elle bute contre les parois du vagin. 11 faut saisir Polive avec une pince. Pendant qu'on cherche cette pince, j'attrape l'olive et l'abaisse. La ficelle est passée. Je croise les deux bouts pour mettre à l'abri les tissus maternels et je scie. Section rapide ; mais le fouet casse sur la colonne vertébrale, parce que j'ai négligé de le faire filer pour renouveler la partie qui sectionne et s'use. Mieux vaudrait mettre sur le fouet une spirale en fil de fer recuit ; la résistance serait plus grande. Je demande un crochet de Braune pour rompre la colonne. Je le regarde, et j'y renonce. Jamais je ne me servirai de cet instrument. On fait violence, et l'instrument s' échappant au dernier effort, peut blesser la mère. Je remets en place le crochet de Pajot et une ficelle de fouet double. La colonne est coupée. Extraction rapide du tronc. Écoulement de sanie horriblement fétide. Toute la salle en est infectée. L'orifice utérin est rétracté . Il s'ouvre après une injection intra-utérine, et une puissante contraction pousse et engage la tête que

j'ejètrais fléchie par la méthode de Mauriceau. Seconde injection qui détermine l'expulsion spontanée du placenta découronné. Troisième injection. Quelques lambeaux de membranes sortent. L'odeur a disparu. Le fœtus pèse 2.000 grammes.

Le lendemain 29 Décembre, la température s'élève à 38°2, le matin, et 39°1, le soir. Douleur aux deux hiles. Neuf sangsues. Le 30 Décembre, douleurs disparues; température : M. : 37»3. S. : 3704. A minuit : 38»7.

Le 31 Décembre, à six heures du matin, le thermomètre marquant 38°4, je donne une injection intra-utérine. Introduction complète de la sonde. Le soir la température est de 38°. Seconde injection ; introduction incomplète de la sonde. A minuit :38°2. Le l^'^ Janvier la température s'abaisse : M. : 36°; S. : 37«5. Quelques jours plus tard la femme sort en bon état. J'ai dessiné le fœtus dont la déformation m'avait frappé et j'ai écrit sous ce dessin : « Ce que j'ai voulu rendre c'est la disproportion des deux segments : 1" tronc, 2° tête et cou. » En effet non seulement le cou mais la tête elle-même sont étirés, amincis, allongés. Malheureusement je n'ai indiqué dans mes notes ni la mesure exacte des segments, ni celle des diamètres cépha- Uques. Je ne puis donc apprécier exactement l'élongation.