OBSERVATION XL

Présentation du siège. — Échec de la version. — Fracture du bras du fœtus. — Suites fébriles sans infection apparente. — Congestions. — Prédisposition héréditaire aux névroses et à la tuberculose. — Importance des lochies. — Consanguinité.

1886. — Le père de M^^ U..., névropathe, strabique, a été atteint de pthisie à évolution très lente. Il est mort âgé. Un oncle aurait été tuberculeux. La mère de M"^^ U... est morte phtisique ; mais par contagion, vraisemblablement, et aussi par épuisement cette tuberculose étant survenue à la suite d'un sixième enfant tard venu, nourri trop longtemps malgré mes conseils, et d'un sevrage imprudemment conduit. Une pleurésie se déclara et la tuberculose évolua en peu de mois. Sa tille a eu trois demi-sœurs, Tune épileptique et idiote, morte en bas âge, l'autre atteinte de strabisme, la dernière frappée de méningite dans l'enfance, strabique névrosée, qualifiée hystérique latente, tardivement atteinte d'affection grave jugée tuberculeuse, cinq frères parvenus tous à l'âge adulte, l'aîné indemne, le second, strabique, éclamptique dans la première enfance, plus tard épileptique momentané, le troisième tuberculeux sans bacilles avérés, guéri dans les Alpes, père d'enfants d'apparence saine, mort rapidement d'une affection qualifiée rhumatismale; le cinquième épileptique dans la seconde enfance atteint d'otite jugée non bacillaire, opéré, devenu phtisique immédiatement après, et vivotant en sanatorium, M™e u, a épousé un cousin maternel, aîné de deux sœurs adultes, sans tare tuberculeuse, sans névrose du jeune âge.

Grossesse. — R. T. :30 Décembre; D. P.: 3 Octobre; D. E, i 20 Octobre 1886.

Dès le sixième ou septième mois, en examinant M'^^ U..., j'avais constaté que l'enfant se présentait par le siège. Ce mode de présentation considéré comme normal, à cette époque de la

sua LA GROSSESSE ET LES ACCOUCHEMENTS 165

grossesse,persista.Troisou quatre tentatives de version par manœuvres externes furent faites en conséquence, à divers jours, à différentes heures. Une fois, je me suis rendu chez M"»° U... à quatre heures du matin. La vie d'un enfant vaut cette peine. J'espérais en effet réussir, en profitant d'un instant où le segment inférieur de l'utérus ne plongerait pas trop avant dans l'excavation. A certains moments M^»® U... sentait « son enfant très haut » et souffrait d'une oppression qui disparaissait dès que l'utérus s'abaissait. J'ai décrit ces variations. Tout fut vain et je n'eus pas à regretter que l'engagement eût empêché la manœuvre, car, comme on verra, il y avait trois circulaires du cordon étreignant le cou de l'enfant.

Accouchement. — Le 9 Octobre. Travail rapide. Rupture artificielle de la poche des eaux, au temps d'élection. Un mince segment de l'orifice se détache comme un demi-anneau. Je romps cette bride avec le doigt. Dégagement spontané du siège. L'enfant palpite sous mes doigts. J'interviens. Bras gauche relevé. Je l'abaisse et j'entends un craquement. Trois circulaires. Extraction facile de la tête. Légère déchirure de la fourchette. Gros garçon de 3,500. J'examine le bras et ne découvre aucune fracture, mais je recommande la surveillance.

Quelques jours plus tard on me dit que l'enfant ne peut remuer le bras. Je pense d'abord à une paralysie du deltoïde ; mais de la douleur et du gonflement surviennent. Il y a probablement fracture intra-capsulaire, ou fissure, et arthrite-consécutive. Immobilisation du bras et de l'épaule. Guérison en trois semaines.

Suites de couches. — L'hérédité chargée de M'«« U... me préoccupait.

Le soir du jour de l'accouchement: 38», température de surmenage. Le cinquième jour, frisson et 4005. Ventre souple : abondance de lait. J'attribue, sans démonstration, à un peu de septicémie cet accident qui disparaît au bout de trois jours, pendant lesquels la température oscille de 38 à 39". Les lochies sanglan-

tes sont presque nulles. Je surveille le nourrissage, autorisé sous caution de la balance. Je félicite M"^" U... d'avoir perdu peu de sang. Elle a ainsi conservé des forces pour allaiter. Appétit excellent, tout marche à souhait.

Vingt-trois jours après l'accouchement, on me fait savoir que M""^ U... maigrit. Je vais la voir. Elle se porte bien; mais l'amaigrissement n'est pas douteux. La jeune femme a été prise d'une petite toux sèche. Elle se plaint d'un léger mal de gorge. Simple congestion ; mais, décidé à suspendre l'allaitement à la première alerte, je conseille une nourrice; décision qu'appuie l'auscultation ; je trouve en effet le rythme respiratoire inégal, affaibli à droite, avec une légère submatité à la percussion. Je pars préoccupé. Le lendemain ou le surlendemain dans l'après-midi, grand frisson, température: 40°5. J'accours. Foyer de congestion pulmonaire très net dans la fosse sous-épineuse gauche. La respiration est redevenue normale à droite. Large vésicatoire entre les épaules. A la suite de ce vésicatoire et malgré un nouvel accès de fièvre aussi violent que le premier la congestion disparaît, fait constaté par le médecin consultant que j'avais appelé dès le frisson, et qui partageait mes inquiétudes. Dès lors tout va bien.

i889. — En 1888-89 nouvelle grossesse. R. T. :30 Juin; D.P.: 3l Mars ; D. E.: 19 Avril. Le 31 Mars accouchement physiologique d'un beau garçon se présentant par le sommet. Quantité de sang perdu: insignifiante. La température de la mère s'élève dès le lor Avril au soir et varie de 37 à 39° jusqu'au 9. Congestions fugaces au sommet des poumons. A partir du 9 suites normales.

1891. — Nouvelle conception. Un avortement antérieur (voyez observation LXVII). R. T. : 29 Mars (?); D. P. : 28 Décembre; D. E. : 16 Janvier 1892.

Grossesse. — Menace d'avortement. Hémorragie vers le deuxième mois. Traitement par le repos et la suppression des rapports.

A 7 mois présentation du siège engagé. Je suis d'avis qu'en pareil cas il faut s'occuper, dès lors, de la version. Je me fiais à l'instabilité ordinaire de la présentation, à pareille époque chez une multipare et aux variations d'engagement dont j'ai montré la fréquence (obs. XXXIl). Or, l'engagement persista, et, vers le 20 Décembre, le siège était sur le périnée, un pied relevé en attelle, l'autre fléchi et mobile. Insuccès probable de toute tentative. Le devoir de l'accoucheur est d'épier l'instant propice ; mais s'il ne survient pas, la version est contre-indiquée. Inutile de s'escrimer quand le siège est engagé. Faut- il faire violence sous le chloroforme? X... pratiquerait cela? Hum!

M"s U... redoutait le régime des lavages vaginaux préventifs, les injections même tièdes faisant naître chez elle des contractions, qui se prolongeaient parfois longtemps. En raison de cette irritabilité, je les fis commencer tardivement, c'est-à-dire le 24, souhaitant qu'elles eussent leur résultat idiosyncrasique, à cause de la présentation du siège. Le 25 dans l'après-midi les douleurs survenues après l'injection persistaient, et le travail débuta.

Accouchement. — Le 26, à 3 heures du matin, la dilatation commençait. J'arrivai sans tarder. Orifice plus grand que deux francs. J'eus à ce moment une fois de plus l'occasion de constater combien il est aisé de confondre le siège et le sommet, à quel point le bec de l'occiput ressemble à la pointe effilée du sacrum et comme la consistance dure des ischions rappelle celle des pariétaux. Il n'y avait pas de poche des eaux ; on ne sentait que la pointe du coccyx et le sillon — j'allais écrire la suture — qui en partait. L'impossibilité de percevoir la dépression anale me persuada que les membranes étaient intactes et que M'"^ U... se trompait en affirmant leur rupture. Elle confondait sans doute avec l'eau des injections.

La dilatation progressait lentement, et toujours aucune saillie

des membranes. Les contractions se ralentirent et diminuèrent. Vers 6 heures du matin, M^' U... déclara qu'elle ne pouvait souffrir plus longtemps, qu'elle était à bout de forces. Gomme le mourant elle appela la mort. C'est un signe non équivoque le plus souvent, de la fin du travail ou du moins de la dilatation, Je touchai ; elle était complète ; les membranes bombaient. Je les rompis avec mon perce-membranes (obs.LXVI). Les eaux s'écoulèrent limpides. M'"^ U... fut mise eu travers du lit, et je l'exhortai à pousser à la première douleur.

Celle-ci ne se fit pas attendre. Une seconde plus énergique succéda. Emboîtant le pas, elles précipitèrent le dénouement.

L'expulsion dura sept minutes. Les fesses sortirent les premières. Je ne touchai à rien, me gardant de tirer. Le corps de l'enfant était ferme, de cette rigidité de bon augure qui annonce la pleine vitalité. Le bras postérieur se releva. Je le dégageai de suite, en introduisant, conformément à la bonne règle, toute la main dans la concavité sacrée. Tête spontanément expulsée. Emploi de la méthode de Mauriceau presque inutile, tant la flexion est complète, les contractions énergiques, la dilatation suffisante. Cri vigoureux d'une grosse fille. Dans de pareilles conditions la présentation du siège vaut celle du sommet ; mais qui peut les prévoir ?

Suites. — Pas de fièvre. Pas de congestion pulmonaire. L'utérus saigne.

Le retour de couches prend la proportion d'une hémorragie qui s'installe. Parti pour ma seconde mission en Suède j'apprends qu'on a curette M'^^ U..., ce que je n'aurais pas fait sans essayer d'abord les mouvements gymnastiques et le massage, dont je deviens très partisan, de par les résultats. Le curettage est à la mode. Je me défie de la mode en thérapeutique, surtout quand cette thérapeutique est opératoire, c'est-à-dire offensive. Le curettage l'est peut-être dans certains cas. M"»* U... s'en est bien trouvée.

1907. — Le premier enfant est mort de méningite. Le second s'est élevé, se porte bien, mais n'est pas un brillant spécimen de race. La fille est également malingre. Deux autres enfants sont nés; l'un est mort, l'autre s'élève. M""* U... est accouchée à l'étranger, de sorte que je n'ai pas de renseignements sur les suites de couches.

Décidément la notation au jour le jour des faits, même en apparence insignifiants, a une importance capitale. Leur valeur se révèle à un moment donné et se dégage de l'ensemble de l'observation.

On ne s'occupe plus guère des lochies, auxquelles les anciens attachaient une importance majeure. Je relève dans l'histoire de M™« U... les notes suivantes : « lochies sanglantes presque nulles» (premier accouchement)... « je félicite h^^ U... d' avoir perdu peu de sang.Ellea ainsi conservé des forces pour allaiter »... « Quantité de sang perdu insignifiante (deuxième accouchement) »... « L'utérus saigne. Hémorragie au retour de couches » (troisième accouchement)... Or les accidents pulmonaires congestifsse sont produits aux premier et second accouchements et ont manqué au troisième.

Bien que je ne l'aie pas indiqué, je ne risque guère de me tromper en affirmant qu'au premier accouchement de M™« U... le retour physiologique des lochies sanglantes au vingt et unième jour a fait défaut absolument ou relativement et c'est à cette époque que la toux sèche suivie de congestion pharyngienne a fait apparition. J'ai félicité M"»® U... d'avoir perdu peu de sang. Il n'y avait pas de quoi. Cette insuffisance a provoqué la congestion pulmonaire (1).

Il y a deux ans, une femme, que je devais assister pendant ses couches, fut atteinte d'hémoptysie légère, quelques semaines

1. Voyez à ce sujet mon Traité de kinésithérapie (Paris, Maloine) au chapitre des Vaso-dilatations erratiques et la brochure Indications et contre-indications du traitement hinésiqiie (Vigot frères).

avant le travail. Précédemment jugée tuberculeuse et envoyée dans les Alpes, on la considérait comme suspecte encore, bien que très améliorée. La percussion m'indiqua un sommet droit mat, et l'auscultation, du souffle. Le médecin habituel ayant remarqué la fugacité de ces signes les considérait comme vestiges de tuberculose à surveiller, mais en disparition probable, surtout si la cure d'altitude était renouvelée.

L'accouchement fut spontané ; les suites apyrétiques. L'allaitement devant être essayé, sous toute réserve et surveillance, mais sur avis formel, parce que je mettais en doute la réalité de la tuberculose, l'hémostase fut favorisée après l'expulsion pour évitertoutedéperdition de forces. J'activai par de légers massages rinvolution utérine. Ma cliente ne perdit certainement pas deux cuillers à soupe de sang pendant la délivrance, et les lochies sanguines se réduisirent à rien. J'auscultai et percutai chaque jour, et ayant constaté la persistance de la matité et du souffle, je priai Merklen d'explorer à son tour et de décider s'il fallait ou non persévérer dans l'allaitement. Il autorisa cette persévérance sous caution de la balance bien entendu, et d'examens fréquents; mais le diagnostic de lésion éteinte ne faisait pas de doute pour lui.

Or, brusquement le vingt et unième jour, date fatidique, à peu près fixe, du second molimen des femmes en couches, ma cliente fut prise d'une abondante hémorragie, et les signes stéthoscopiques disparurent radicalement. Le lait disparut en même temps.

La santé est actuellement excellente.