OBSERVATION XLI

Mauvais tissus. — Insuffisance des contractions. — Emploi du cro" chet pour l'extraction du siège. — Rupture complète du périnée. — Application irrégulière du forceps. — Suites fébriles. — Périnéorraphie . — Extraordinaire inertie utérine . — Impossibilité de provoquer le travail. — Éclatement de la cloison rectro-vaginale avant l'expulsion.

1883. — Le 11 octobre, N..., accoucheur réputé, m'a prié de l'assister auprès de M'"* K... primipare. R. T.: 24 Décembre 1882 ; D. P. : 24 Septembre 1883 ; D. E. : 13 Octobre. Contractions insuffisantes. Grosse fille de 5 kilos moins quelques grammes se présentant par le siège. Intervention nécessaire. N... me demande — par politesse — mon avis. Lui, opine pour le crochet. Je propose le lacs pour ne pas blesser l'enfant. N... hausse les épaules :« Voilà bien la jeune obstétrique, dit-il. Elle a du bon cependant, mais... vous allez voir donner la vieille garde.» Et la vieille garde... donne. J'en suis encore stupéfait. N... déchire le périnée avec sa main, ne s'en aperçoit pas, continue la déchirure avec le crochet, et la parachève jusqu'à l'anus, en tirant dehors la grosse fille vivante dont j'ai donné le poids. Trou dans la cuisse, ayant la profondeur de l'olive du crochet du forceps. Périnée inutilement suturé. Opération à faire dans l'avenir. La blessure de l'enfant guérit avec le temps.

1886. — Nouvelle grossesse. M""' K..., blonde, blanche, grasse et molle, aux tissus chargés de vergetures, est une de ces femmes qui dérangent sans scrupule le médecin, à toute heure du jour et de la nuit, pour un vent qui se met de travers. Elle a reçu la pire des éducations: celle qui fait les gens égoïstes et volontaires, et crée ou développe la névrose. M""" K...a les accidents hystéri-

formes d'une impératrice d'Orient contrariée, elles chairs molles et épaisses des beautés de Harem. Effondrement général. Quelques varices courent sur ses cuisses, comme les veines bleues sur le petit lait. Plus de périnée. Un cloaque d'où s'échappent les matières liquides ; à vrai dire le maître N... qui m'a laissé cet héritage n'est pas seul coupable. (Lisez à ce sujet les observations XIX et XXXIII.)

Accouchement le 12 Décembre. R. T.: 25 Février ; D. P. : 29 Novembre ; D. E. : 16 Décembre : Insuffisance des contractions comme la première fois. Cœur fœtal lent. Dilatation complète. Forceps indiqué, suivant les auteurs. 0. I. G. T. ; mais la tête est amorcée seulement, quoique la poche soit rompue. J'opère. Branche gauche la première. La tête fuit, et pas d'aide capable de la fixer, ni de tenir la cuiller si j'arrive à la mettre en place. La version serait préférable; mais... s'affranchir de l'École 1... Gela ne se fait pas sans hésitations, tant les préjugés scolaires sont tenaces. L'enfant souffre, je me défie de la version bien que les voies soient largement faites. La tête s'amorçant de nouveau, je place ma cuiller, aspirée par ce gouffre béant, aussi en arrière que possible, à plat. Le manche s'abaisse, dans ce cloaque, comme dans la vulve d'un mannequin. Même introduction facile de la cuiller droite, mais en articulant je vois le forceps tourner et se mettre en position oblique, et l'écartement des manches prouve que la tête n'a pas tourné avec les cuillers. Extraction rapide, en diagonale, d'une fille de 4.807 grammes, saisie diagonalement elle-même. Cinq minutes plus tard, décollement du placenta. Poids : 870 grammes. Délivrance complète ; hémorragie très abondante. Injections chaudes. Syncope. Céphalalgie. Accidents hystériformes. Ivresse peut-être. M™' K... a bu un demi-verre d'eau-de-vie d'un trait. Une demi-bouteille a été ainsi absorbée à mon insu. Je pars deux heures après la délivrance. L'hémorragie reprend. La garde donne un gramme d'ergot.

Pendant quatre semaines la température du matin s'est fré-

suit LA GROSSESSE ET LES ACCOUCHEMENTS 173

quemment élevée à 31°Q ou 8, celle du soir à 38° et même 39". Au début, à cause du seigle, je n'en suis pas surpris ; il y eut de l'odeur, un peu de céphalalgie, de petits frissons insignifiants. Diagnostic : septicémie. Injections intra-utérines désinfectantes. Introduction de la sonde difficile. Utérus rétracté. Les premiers lavages amènent des produits horriblement fétides, presque fécaux, à ce point que je me demande si malgré les soins extrêmes de propreté, des matières n'ont pas passé du vagin dans l'utérus. Ma médiocre intervention n'a pas augmenté la déchirure. Le rectum s'ouvrait et s'ouvre dans le vagin à une profondeur de quatre centimètres.

La température qui avait baissé après les injections, mais non d'une manière démonstrative et constante, se relève. Je finis par les abandonner. Elles deviennent de plus en plus difficiles, et le liquide, même quand la sonde pénètre bien, revient clair comme l'eau de roche. Ce n'est pas cette raison qui me les fait abandonner, car j'ai déjà vu le liquide revenir clair, et le thermomètre démontrer l'utilité et l'efficacité de l'injection et l'exactitude du diagnostic septicémie. Je les abandonne parce que l'insuffisance des garde-robes pourrait être en cause. J'apprends en effet que M'^s K..., gourmande, se purge à l'ordinaire, comme les Romains se faisaient vomir, pour manger davantage, et que ces purgatifs expulsent d'invraisemblables réserves. Depuis la couche, il y a régularité apparente des garde-robes, mais de quantité insignifiante et de qualité constipée. Je purge donc M""* K... Une débâcle précédée de coprolithes suit le purgatif. Cependant la température ne baisse que le jour même et remonte le lendemain. Teint subictérique. Je renouvelle les purgatifs, et, les organes étant en [excellent état^ j'ordonne de se lever et de marcher. Dès lors tout va bien. Même chose s'était passée au pré- Gcdent accouchement.

1890. — Nouvelle grossesse. Dans l'intervalle le chirurgien Y...

a refait le périnée. A refait est un euphémisme. Il faut dire : a fabriqué un petit barrage fibreux contre les matières liquides qui, seules, s'échappaient, et qui d'ailleurs passent encore, quand les gaz ou une colique les poussent. Y... a suturé les quatre centimètres de cloison déchirés. Le rectum ne s'ouvre plus dans le vagin. Y... s'est sagement abstenu sur ma demande de toute esthétique. On avait juré qu'il n'y aurait plus d'enfants ; mais ce sont serments d'ivrogne, et, cette fois, à cause des quatre centimètres suturés, qu'il faut ménager, je me pose la question de l'accouchement provoqué avant terme. M""® K... ayant eu jusqu'ici de très gros enfants, aux limites extrêmes assignées par mon calendrier. Prévenant la famille d'une nouvelle déchirure possible, et pire, à cause des tissus cicatriciels, je conseille l'opération comme raisonnable, et conforme à l'avis de X...

Reste à fixer la date, chose très difficile à cause d'une incertitude spéciale sur le point de départ de la gestation. En effet quoique les dernières règles soient de Février, M^i^ K... prétend avoir eu des signes de grossesse en Janvier, et avoir senti remuer depuis la fin d'Avril. Je préfère me fier à mon calendrier, et demande si les règles de Février ont été normales. Elles l'ont été. Alors : R. T. :12 Février ;D. P. : 13 Novembre ;D. E.: P' Décembre. Pour qu'on ne m'accuse pas d'avoir manqué le coche, je fixe la première quinzaine d'octobre. L'enfant aura au moins 7 mois et 8 jours révolus.

Le mardi 7 Octobre, toutes précautions antiseptiques étant prises, j'entreprends l'opération, précédée et accompagnée d'examens attentifs. La tête est moyennement engagée ; l'orifice interne large comme la pulpe de l'index ; les membranes tendues, adhérentes. Je les décolle avec le doigt qui se charge de mucosités sanguinolentes. Je rejette le gros ballon de Ghampetier dont l'introduction, si elle avait été possible, eût déplacé la région fœtale, et par suite exposé le fœtus. Je rejette également le petit ballon Tarnier, parce qu'il est souvent inefficace et que de par les autres accouchements, l'utérus sera réfractaire aux

contractions. J'aurai recours à la sonde pour cette raison spéciale, car je ne l'apprécie guère.

Je glisse donc une bougie de 12 à 15 millimètres, effilée à l'extrémité. Cette tentative échoue. Sans décoller les membranes très adhérentes, la sonde se replie dans le col et le vagin. J'en fais pénétrer une seconde, arrondie à l'extrémité. Elle cesse vite de progresser. Je la fixe au dehors par un bandage en T, le reploiement intra-vaginal étant douloureux, et je laisse M'"^ K... au lit.

Cinq à six heures plus tard, je constate que l'utérus ne se révolte pas contre le corps étranger. Quelques légères douleurs, survenues au moment de l'introduction ou après elle, ont disparu. Je retire la sonde. Elle est chargée d'épaisses mucosités sur une longueur de 14 à 15 centimètres. L'orifice interne est largement ouvert, les membranes flasques. Un ballon Champelier, selon toute apparence, eût pénétré sans peine ; mais pour ne pas déplacer le fœtus, j'introduis et place haut le ballon excitateur de Tarnier. Il a sur la sonde l'avantage inappréciable de l'asepsie, non seulement parce qu'il permet les lavages, mais aussi parce que le tissu ne s'altère pas. J'avais en effet regardé, d'un œil mécontent, la sonde retirée. Déjà fendillée par un séjour de vingt-quatre heures dans la solution phéniquée à 5 0/0, elle s'était effritée en divers endroits et le vernis noir écaillé laissait à nu les couches profondes du tissu de fabrication. A l'avenir, j'emploierai les bougies de caoutchouc munies d'un jonc flexible ou d'une baleine en guise de mandrin.

A 10 heures du soir, le ballon Tarnier est expulsé sans avoir provoqué la moindre douleur, à travers un col qui s'amincit et s'étire pour lelaisserpasser,puis se reforme en restant dilatable. Je laisse ma cliente en repos pour la nuit.

Le lendemain, sur le conseil de X..., deus ex machina qui se tient dans la coulisse, et m'affermit ou me contredit dans mes résolutions, j'essaie d'un nouveau dilatateur.

X.,. me donne cet avis, comme une expérience à faire. Nul n'est encore familiarisé avec cet instrument. Pour ma part, je ne

l'ai même pas vu. On le cherche à l'hôpital. Je l'examine et me rend compte du mécanisme. A priori, cet outil ne m'enthousiasme pas. Je le considère même bouche bée. L'idée en paraît enfantine. Figurez-vous un ordinaire dilatateur mécanique à trois branches ; une machine à élargir les doigts de gants, très longue et très lourde. Si l'articulation ingénieuse ne démontrait pas, à première vue, le savoir clinique de l'inventeur, on croirait l'instrument conçu par un homme qui ignore comment l'utérus s'ouvre.

Or l'inventeur s'appelle Tarnier. Cela donne à réfléchir. Fût-ce d'ailleurs Pierre ou Paul on ne doit pas juger a priori. Mettons donc cette machine à l'épreuve. Si elle n'est bonne qu'à tirailler et non à dilater (1), ce tiraillement facilitera en tous cas le travail des bons et seuls ouvriers de l'effacement et de la dilatation (contraction, poche des eaux, coin fœtal). Ce sera un utile agent ocytocique...,à moius que l'utérus de M"»»K... ne soit fantastiquement rebelle à toute excitation.

La première introduction de l'écarteur eut lieu vers 10 heures du matin. Aucune difficulté, les orifices étaient béants, les membranes largement décollées, les tissus souples. Les trois branches de l'instrument furent modérément serrées aux manches avec un ruban, à défaut d'anneaux en caoutchouc dont on se servira à l'avenir pour rapprocher les manches. J'avais pensé d'abord que la troisième branche (celle qui glisse dans une longue mortaise) devait être en arrière ; mais cela n'a pas d'importance. Le fonctionnement se fait également bien, cette branche étant en avant. Elle descend alors au lieu de remonter, et ce sont les deux autres branches qui remontent. Cette mortaise a été logiquement imaginée, pour remédier à l'éloignement de la lèvre postérieure du col plus élevée que l'antérieure. Hic jacet ingenium.

Les manches de l'instrument gênent. Comme ils pendent entre

1. Tarnier a nommé lui-même l'instrument : écarteur et non dilatateur.

les cuisses, il faut installer la femme sur un matelas plié en double (lit demisère) ou sur un fauteuil, fesses au bord du siège.

Sous l'influence de l'écartement, les douleurs et les contractions commencèrent de suite, et s'établirent avec une régularité qui me fit espérer le succès. Au bout d'une heure je serrai de nouveau le ruban qui s'était relâché, preuve que le col s'élargissait. Une heure plus tard les contractions déjà ralenties avaient disparu, et par le toucher je constatai avec dépit l'ascension au détroit supérieur, de la tête dont la descente est indispensable pour maintenir effacement et dilatation. Cette tête ballottait. De plus l'une des branches s'était échappée de l'utérus, parce qu'en resserrant le ruban de fil j'avais fait deux tours sur le manche de la branche à mortaise. Il est indispensable, comme je l'ai dit, que le jeu de cette mortaise soit libre pour que l'écarteur reste en position quand la lèvre postérieure du col remonte.

Retiré à deux heures, l'instrument fut remis en place vers quatre heures. La tête était réengagée. C'est alors que j'imaginai de changer la position de l'opérée et de l'asseoir dans un iauteuil, au lieu de la coucher sur un matelas plié en double. J'espérais que la pesanteur solliciterait la descente du fœtus et maintiendrait l'engagement indispensable.

Le travail recommença. Les contractions se succédèrent avec régularité jusqu'à six heures puis se ralentirent. A ce moment la tête était remontée et flottait dans l'aire du D. S. où elle restait amorcée. Évidemment l'action du dilatateur devenait nulle. Il élargissait, il étirait le segment inférieur. Il fallait, pour achever la dilatation, que l'œuf ou la région fœtale s'engageassent dans les orifices. En conséquence, je résolus de rompre les membranes. La tête étant amorcée, il y avait toute chance en opérant convenablement, d'éviter les procidences. Cependant je fis exposer la situation à X... et lui demandai son avis. En attendant la réponse, l'instrument inutile fut retiré, et je conseillai à M'»^ K... de marcher. La région fœtale descendit et appuya

Stapfer 12

mollement sur ce segment inférieur à demi paralysé, que le doigt tiraillait aussi facilement qu'une blague à tabac. Les contractions s'évanouirent. Tout travail avait disparu, lorsqu'arriva la réponse de X..., qui approuvait la rupture des membranes. J'essayai, mais les membranes décollées fuyaient avec la tête sous la pression du doigt. Malgré l'abondance du liquide amniotique aucune poche ne se formait et il en faut une d'au moins 3 millimètres d'épaisseur pour que ma pince perce-membranes (obs. LXVI) puisse agir. L'opération, qui aurait été facile avant toute intervention, deux jours auparavant, et probablement possible à six heures, lorsque les douleurs se manifestaient encore, ne put être faite. On remit au lendemain la dernière tentative. L'écarteur mis en place avant de tenter la rupture ne réussit même pas à réveiller les contractions. J'abandonnai la partie pour revenir une autre fois à la charge.

Dans les derniers jours d'Octobre, à l'époque correspondante à celle où, comme beaucoup de femmes grosses, M"i« K... éprouve périodiquement des malaises, je tente de nouveau la provocation du travail. J'introduis aisément, à travers un orifice relativement dilatable, dans un segment inférieur dont les membranes sont séparées par le décollement fait à la précédente opération, trois ballons Tarnier. Ces trois ballons se présentent simultanément, quelques heures plus tard, à l'orifice largement entr'ouvert. L'un d'eux éclate, les deux autres tendent à s'échapper. Je les extrais et j'abandonne définitivement le projet, n'ayant réussi dans cette dernière tentative qu'à déterminer quelques contractions indolores. Le cas n'étant pas urgent, je renonce à la rupture des membranes, dont les effets immédiats ne sont point certains. J'ai vu, malgré elle, le travail se faire attendre durant trois semaines.

Il débute le 20 Novembre, sept jours après la D. P. par de petites contractions insignifiantes, qui cessent pour se renouveler le 21. On dirait que l'utérus cherche à s'entraîner, et en effet, le 22, l'allure est franche. Vers 11 heures du soir, la dila-

tation est complète. Contractions énergiques, contrairement à ce que j'attendais, et à ce que j'avais vu aux précédentes couches. La tête descend en O. I. G. A. sous l'influence de fortes douleurs et de puissants efforts. Elle arrive au fond du petit bassin, appuie sur la paroi recto-vaginale, commence à se défléchir, expulse quelques coprolithes, et tend le bourrelet fibreux qui tient lie* de périnée. C'est le moment critique.

M™« K... est installée sur plusieurs draps plies comme ils sont dans l'armoire et mis en double, de façon que le siège soit élevé. Je l'engage à pousser ferme; puis à ouvrir la bouche largement dès que je l'engagerai à cesser les poussées. M"^^ K... se plaint à chaque effort d'une douleur très vive, intérieure, rectale. La tête se défléchit progressivement. Le bourrelet périnéal se distend, médiocrement il est vrai, mais se distend à droite, tandis qu'à gauche existe une bride fibreuse reconnaissable à son apparence nacrée qui se roidit et se tend mais ne se distend pas. C'est de cette bride que je me méfie, et de la douleur rectale.

Le bregma paraît à la commissure postérieure. La tête se fixe, et ma main s'applique avec énergie sur la calotte crânienne en même temps que j'ordonne à M°i« K... d'ouvrir largement la bouche .

Je réussis à dégager lentement et sans autre accroc qu'une petite fissure, la tête fœtale. J'ai craint que cette fissure ne se fût agrandie au moment où les épaules avaient passé, le siège ayant traversé le détroit avec cette soudaineté, cette brusquerie, qui accompagne d'ordinaire et révèle la rupture partielle ou totale du périnée. Une fille du poids de 3.600 était née. Elle fut enveloppée de linges chauds et on s'occupa de suite de la mère, pour conjurer ou arrêter l'hémorragie coutumière. On ne put l'empêcher ; mais elle s'arrêta vite, grâce à l'éveil des contractions utérines, qui avaient fait défaut aux deux derniers accouchem ents. C'est la première fois que M»^ K... accouche spontanément.

Une heure plus tard je fais un examen approfondi. Déchirure latérale gauche réunissant l'anus au vagin mais peu profonde.

La cloison subsiste. Était-ce le succès? Il me restait un doute. La cloison recto-vaginale n'était-elle pas rompue plus haut, à l'endroit dont M'"^ K. . . se plaignait si vivement ? Je mis donc un doigt dans le rectum et l'index de l'autre main dans le vagin, et je constatai que ces deux doigts étaient séparés par une toile d'araignée^ dans une étendue considérable. Il me sembla même qu'ils se touchaient. Je n'osai poursuivre un examen qui n'était pas urgent et qui pouvait nuire.

L'état du rectum me détermina à ne pas suturer la fissure périnéale extérieure, car s'il y avait une perforation — et elle me semblait bien probable — il fallait pour réparer le périnée une main chirurgicale exercée à ces sortes d'opérations. J'appelai 0... Son avis fut de s'abstenir de toute opération,car dit-il, «s'il « y a perforation du rectum il faut attendre pour mieux opérer ; « s'il n'y a pas perforation et si nous mettons des points de «suture dans la fissure,les matières fécales qu'on ne laissera pas « sortir pour donner à la réunion le temps de se faire, risquent « de crever un rectum dont la paroi antérieure est tellement mince « qu'on se demande si elle existe. » En conséquence nous nous sommes abstenus, et j'ai ordonné des laxatifs pour avoir des matières liquides ou molles. Elles furent expulsées en énorme quantité et la garde affirma qu'elles étaient sorties seulement par l'anus.

Le 23 à 6 heures du soir, la température est de 37»2. Le 24 à 10 heures du matin: SVl ; à 6 heures du soir : 37»2. Le 25 à 1 1 heu res du matin : 37°4; à 5 heures du soir : 38o2 ; à 6 h. 30: 38''5; à 10 h. 30 : 3803.

Le 26 à 9 heures du matin :37''6. Pouls rapide; il y a de la céphalalgie. La veille M'»^ K... s'est plainte d'une très vive douleur au flanc et dans la fosse iliaque gauches. Appétit nul. Une température de 37°6 le matin n'est pas normale, à mon avis.

La montée du lait s'est faite la veille et M"»" K... se plaint encore des seins, fort modérément gonflés. Je ne puis mettre l'élévation de température sur le compte de la montée du lait.

11 est possible qu'elle ait une influence, mais secondaire. Je connais trop M°^^ K... pour ne pas attribuer à l'intestin cet état fébrile. On se rappelle qu'aux dernières couches, j'ai observé pendant trois semaines une petite fièvre que des injections intrautérines ne firent pas tomber. De deux jours l'un il y avait état fébrile : SS» : subfébrile l'autre jour, à condition qu'il y eût une évacuation. Aussi quoique la dernière purgation(10 gr. Huile de ricin) eût amené une quantité étonnante de matières,j'ordonne un second laxatif, en affirmant qu'il en restait a utant qu'il en était sorti. De plus je mets M"^» K... au naphtol p.

Le 27 j'ai la satisfaction de constater que la température se maintient du matin au soir à Sl^S. Une quantité extraordinaire de matières est expulsée.

Le 28 au malin : 37''2, pouls normal, disparition de toute douleur. Sensation de bien-être.

Le 8 Décembre, examen : la fissure extérieure est réparée ; mais à deux ou trois centimètres au-dessus du bourrelet anovulvaire qui représente le périnée, existe une fente vagino-rectale de deux centimètres de longueur. Les bords ont sans doute une disposition valvulaire, car les gaz seuls et les matières très liquides passent par cette fistule. La cloison a une épaisseur de cinq millimètres environ et quand je songe à la toile d'araignée sentie après l'expulsion du foetus, à l'amincissement constaté pendant la grossesse à deux ou trois centimètres au-dessus du bourrelet ano-vulvaire, et au résultat obstétrical de l'opération suivant laquelle ce périnée a été refait, je me trouve décidément autorisé aux conclusions suivantes : l'opération amincit la cloison à l'endroit qui subit la plus forte distension pendant l'accouchement ; la rupture a lieu quand la cloison s'étire, avant l'expulsion de la tête ; l'accoucheur ne peut rien contre cette rupture ; il a beau empêcher le dégagement brusque des bosses coronales, le mal est déjà fait.