OBSERVATION XLIII

Forceps mal appliqué défléchissant la tête. — Version et forceps. — Version facile, forceps difficile sans aides. — Evolutions singulières du fœtus au cours de la version.

1887. — Madame D..., multipare, n'est pas ma cliente. X..., maître es art du palper, l'examinant la veille de l'accouchement, en consultation, a conseillé la surveillance et m'a écrit « qu'il n'avait pu trouver la tête ».

Je suis appelé dans la nuit, en plein travail. Palper impossible. Hydramnios, liée probablement à un gros fœtus. La dilatation est grande comme cinq francs, la poche intacte et rien d'engagé. Dans cette poche une grosse tumeur. Tête? Siège? Un quart d'heure plus tard petit membre à côté de la grosse tumeur. Pied? Main? Si j'avais la pratique de M""» V... l'aide sage-femme de la clinique, mon diagnostic serait fait. Je l'ai vue distinguer nettement à travers les membranes un pied d'une main. Nous nous exerçons plus au palper qu'au toucher.

Ici le diagnostic n'a pas d'importance capitale. On verra tout à l'heure.

Je me garde de rompre les membranes. Je me décide à attendre la dilatation aussi complète que possible, puis à pénétrer dans l'utérus et à saisir un ou deux pieds.

Vingt minutes après, la grosse tumeur qui proéminait au détroit supérieur, a glissé dans une fosse iliaque. On ne sent plus que le petit membre. Dilatation complète. Je mets M""" D... dans la situation obstétricale. J'introduis la main; je romps la poche. Écoulement d'un flot vert. Je rencontre de suite un pied, je le saisis et j'extrais, en moins de temps que je ne mets à l'écrire, un bel enfant. Suites normales.

La conduite que j'ai tenue est, je crois, la seule qui convienne en pareille circonstance ; région amorcée, dilatation complète, multiparité : version, surtout quand on est seul ou mal aidé.

1891. — Cinquième grossesse. Elle a été normale. Ventre en besace. 0. I. G. T.

Accouchement le 18 Avril. R. T. : 16 Juillet 1890 ; D. P. : 16 Avril 1891, D. E. : 5 Mai. J'avais recommandé à M-^^ D... de faire prévenir la garde avant moi ; mais elle est convaincue, comme bien des gens, que cette recommandation du médecin n'est faite que pour lui éviter d'être dérangé trop tôt. A mon arrivée, je trouve M"'^ D... couchée dans un lit non préparé. Elle n'est pas lavée, elle n'a pas eu d'injection, ses mains, ses pieds, sont malpropres ; l'eau bouillie manque, les bassins ne sont pas nettoyés, le linge est dans l'armoire. Je n'ai sous la main que les antiseptiques ordonnés par moi dès le début de la grossesse. M"^ D... souffre depuis deux heures du matin. Petites douleurs. La poche des eaux fait saillie à la vulve; l'orifice très dilatable est grand comme la paume d'une petite main. Ayant constaté que le sommet proémine dans l'excavation, je romps les membranes. Du liquide vert s'écoule. Après la rupture, je constate, à ma grande surprise, que les membranes très extensibles et élastiques, très résistantes aussi, puisque j'ai dû avoir recours à ma pince (obs. LXVl), se rétractent sur la tête, où le doigt les soulève et étire. Leur ouverture est à l'emporte-pièce, et égale une pièce de deux francs. J'ausculte, ou plutôt j'essaie d'ausculter ; car

l'antéversion de ce ventre est telle, qu'il faut, à la fois, relever d'une main toute la besace,maintenir de l'autre le stéthoscope dont l'aplomb en pareil cas est souvent difficile à trouver, et écouter au milieu du roulement tapageur des voitures. En tous cas le fœtus paraît souffrir, et il est pénible, irritant, de penser que cet enfant est exposé, faute d'exactitude à suivre mes ordres. Je me calme en pensant que nos confrères de quartier et surtout de campagne sont souvent en semblable embarras et s'en tirent. J'improvise le lit, je nettoie les ustensiles, je fais provision d'eau bouillie, je nettoie vulve et vagin, et je savonne et flambe mon forceps car l'application de cet instrument me semble indiquée. En effet, il est urgent d'intervenir.

La dilatation n'étant pas complète et la dilatabilité impossible à apprécier avec certitude, la vie déjà exposée de l'enfant serait plus compromise par la version que par le forceps. Cependant les conditions ne sont pas bien favorables au forceps. L'utérus est antéversé, et le défaut de concordance de l'axe fœtal et utéro-pelvien s'oppose à l'utilisation des forces contractiles. Le fœtus est ployé latéralement ; son tronc occupe la besace qui retombe sur les cuisses maternelles ; sa tête amorcée dans l'excavation n'appuie pas sur les bords de l'orifice que je décortique aisément même pendant les contractions les plus énergiques.

Je mets M"»» D... en travers du lit. Mon forceps étant en réparation j'en avais emprunté un à la maison Gollin. Désagréable fut ma surprise : on m'avait envoyé le petit modèle du forceps Tarnier. C'était une nouvelle difficulté ajoutée à toutes celles que je prévoyais. Pour peu que la tête reculât, la longueur de mon instrument devenait insuffisante, et, faute d'aides, elle devait reculer. J'essayai cependant.

Introduction et mise en place, sans difficultés, de la branche postérieure : sur la joue gauche, le long de l'oreille, que mes doigts ne quittèrent pas. Introduction et placement de l'autre branche beaucoup plus difficile. Je la guidai jusqu'au delà des bords de l'orifice avec la main mais je ne pus la suivre du bout

de l'index pendant le mouvement de spire. La tête semblait se déplacer. Je procédai très doucement ; l'encoche vint se placer devant le pivot et j'articulai dans le vagin, l'instrument étant court. Par le toucher je sentis nettement la sphère céphalique dans les cuillers ; mais quelle portion et quelle étendue de la sphère céphalique étaient saisies avec un tel forceps ? Je me méfiai. Sans doute j'avais bien introduit et bien placé les cuillers, mais la tête avait reculé après ce premier temps de l'opération ; sans doute aussi, l'écart des manches, et la facilité du second temps (articulation), annonçaient une saisie régulière mais, peut-être, les joues seules ou les joues et le front étaient saisis, et non les régions pariéto-malaires, prise idéale. Je serrai donc peu la vis de pression, et tirai prudemment. Bien m'en prit. Au bout d'un instant il y eut un léger ressaut dans le vagin ; le forceps avait dérâpé. Donc mes appréhensions étaient légitimes. La prise manquait de solidité. L'instrument fut désarticulé, enlevé, et par le toucher je vis que j'avais défléchi la tête; la face s'offrait au détroit supérieur : M. l. D. T. Quoique vexé des difficultés que j'avais fait naître, mais dont je n'étais pas entièrement responsable, si la préoccupation de l'enfant n'avait pas dominé en moi tout autre sentiment, je n'aurais pas été fâché de ces fautes instructives. J'aime les luttes d'adresse. J'apprenais une fois de plus combien sont différentes les opérations pratiquées à l'hôpital et les opérations pratiquées en ville ou à la campagne, quand on est seul ou mal secondé. Restait à prendre un parti. Forceps ou version? Je me décidai pour celleci, car sans aide il n'y avait pas de chance d'aboutir avec le forceps, et les minutes comptaient. Réduire et remettre en bonne flexion une tête légèrement défléchie était chose aisée dans ce bassin où la main manœuvrait maintenant fermée, mais pourquoi s'arrêter au milieu du chemin? J'introduisis donc la main gauche, je mis le doigt dans la bouche du fœtus et constatai avec satisfaction que les arcades dentaires le serraient; le fœtus était donc vivant. Je retirai le doigt, je saisis le front à

pleine main, je fléchis la tête, et l'abandonnant aussitôt, je glissai vers les pieds d'un gros fœtus bien pelotonné. Je rencontrai, chemin faisant, le cordon; il ne battait nullement. Je saisis vivement et solidement une jambe que j'amenai dans le vagin. C'était le pied postérieur, le mauvais pied par conséquent, le pied dont le gros orteil regarde en haut. La fesse antérieure buterait contre l'arc antérieur du détroit supérieur. Il fallait faire pivoter ce fœtus pour transformer le pied postérieur en pied antérieur, le mauvais pied en bon pied. Notez que le tronc doit changer luimême de position, pour ces mutations, admirablement mais théoriquement étudiées par Farabeuf et Varnier, sur le cadavre de la femme et de l'enfant. La nature vivante diffère du cadavre. Le fœtus est contenu dans un organe à parois lubréfiées, où il s'adapte, glisse, et pivote comme un piston tourne et glisse dans un corps de pompe bien graissé. On est souvent surpris, dans les présentations du siège, de voir pendant l'extraction s'opérer spontanément des mutations de position complètes. J'en cite dans l'observation LVIII un exemple des plus invraisemblables, très vrai cependant. Il faut que l'accoucheur sache que dans une version, même s'il a saisi le bon pied, une mutation inattendue pourra le transformer en pied postérieur. Si selon toute prévision, le dos doit sortir à gauche, il peut, contre toute prévision, sortir à droite. On s'en tire aisément. Il n'y a qu'à suivre le mouvement. L'important est de ne pas violenter la nature, de l'interroger, de voir ce qu'elle veut faire, de l'aider si elle fait bien et de ne la contrecarrer que si décidément elle fait mal. Maintenant suivez attentivement l'évolution de ce fœtus dont j'avais saisi le mauvais pied.

J'empoigne la cuisse gauche, à pleine main, près de la vulve, et je tâtonne, essayant de la faire tourner, soit à droite, soit à gauche. Elle tourne presque spontanément à droite de la femme, à ma gauche par conséquent; je suis ce mouvement, et le tronc sort parallèlement à la cuisse gauche. J'introduis la main tout entière dans la concavité sacrée, je saisis et abaisse le bras pos-

térieur, c'est-à-dire le droit dont l'acromion touchait la symphyse sacro-iliaque gauche ; puis je cherche le bras antérieur dont l'acromion touchait l'éminence iléo-pectinée droite ; mais à ce moment cette épaule pivotant en arrière se met dans la concavité sacrée et le dos suit, tournant à droite ; j'abaisse là ce bras, puis cherchant et trouvant la bouche au niveau de la symphyse sacro-iliaque gauche, j'extrais la tête par la manœuvre de Mauriceau. Le menton touchait la symphyse sacro-iliaque gauche, l'épaule gauche la symphyse sacro-iiiaque droite, et le dos regardait à droite, comme primitivement il aurait fait, si l'extraction avait été commencée et terminée avec le pied droit, bon pied. Comprenez-vous ce casse-tête chinois ? Non ? Alors prenez une poupée et reproduisez ces diverses évolutions.

L'enfant était une grosse fille de quatre kilos que je ranimai sans difficultés ; je note qu'à la sortie du cordon, j'avais constaté encore la cessation de tout battement, et cependant l'enfant avait saisi mon index entre ses arcades maxillaires. Les becs des cuillers de mon forceps avaient mis leur signature sur les joues, embrassant dans leur œillet le maxillaire inférieur.