OBSERVATION XLIV

Stérilité. — Pronostic erroné dHncurabilité. — Traitement. — Trois grossesses, la dernière ectopique. — Hématocèle. — A/nenorrhée consécutive. — Succès de V électrothérapie pour le rappel des règles. — Accidents graves causés par les adhérences. — Laparotomie. — Remarques sur la stérilité et sur les anomalies de consistance, de volume ou de situation de Vutérus par insuffisance fonctionnelle des corps jaunes. — Problèmes^ de physiologie. — Deux grossesses extra-utérines rompues.

1887. — Au commencement de l'année, le professeur Gosselin m'a prié d'achever un traitement de dilatation du col utérin,

entrepris dans le but de faciliter la grossesse, par Gallard, mort récemment.

M™» B... est réglée tous les six septénaires. Écoulement peu abondant. Gallard a dilaté les orifices avec des sondes, pendant plusieurs semaines. Après un certain nombre de séances, une sonde en gomme de la grosseur d'un porte-plume moyen, pénétrait. J'examine M™« B... En la touchant, je suis d'abord frappé de la petitesse et surtout de la consistance spéciale du museau de tanche. Il est mou, non de cette mollesse spéciale aux femmes enceintes ou aux femmes réglées, mais flasque. Je me demande si cet utérus est suffisamment développé. J'explore sa cavité avec une bougie, et j'y pénètre sans résistance des orifices. Je trouve une profondeur de 4 centimètres. C'est trop pour le col seul et pas assez pour le corps et le col. J'en conclus : 1° que ma sonde a bien pénétré dans la cavité du corps; 2° que l'utérus n'est pas normal.

J'annonce la chose à M^^^ B... et comme je suis obligé de faire des réserves sur la possibilité d'une grossesse, je demande que mon examen soit contrôlé par l'accoucheur X... Son diagnostic est : utérus pubescent ou infantile. Cependant l'aspect du col n'est pas celui de l'infantilité. X... se fonde sur le mémoire de Puech, pour affirmer à M. B... et à sa femme qu'ils n'auront pas d'enfants.

La logique, une naturelle défiance des jugements absolus et la désolation de M°^* B... me déterminent à atténuer le verdict de X... S'il y a stérilité dans de tels cas, me disais-je, elle ne peut provenir du défaut de capacité utérine ; mais d'un trouble de fonction des annexes, coïncidant avec la petitesse de l'utérus. Pas de menstruation, pas de ponte, pas de fécondation. Cet utérus, dit infantile, malgré son col minuscule, trop petit sans aucun doute en totalité, trop flasque aussi, n'est disqualifié que par l'impotence ovarienne, et cette impotence n'est pas absolue chez M°i» B... trop rarement et insuffisamment réglée, mais réglée. C'est la fonction qui fait l'organe. Ici elle est incom-

plète, et par ce motif l'utérus est anormal ; mais puisque la fonction existe, il y a chance de fécondation. Voilà ce que je me dis et répète au mari en ajoutant : « l'orifice est plus que suffisant. Maintenant c'est à vous de travailler. »

Au mois d'Avril les règles de M""" B... ne paraissent pas, et elle souffre. Je recommande la prudence ; mais convaincue qu'elle ne peut devenir enceinte, M"^^ B... ne tient pas compte de mon avis. Quelques jours après elle expulse un petit œuf rompu. Donc, la fécondation est possible. Attendons l'avenir.

1887-1888.— Grossesse. R. T.: 18 Octobre 1887; D. P.: 19 Juin let ; D. E. : 7 Août 1888. Le 7 Août, accouchement spontané d'un gros garçon. Utérus modifié dans la suite, corps et col ; aspect normal de la multiparité.

1889-1890. — Le 25 Octobre 1889, je suis appelé dans la nuit auprès de M""^ B... qui éprouve de très violentes douleurs. Depuis Septembre, elle se croyait enceinte. La suppression des règles autorisait, et la prudence commandait cette hypothèse. L'utérus était un peu gros, le col ramolli; d'autre part il semblait à M™® B... qu'elle éprouvait des symptômes de grossesse ; mais avec tous les « me semble » du monde on ne fait pas un diagnostic. J'avais dit qu'il fallait se conduire comme si la grossesse existait, sans y compter, pour éviter le déboire. Cette manière de liire me semble la plus sage. M™* B... prenait de grandes précautions, et malgré ces précautions, avait déjà éprouvé des douleurs localisées dans la fosse iliaque droite.

Donc, dans la nuit du 25 Octobre, les douleurs, toujours localisées, privent l'intensité des douleurs d'un accouchement. Elles avaient disparu à mon arrivée. Elles reparurent à deux intervalles, pendant quelques jours, suivies de légères hémorragies, durant lesquelles elles disparaissaient ou s'atténuaient.

Stapfer 13

Le 1" Novembre M""^ B... expulsait un très petit débris membraneux, sans caractère défini. Douleurs et pertes s'amendèrent peu à peu et j'en étais au même point. Avortement ? Grossesse en évolution ? Normale ? Ectopique ?

Le toucher et le palper combinés, me faisaient constater un utérus légèrement incliné à gauche et qui restait un peu gros. J'en étais donc encore aux « me semble». Pas de diagnostic.

Vers le 23 Novembre, je permis à M"'^ B... de se lever. Les pertes et les douleurs avaient complètement disparu depuis plusieurs jours. Il fut convenu qu'on serait prudent à l'extrême, et que la vie ordinaire ne reprendrait qu'après le retour des règles.

Dans les premiers jours de Décembre, perte de sang dont l'allure fut celle de la menstruation normale, et peu après sa disparition M"'^ B... fit une course en voiture. Après cette course, qui dura une heure à peine, et pendant la course même, M""» B... éprouva dans la fosse iliaque droite la douleur déjà ressentie le mois précédent et qui lui faisait éviter la voiture. Elle se mit au lit et ne tarda pas à perdre du sang en quantité assez considérable, sang fluide et caillots, puis une légère fièvre s'alluma.

La température fut anormale pendant dix-sept jours environ. Elle se maintint entre SVoô, le matin, et SS^S, le soir, pendant six jours; entre 37° et 37°4 durant trois jours; au-dessous de 31° durant trois autres jours; remonta à 37<'5 le matin, 38''3 ou 6 le soir, les deux jours suivants ; retomba un jour à 37° et le matin suivant à 3605 pour remonter à 38»4 le soir. A partir de ce moment la courbe s'abaissa régulièrement et la normale — 36°5 à 37° — atteinte, fut conservée.

L'examen pratiqué le 10 Décembre, au début de l'état fébrile, me permit de constater que l'utérus était fortement incliné à gauche, peu mobile, gros comme le poing. Cul-de-sac gauche libre. Le cul-de-sac droit, tendu, bombait dans la cavité vaginale et était animé de battements isochrones au pouls.

Diagnostic : hématocèle. A l'examen, pratiqué avec modération succéda pourtant, une perte de sang fluide et caillé, ce qui

n'est pas rare. L'hémorragie varia peu dans les jours qui suivirent. Les douleurs toujours localisées à droite étaient plus fortes quand l'écoulement cessait.

Deux jours plus tard la tumeur sanguine avait le volume d'un œuf de poule qu'elle conserva. Le 15, le cul-de-sac postérieur parut envahi et un certain empâtement de l'abdomen faisait croire à un épanchement considérable, gros comme une tête de foetus; mais la consistance spéciale de la tumeur qui proéminait dans le cul-de-sac postérieur, m'inspira des doutes. Quoiqu'une garde-robe abondante, au dire de M"^^ B...,eût été expulsée le matin^ j'ordonnai deux grands lavements dans la journée. Le lendemain, la tumeur avait repris les dimensions d'un œuf de poule. Le cul-de-sac postérieur était libre ; l'empâtement abdominal avait disparu. Tout cela s'en était allé dans le bassin, sous forme d'une grande garde-robe. X... appelé en consultation conseilla les badigeonnages de coUodion, le repos au lit, et la liberté du ventre. La cause de cette hématocèle n'était guère discutable : grossesse ectopique rompue. Quant au pronostic, il restait inconnu.

La tumeur n'augmenta pas, et, dans les derniers jours de Décembre, diminua. Les battements persistaient. La perte avait cessé depuis le 18 Décembre. Douleurs rares et obtuses.

Le 7 Janvier, les battements avaient disparu; cul-de-sac droit libre, un peu plus résistant que le gauche, mais l'utérus est toujours incliné de ce côté.

Il tut convenu que M'"^ B... attendrait dans son lit le retour des règles qui eut lieu au commencement de Février. La marche en fut normale.

Au milieu de Février, M"'^ B... s'est levée avec toutes les précautions imaginables. A la fin du mois, elle avait repris graduellement ses occupations dans sa maison. Elle a, dit-elle, senti, à deux reprises, son côté; douleurs tellement vagues qu'elle n'y prêterait pas attention, si je ne lui avais recommandé de s'étudier de près, lui représentant qu'il fallait laisser aux organes le

temps de se remettre et que la terminaison heureuse d'une telle tumeur était une vraie bonne fortune.

1890-1891. — Règles en Mars, Avril, Mai et Juin. En Mai reprise des courses en voiture, sans inconvénient. En Juillet, pas de menstruation. Elle reparaît en Août. D'Août à Janvier 1891 deux époques seulement et insignifiantes, en Octobre et en Décembre. Dès Novembre, M""^ B... prend l'aspect d'une femme enceinte, la taille s'élargit, les épaules remontent; mais deux examens me permettent de nier la grossesse. En Janvier l'utérus est petit, incliné à gauche, dans la situation où l'hématocèle l'avait laissé. La tournure gravidique, qui a valu à M"^^ B... les compliments de ses proches, est le fait de l'aménorrhée.

Les règles ne revenant pas, je me préoccupe de cet état anormal qui expose une jeune femme à la stérilité et à l'adiposité. J'écris à Apostoli pour savoir s'il peut, sans danger, ramener le flux menstruel chez une aménorrhéique. La réponse est un oui catégorique, auquel le désintéressement et la probité de l'homme donnent de la valeur.

La première séance a lieu le 19 Mars. Elle a pour but d'éprouver la sensibilité de M"^ B... à la méthode. Certaines femmes ont de vives réactions qu' Apostoli considère comme contre-indication nette. Il applique le pôle positif dans l'utérus, le négatif sur le ventre mais seulement pour cette première séance. L'ordre des pôles sera interverti, si on persévère, et le négatif sera intra-utérin.

La réaction est nulle et se borne à un peu d'agitation dans la nuit. On continue donc. Apostoli demande quatre ou cinq séances pour juger le succès ou l'échec.

Un peu de sang, très peu, quelques filets, deux jours après la première application, par conséquent le 21 Mars.

Le 24, seconde séance. Pôle négatif intra-utérin. Positif sur le ventre par intermédiaire d'un gâteau de terre glaise. Apostoli

arrive graduellement à 50 milliampères. Il diminue dès que M'^^B... éprouve une sensation de chaleur interne. Celle-ci doit rester externe, au pôle positif, sous le gâteau. Durée de la séance : cinq minutes. Le curseur est ramené lentement à 0. La terre glaise enlevée, la peau paraît moins rouge qu'elle n'était après la première séance. Donc, le pôle négatif est plus congestionnant que le positif. Repos au lit pendant deux heures. Résultat nul.

Je demande si les séances ne pourraient être plus fréquentes. Apostoli n'y voit pas d'inconvénient. Les 27,28,29 Mars : 55 milliampères pendant cinq minutes. Résultat nul.

Le 8 Avril, légère apparition du sang. Le 9, séance ; la perte augmente.

Le 10, séance; perte abondante sans excès. Quelques caillots. Suspension du traitement. La perte se prolonge pendant vingtquatre heures. A la suite de cette menstruation abondante, la taille s'amincit, les épaules s'abaissent, le ventre diminue, la tournure gravidique disparaît.

Il est convenu qu'on électrisera à l'époque des prochaines règles, c'est-à-dire le 6 Mai.

Séances les 6, 7 et 8. Résultat nul. Apparition du sang le 14.

Séance le 15, La menstruation s'établit. Le 16, perte assez abondante pour qu'on s'abstienne d'électriser. Arrêt le lendemain.

Deux séances les 17 et 18. Résultat nul.

En Juin, la première séance devait avoir lieu le 11. Elle a lieu le 13, et est répétée le 14, 15, 16, sans effet. Le 19, petit filet de sang. Séance le jour même. Je porte le courant à 75 milliampères jusqu'à sensibilité de l'utérus. Résultat nul. Le 21, apparition des règles qui se décident dans la nuit. Séance le 22. xMenstruation abondante. Cinq à six serviettes pliées en double traversées. Arrêt des règles dans la journée du 24.

Le 5 Juillet réapparition du sang. Petite hémorragie avec caillots le 9. La perte continuant, on l'arrête le 14 avec les injections chaudes.

1899. — Les règles ont continué plus ou moins irrégulières, et, même alors, le ventre reste gros.

Dans les premiers mois de 1899, M'"^ B... est prise le matin plusieurs jours de suite, de violentes coliques que dissipent une ou plusieurs garde-robes. Brusquement surviennent des accidents d'obstruction menaçant la vie.

On ouvre le ventre sans trouver l'explication des phénomènes d'obstruction. On le ferme. Les chirurgiens convaincus qu'ils ont insuffisamment cherché, enlèvent les points de suture, explorent de nouveau et trouvent une anse intestinale, engagée sous un pont d'anciennes adhérences. Guérison, à la suite de laquelle les règles prennent une régularité mensuelle qu'elles n'avaient jamais eue. La santé est bonne, sauf des ballonnements fréquents du ventre et des pesanteurs.

1906. — La lecture de ces notes prises entre 1887 et 1891, antérieures par conséquent aux recherches gynécologiques déterminées par mes études kinésiques,m'a vivement intéressé. J'y trouve relatés des faits, obscurs à l'époque oii je les consignais dans mes cahiers, et qui sont devenus clairs.

La consistance spéciale et le volume insuffisant du col et du corps utérins ont été retrouvés par moi dans plusieurs cas de pauvreté ou de suppression menstruelle. Ce n'est pas le gros col et le petit corps des utérus infantiles. L'ensemble de l'organe est mou comme un chiffon, à peu près de la consistance du gland en dehors des érections. Il tend à s'atrophier par insuffisance fonctionnelle des corps jaunes.

Fraenkel a démontré expérimentalement l'influence de ces glandes sur la nutrition utérine : « lorsque je cautérisais, dit-il, « les corps jaunes des lapines, les ovaires, à l'autopsie, qua- « torze jours plus tard, se sont trouvés absolument sains; mais « dans l'immense majorité des cas, l'utérus était dans le même « état qu'après la castration, état de dégénérescence graisseuse

« et atrophie L'organe, d'ordinaire arrondi, rouge, turges-

« cent, d'un diamètre approximatif de 6 à 9 millimètres, était « ratatiné en un ruban mou, aplati, jaune d'une hauteur moyenne « de 4 à 5 millimètres et d'une largeur de 2 à 3 millimètres. »

On a vu que l'accoucheur X... avait considéré M'"^ B... comme irrémédiablement stérile. Gardons-nous surtout sur pareille question, — car notre ignorance est presque radicale, — de ces verdicts absolus que l'autorité laisse tomber du haut de son infaillibilité. Ils nuisent autant aux médecins qu'aux femmes. On se gausse d'eux, quand le démenti est flagrant. J'ai accouché cinq fois, une cliente à laquelle Tarnier avait mis la mort dans l'âme, en affirmant qu'elle n'aurait jamais d'enfant.

J'ai dilaté l'orifice utérin de M'^^B... pour faciliter la fertilisation. La dilatation des orifices est assez souvent suivie de fécondation. On aurait tort de ne pas pratiquer cette inofïensive opération, fondée sur ce fait que les multipares (orifices plus larges) sont plus aisément engrossées que les nuUipares; mais je suis persuadé que l'élargissement des orifices n'a pas seulement un effet mécanique, et qu'il agit d'abord par l'excitation fonctionnelle ovarienne réflexe. J'ai vu la stérilité disparaître après un choc opératoire, après une entéro-colite violente, après un voyage sur mer en pleine tempête, après une ascension de montagne, après quelques rares massages. Ne pas oublier dans la recherche obscure des causes de la stérilité, qu'elle peut être le fait du mari aussi bien que de la femme, La stérilité masculine radicale est d'un diagnostic plus aisé que la féminine. Pas toujours cependant car je l'ai vue disparaître après dix-huit ans de mariage chez un paralytique général pendant la période d'excitation.

Le traitement d'Apostoli, pour le rappel des règles, a été très efficace, plus efficace, plus rapide surtout que ne l'est en pareil cas le traitement kinésique; mais il n'a pas son innocuité. Aussi, aujourd'hui, je donne préférence pour le rappel du flux, à la gymnastique congestionnante et à la trépidation intra-rectale.

A noter qu'à chaque époque provoquée par l'électricité, le sang a coulé une semaine après la première excitation. Ce laps d'un septénaire est précisément celui qui sépare le phénomène physiologique dit deuxième molimen ou molimen des règles, de l'apparition des menstrues.

L'étranglement intestinal qui a failli emporter M""» B... était dû à des adhérences formées à la suite de l'hématocèle. Voilà pourquoi je ne traite plus de telles malades par l'expectation, mais par le massage et la gymnastique. On évite ainsi les adhérences théoriquement protectrices et en réalité néfastes.

En Octobre 1903, j'ai été appelé pour des accidents semblables à ceux de M'^^ B... auprès d'une jeune femme qui m'avait consulté quelques mois auparavant et chez laquelle j'avais constaté la rétro-déviation d'un petit utérus.

Cette jeune femme, insuffisamment réglée depuis longtemps et aménorrhéique depuis deux mois environ, était prise périodiquement, de violentes douleurs, parfois accompagnées de syncopes. Ces périodes, que j'appellerai époques critiques, ne correspondent pas au moment où les règles devraient paraître, mais à ce que j'ai nommé les deux molimens. Difficiles à fixer avec exactitude chez une aménorrhéique, elles surviennent à intervalles à peu près égaux.

La dernière crise s'était compliquée de l'écoulement d'un peu de sang et de l'expulsion d'une partie de la muqueuse utérine. Pas de fièvre.

Par le toucher et le palper-massage délicatement pratiqués, on sentait l'utérus rétrodôvié, gros, séparé par un sillon d'une tumeur gauche, dont le volume paraissait être celui d'une tête de fœtus à terme.

C'est le tableau classique de la grossesse extra-utérine. J'hésitais cependant, parce que la malade, nullipare, et dont les règles s'étaient graduellement réduites jusqu'à l'insignifiance avant la suppression, avait eu, plusieurs mois auparavant, des crises douloureuses avec exacerbations périodiques.

11 s'agissait donc peut-être du réveil d'un ancien foyer oophorsalpingien; mais la prudence conseillait de poser à ce sujet un simple point d'interrogation, et de s'en tenir à l'idée de grossesse extra-utérine, car l'opération était la seule chance de salut si le kyste évoluait.

Voici quel fut mon plan : traiter de suite la malade par la kinésithérapie, de façon à avoir une quinzaine de séances avant la prochaine époque critique. A cette époque, si la malade avait une crise de douleurs caractéristiques, à plus forte raison, si la tumeur avait grossi,la faire opérer. Si, au contraire, la crise ne se manifestait pas, si la tumeur ne grossissait pas, surtout si elle diminuait, le traitement pouvait être mené jusqu'au bout avec sécurité ; le diagnostic était fait ; il ne s'agissait que d'une grossesse extra-utérine rompue.

La malade entra dans la période critique au bout de douze jours et la francliit sans crise. Au point de vue général, il y avait un léger relèvement des forces. Au point de vue local, la tumeur avait toujours le même volume, la même consistance, mais elle s'était modifiée ; on y délimitait la trompe, grosse et boursouflée, couchée sur l'aine droite, non contractile.

A ce moment, malgré l'amélioration visible de la malade qui se levait et faisait, sur ma recommandation, quelques pas dans son appartement, la famille alarmée de ce que je ne guérissais pas d'un coup de baguette, demanda l'avis de P. .. qui déclara qu'il y avait là un sac plein de caillots qu'on devait ouvrir.

L'opération, répondis-je, ne sera peut-être pas aussi simple. Il y a en avant, contre le ligament de Fallope, une trompe malade. On ne sait quel est l'état de l'ovaire ni même où il est. La tumeur n'est peut-être pas une poche, toute molle qu'elle soit encore. Vous pouvez être conduit même à une hystérectomie. Notre confrère Barth considère la malade comme neurasthénique et les suites éloignées de la castration sont des plus graves en pareil cas. Puisque la malade est déjà un peu mieux, n'est-il pas sage de réserver la question de l'opération et de voir ce que

la kinésithérapie pourrait donner encore au double point de vue du diagnostic et du traitement ?

Tout l'entourage de la malade était pour P... contre moi. Il y eut même une sorte de cénacle de confrères cherchant à peser sur la décision de cette malheureuse, en faveur de l'opération. L'un d'eux, plus réservé, me semble avoir résumé d'un mot ce que fut ce conciliabule au point de vue du sens critique: « Nous condamnons Stapfer, sans connaître sa méthode. » La malade décida que, puisqu'elle se sentait mieux, elle continuerait le traitement qui l'avait améliorée.

Deux jours après la consultation, la trompe se contractait et tendait à reprendre sa forme et son volume. Elle se séparait de la tumeur contiguë qui, elle aussi, diminuait d'un bon tiers et durcissait. Une semaine après cette consultation, la malade que P... avait condamnée à ne pas bouger sous peine de péritonite mortelle, venait chez moi chaque jour, à pied, le ventre souple, en pleine résolution. Nous étions en Décembre. Au milieu de Janvier, le bassin était libéré. De la tumeur grosse comme la tête d'un fœtus à terme, il restait un tout petit ovaire que fixaient à l'isthme utérin des adhérences très anciennes à en juger par leur solidité. C'est alors que X..., collègue de P..., qui avait fait partie du conciliabule de médecins dont j'ai parlé plus haut, écrivit avec une parfaite bonne foi : « Il faut avouer que Stapfer avait raison. »

Trois mois après le traitement, la malade revenant de Suisse avait gagné 7 kgr. 500,

1907. — J'ai suivi cette malade depuis 1901. Sans aucun traitement elle a été toujours s'améliorant. L'utérus s'est redressé spontanément et les adhérences de l'ovaire que je croyais anciennes ont disparu ; mais il n'y a pas eu grossesse. Tendance actuelle à l'aménorrhée (1).

1. C'est cette malade qui a été l'un des sujets de ma « lettre à Pozzi » : Ce qui manque à renseignement de la gynécologie. (Épuisé.)