OBSERVATION LV

Bassin vicié par le rachitisme. — Diagnostic. — Promontoires élevés. — Première grossesse : difficulté des déterminations à prendre. — Présentation du siège irréductible. — Accouchement prématuré spontané. — Brûlures du fœtus. — Deuxième grossesse : présentation du siège mode des fesses. — Accouchemen provoqué. — Mort rapide du fœtus. — Troisième grossesse : prêt sentation du siège, mode des fesses ; version : accouchement provoqué ou symphyséotomie? — Accouchement provoqué. — Forceps.— Enfant vivant. — Quatrième grossesse: présentation du sommet. — Accouchement provoqué. Forceps. Enfant vivant. — Mort consécutive.

1888. — A première vue M™« Z... qui est venue me consulter aujourd'hui est rachitique. « L'air de famille » s'impose : front bombé, prognathisme, taille courte. Elle n'est pas bossue, et

c'est fâcheux pour elle, si le bassin est touché ; mais il faut interroger, voir, et surtout mesurer.

L'interrogatoire confirme les appréhensions. La marche n'a pas été tardive mais les jambes ont porté des mécaniques.

La vue les confirme également, par l'aspect du visage et du thorax seulement; les membres inférieurs sont droits, tandis que le tronc disproportionné est raccourci et présente une voussure sternale accentuée.

Le toucher à son tour est confirmatif ; mais d'un rachitisme discret. Sacrum accessible (qualificatif que les accoucheurs y emploient pour désigner un rétrécissement en apparence peu prononcé). Impossible d'atteindre le promontoire.

Est-ce inquiétant ? Est-ce rassurant ? That is the question ; troublante pour qui regarde de près certains bassins du musée Depaul.

Promontoire ou sacrum seulement accessible, n'est pas le signe certain d'une étroitesse peu prononcée. Par exception c'est le contraire.

On ne pourra trancher la question que beaucoup plus tard, peut-être à la fin de la grossesse, par le degré d'engagement, peut-être seulement pendant le travail par le toucher manuel. On ne connaîtra la meilleure conduite à tenir qu'aux grossesses suivantes, et encore, approximativement, d'après la première parturition.

Donner du chloroforme, déprimer le périnée très résistant, pousser index et médius aussi loin que possible ne servirait à rien. C'est la main entière qu'il faut mettre dans le vagin et dans le col utérin pour connaître ce bassin.

Promontoire bas et seul accessible, sive bassin annelé, sacrum et promontoire bas et accessibles tous deux, sive bassin canaliforme, viciation plus grave, font courir relativement peu d'aventures. Au contraire si le promontoire est haut situé, et c'est le cas de M"»* Z...,on est exposé aux pires difficultés. Le pelvis est plus étroit qu'il ne paraît. On ne peut apprécier cette étroitesse avec

exactitude. Même si l'on parvient à mesurer le diamètre promonto-sous-pubien on ne sait quelle déduction faire pour obtenir le diamètre « utile ». La soustraction est beaucoup plus forte pour un promontoire haut situé que pour les promontoires abaissés communs à la majorité des pelvis viciés par le rachitisme.

L'abaissement du promontoire, règle de ces bassins, est la conséquence de l'affaissement de la région lombo-sacrée. Si, par exception, cet affaissement ne se produit pas, l'étroitesse n'en existe pas moins, hors le cas de courbure compensatrice du rachis, et est d'autant plus marquée et d'autant plus difficile à apprécier que la symphyse pubienne sera plus longue et plus épaisse, le tissu osseux s'étant hypertrophié au lieu de se raréfier.

Parmi les bassins du musée Depaul, les promontoires bas sont nombreux. Deux ou trois seulement sont élevés. L'uU; que je ne manquais pas de faire mesurer par les élèves, peut être considéré comme type de ces dangereux rétrécissements. La déduction à faire était de 25 millimètres au moins, au lieu de 10 ou 15 millimètres, moyenne de soustraction dans les bassins dont le promontoire est abaissé.

Donc M""® Z... est et sera un sujet de préoccupation. Je ne partage pas la quiétude classique. Je ne considère pas ce bassin comme nécessairement peu vicié.

Grossesse. — R. T. : 5 Mars. D. P. : 4 Décembre. D. E. : 23 Décembre. Présentation du siège irréductible, quoique non engagé. Je vois M^^ Z... plusieurs fois. Présentation et position restent immuables. De temps en temps le segment inférieur s'abaisse, et le siège proémine dans l'excavation mais d'ordinaire le fœtus est assis sur la ligne innominée droite. Utérus en écharpe.

L'impossibilité de faire la version, les considérations énumérées plus haut, c'est-à-dire Valea, l'incertitude, où laisse en pareils cas la conduite classique, qui veut que dans ces bassins non mesurables, dits accessibles, on ne suspende pas le cours de la grossesse, quitte à interrompre la seconde si l'on n'obtenait pas à la première un enfant vivant, me déterminent à de-

mander l'avis de A... Celui-ci constate, outre le rétrécissement, la direction particulière de l'utérus et en paraît plus préoccupé que je ne l'étais moi-même. La déviation du col, conséquence de l'inclinaison de tout l'organe, lui semble devoir ralentir encore le travail, qu'il importerait de précipiter, étant donné la présentation de siège. En conséquence il conseille de provoquer le travail quinze jours avant terme au moyen du ballon dilalateur de Ghampetier de Ribes.

Cette manière de faire, pas tout à fait classique, est conforme à mes idées. Évidemment A..., qui a tenté inutilement la version après moi, s'est dit : « On ne pourra comparer le volume de la tête « au calibre de la filière pelvienne, par le degré d'engagement « ou par le surplomb de la sphère céphalique au-dessus du « pubis. Il est donc prudent de ne pas attendre le terme. Avec « un fœtus moyen et un travail rapide, nous avons chance de « réussir. »

W^* Ta... devant être à terme du 4 au 23 Décembre, c'est quinze jours avant le 4, c'est-à-dire le 19 Novembre, qu'on provoquera le travail. 11 manquera au fœtus, à ce moment, soit deux, soit quatre septénaires de vie intra-utérine. Encore un desideratum obstétrical. Encore une moyenne dont on est forcé de se contenter. Accouchement. — Le 9 Novembre. M.'^^Z... n'a pas attendu la date fixée par les augures. Quelques jours après la décision de A... elle a perdu un peu de sang pur. J'ai craint une insertion vicieuse ; mais l'examen du placenta a montré que la conjecture était fausse. Une fille du poids de 2.600 (?) a été extraite par la méthode de Mauriceau, après travail rapide, sans la moindre perte de temps, sans altération des bruits du cœur avant l'extraction. Cette fille était cependant blanche, flasque, sans battements, absolument inanimée. La résurrection de cette enfant m'a absorbé au point que j'ai négligé l'exploration manuelle du bassin. Négligence fâcheuse. Bien que j'aie plus de documents pour la conduite à tenir lors d'un second accouchement, celui-là me manque.

L'enfant était donc inerte. Je l'ai dit, maintes fois ; je n'aime pas l'insufflation. De tous les moyens propres à ranimer un enfant, je n'en connais pas de supérieur à celui des linges presque brûlants. Je dis : presque brûlants, car la température doit être aussi élevée que possible. Un peu plus, et les serviettes sentiraient le roussi. Si ce moyen échoue, alors j'emploie l'insufflation,comme ultime ressource.

J'avais donc, avant l'accouchement, recommandé à deux femmesplacées dans la chambre voisine, détenir, en permanence, au four, des linges brûlants, qu'on apporterait au premier signal.

Ce signal donné, on m'apporta naturellement des linges tièdes et l'enfant resta blanc, flasque, sans {battements cardiaques. Je l'approchai des flammes d'un feu très vif. Mes mains protégeaient le torse. A ce moment l'enfant fit une inspiration. J'enlevai les mucosités pharyngiennes, la respiration s'établit peu à peu. Enfin il cria. Je m'aperçus alors que tout le côté gauche portait des traces de brûlure ainsi distribuées: doigts de la main, 2« degré; avant-bras, 3» degré ; jambe, !«' degré (?). Ici je pose un point d'interrogation, car je ne sais dans quelle catégorie ranger celte dernière brûlure, si brûlure c'était. Point de rougeur, point de phlyctène ; une large tache noire existait sur la face externe de la jambe, à sa surface l'épiderme paraissait exister.

Je fis venir N..., médecin habituel de la famille pour décider le traitement. Il fut d'avis d'appliquer sur les brûlures un liniment dont le nom m'échappe, aussi réputé que l'oléo-calcaire. Le surlendemain, le bras et la main, ainsi que l'avant-bras, étaient très rouges et tuméfiés de haut en bas. Il en était de même de la jambe et du pied correspondant. Une si vive réaction me fit craindre pour la vie de cet enfant venu avant terme et nourri au lait d'ânesse en attendant le sein. Je me décidai à employer comme pansementl'eau antiseptique, suivant la formule suivante :

Biiodure de HG 0 gv. 05

lodure de K 0 gr. 10

Glycérine pure , . . . 50 gr.

Eau distillée 950 gr.

Je recommandai à la garde de faire un pansement comparatif, c'est-à-dire de laisser subsister sur la jambe l'ancien Uniment. Le lendemain, la main, le bras, l'avant-bras pansés au biiodure étaient revenus aux dimensions et à la couleur normales tandis que la jambe et le pied étaient aussi tuméfiés et enflammés que la veille. Le pansement au biiodure fut substitué partout au Uniment, et, vingt-quatre heures après, la jambe et le pied étaient, comme le bras et la main, de dimensions et couleurs normales; inflammation totalement disparue.

On continue ; la tache ecchymotique(?)dela jambese supprime. L'escharre de l'avant-bras s'élimine sans suppuration comme un fragment de parchemin noirci. Restaient les brûlures des doigts; à l'origine nombreuses phlyctènes constituant autant de brûlures de 2^ degré. Le pansement fut-il moins régulièrement et moins soigneusement fait que sur les autres parties du corps? Les brûlures dépassaient-elles primitivement le 2« degré ? Faut-il invoquer la gravité spéciale des brûlures digitales? Je ne saurais dire. Toujours est-il que la réparation des tissus fut lente. De plus sur la face dorsale du médius et de l'index se forma une excavation profonde qu'entourait du tissu cicatriciel épais et dur. Tirées en arrière par les brides de ce tissu, les phalanges se rebroussaient et tout le doigt était courbé en arc sur sa face dorsale. Les articulations paraissant libres, on fit exécuter tous les jours des mouvements au médius et à l'annulaire, traitement quotidien continué avec persévérance.

Aujourd'hui, 3 Février, l'enfant touche à trois mois. Les mouvements des phalanges menacées sont spontanés. On ne peut juger Stapfer 16

ce que seront plus tard les cicatrices; mais les ongles sont tombés et repoussent déformés.

Et maintenant quels sont les documents dont je dispose pour les accouchements à venir de M"^^ Z... Une fille âgée de 7 mois 1/2 au plus, à en juger par le diamètre bi-pariétal, a passé sans autres difficultés que celles inhérentes à toute présentation du siège chez les primipares bien conformées. La mensuration pelvienne n'a pas été pratiquée avec la main, mais avec l'index et le médius réunis. Mon index, long cependant, ne suffisait pas. Il faut aller directement en haut et en arrière en refoulant le périnée à présent dépressibîe pour atteindre le promontoire. Le diamètre promonto-sous-pubien ne dépasse pas 10 centimètres. Que faut-il déduire ? Au moins 20 millimètres, et mieux valent 25 millimètres, c'est plus sûr. Je suis convaincu, bien que le toucher manuel fasse défaut, que le bassin de M"^^ Z... est analogue à la pièce anatomique du musée Depaul (1).

Ce n'est pas une de ces viciations peu marquées rentrant dans la catégorie dite des accessibilités qu'il est inutile de mesurer parce que le diamètre « utile » de tels bassins n'est pas inférieur à 95 ou 100 millimètres et que tout en exposant aux parturitions difficiles, ils laissent passer de gros fœtus à terme.

Le seul trait commun de M"^® Z... avec ces femmes effleurées par le rachitisme, c'est que sa viciation échapperait aisément aux accoucheurs non rompus au métier, peu observateurs, ou qui, faute de surveiller chez toutes les primipares l'engagement de la région fœtale, ne recherchent pas d'emblée et avant tout dans l'étroitesse osseuse, la cause d'une excavation vide, ou d'un simple amorcement.

1, La déduction à faire sur un bassin normal étant de 20 millimètres au moins (promontoire, haut, inaccessible) on peut, pour les bassins rachitiques, instituer cette règle de déduction : plus le promontoire est bas et facilement accessible, moins il faut soustraire. Ce n'est pas mathématique ; mais c'est clinique.

Étant donné les documents dont je dispose, si M'"'' Z... entre dans la secondiparité, je provoquerai le travail trois semaines avant le terme le plus rapproché ; mais que d'aléas encore 1 Combien Texploration manuelle me manque : c'est peut-être six semaines d'avance qui conviendraient, car le diamètre bipariétal de la fille extraite était de 75 millimètres et elle n'aurait achevé sa vie intra-utérine qu'au terme le plus éloigné de la parturition.

1890. — Grossesse.— R. T.: 6 Août; D. P. : 7 Mai; D. E.: 26Mai. Je constate comme à la première gestation que le siège est en bas ; le fœtus, en écharpe, est assis sur la ligne innominée gauche; tête difficile à saisir dansl'hypochondre et le flanc droit. On empoigne la cuisse droite. Les membres inférieurs sont défléchis ; mais au large dans l'utérus, ils ne s'appliquent pas contre le plan abdomino-thoracique. Le dos est à droite, le fœtus à l'aise n'est pourtant pas mobilisable. Il faut se résoudre à la présentation du siège, plus favorable dans un bassin vicié, — ont dit beaucoup d'accoucheurs. Que de restrictions à faire à cette proposition absolue !

Accouchement. ~ Le 14 Avril, trois semaines avant le 7 Mai (D. P.), le matin à 10 heures, j'introduis un ballon Champetier. Mon intention était de le glisser entre les membranes et la paroi utérine, à droite, sous la région sacro-lombaire du fœtus, A gauche, où se trouvaient les cuisses et les jambes mal fléchies et probablement la totalité ou la plus grande partie du cordon, je risquais davantage les procidences auxquelles exposent les gros ballons qui déplacent la présentation. Les membranes se rompirent, accident fâcheux, évitable peut-être si j'avais introduit toute la main dans le vagin et si j'avais décollé avec l'index l'œuf au niveau du segment inférieur, au lieu de conduire le ballon et sa pince sur le bout de l'index en contact avec les membranes, et de les décoller au moyen de l'instrument. Un bon

verre de liquide amniotique s'écoula ; je pus gonfler le ballon assez rapidement pour conserver au fœtus la majeure partie des eaux de l'amnios.

A 2 heures, les contractions débutaient franchement. A 5 elles étaient énergiques. A 6, on me fit prévenir. Elles se ralentissaient à 7, au moment de mon arrivée. Je touchai. Grand fut mon étonnement de trouver le ballon plissé. Je demandai à la sage-femme si elle avait été obligée de le vider en partie comme on le fait lorsque les contractions se ralentissent ou tardent à paraître. On n'y avait pas touché et je l'avais rempli moi-même au maximum après dosage exact. Tirant sur le tube j'enlevai le ballon vide et l'examinai.

Il n'était pas crevé et contenait encore un peu d'eau qui ne s'échappait d'aucun côté. J'avais vérifié moi-même l'instrument avant l'introduction. Pressé à deux mains et rempli, il conservait sa forme. D'oii venait donc la fuite ? Car il y avait une fuite, une imperceptible fuite, puisque le ballon avait mis plusieurs heures à se vider. Je la découvris au niveau de la hgature supérieure du robinet. Soit que le fil fût relâché, soit que le caoutchouc fût coupé, une véritable distillation de l'eau s'était faite à cet endroit. Gomme les membranes étaient rompues, on avait pris pour amniotique le liquide qui mouillait régulièrement le lit après chaque contraction.

J'explorai soigneusement l'orifice utérin. Il était mou, épais, grand comme une pièce de cinq irancs, mais il tendait à se refermer. Au centre était une tumeur arrondie, molle, œdémateuse, grosse comme un œuf de poule, que je supposai formée par les bourses d'un fœtus mâle. Diagnostic sujet à caution que je gardai pour moi, mais qui se trouva confirmé. Difficilement, à droite, on devinait du bout du doigt un triangle osseux.

Les membranes rompues, cinq heures de travail perdu par le vice d'un instrument, vice que nul n'aurait soupçonné 1 On conçoit mon mécontentement. Il augmenta quand je découvris par le palper, que les membres inférieurs du fœtus s'étaient relevés

et étendus sur l'abdomen et le thorax, sans y être appliqués cependant, grâce à ce qui restait de liquide amniotique. Les battements du cœur étaient excellents ; les contractions ralenties, mais efficaces.

Que faire ? Réintroduire le ballon ? J'obtiendrais ainsi une dilatation sinon plus rapide, du moins plus grande que par la descente d'un siège décomplété mode des fesses. Je pourrais opérer, comme j'espérais le faire à 7 heures, à mon arrivée, abaisser un ou deux pieds dans le vagin pour faire disparaître le mode des fesses ; mais en réintroduisant le ballon je risquais l'évacuation du reste de liquide protecteur, l'accolement de la paroi utérine au fœtus qui se plierait en double comme un livre qu'on ferme, et partant l'impossibilité ou la grande difficulté au moment de la dilatation complète de rouvrir ce livre, pour abaisser les membres inférieurs. On devait aussi compter avec la compression du cordon et même la procidence toujours possible. Fallait-il donc employer une seconde méthode ; laisser à la nature le soin et le temps d'agir et de pousser après dilatation le fœtus à travers la filière ? Alors pas de soustraction brusque de liquide ; mais si les contractions ne précipitaient pas le travail, une soustraction lente, et alors les inconvénients redoutés avec la première méthode, avec en plus une dilatation lente aussi, peut-être incomplète au moment où l'extraction s'imposerait, et toutes les difficultés inhérentes.

Dans ma perplexité je pris conseil de A... : « Vous vous trou- « vez, me dit-il, dans les conditions où nous étions lorsque nous « n'avions comme instrument dilatateur que les ballons petits « et compressibles ; restez-y. » C'est ce que je fis. Le résultat eût-il été meilleur en prenant le premier parti ?

Vers 3 heures du matin, le siège descendit sur le périnée. En même temps, demi-tour du fœtus, et le sacrum, qui était directement à droite, se mit directement à gauche, à l'extrémité du diamètre iransverse.Le sillon inter-fessier presque effacé par la tension des tissus occupait ce diamètre.

Avant l'engagement il était rapproché du pubis : asynditisme analogue à l'inclinaison qui détermine la présentation du pariétal postérieur avant la descente du sommet, quand l'utérus ne forme pas besace. Les membres inférieurs se collèrent à l'abdomen et au thorax, et les battements du cœur fœtal, très nets avant la descente et l'accolement, cessèrent. L'arrêt de pulsations fut instantané ou à peu près. Quelques battements reparaissaient de temps à autre dans l'intervalle des contractions mais de plus en plus faibles et indistincts. Dès que cela fut possible, j'introduisis un doigt en crochet dans l'aine antérieure et je dégageai peu à peu cette colonne informe, qui se redresse, s'érige, et semble un monstrueux phallus constitué par la juxtaposition du tronc et des membres inférieurs, barres inflexibles bandées devant lui. Les membres supérieurs relevés furent promptement saisis, en introduisant, suivant le seul procédé vraiment efficace, toute la main dans la concavité du sacrum pour abaisser d'abord le bras postérieur. La tête encore élevée fut un peu difficile à atteindre ; mais non à extraire. On ne parvint pas à ranimer l'enfant. La région précordiale était profondément déprimée. Les membres inférieurs avaient creusé un sillon du creux épigastrique au milieu du sternum. Les côtes saillaient à droite et à gauche. Le fait de l'arrêt brusque du cœur, au moment précis de l'accolement des membres inférieurs et du tronc, prouve qu'il faut attribuer la mort à la compression du cœur. La chose est hors de doute. Nouveau méfait à mettre sur le compte de ce genre de présentation, aggravé ici parla viciation pelvienne.

Cette fois j'ai cherché à mesurer la viciation par le toucher manuel. La saillie du promontoire paraît extrême, mais il y a toujours illusion dans cette évaluation approximative. Tous les promontoires, même celui d'un pelvis normal, semblent exagérés à la main introduite dans les voies génitales. On doit mettre les doigts de champ dans le diamètre antéro-postérieur. J'ai pu les pousser ainsi jusqu'aux articulations phalango-phalangi-

ûiennes ou à peu près, ce qui pour ma main libre, donne 75 millimètres.

1891.— Grossesse.— R.T.;llJuillet;D. P.: 11 Avril. D. E.: 30 Avril. La tête est en haut. Voici quel est mon plan : rectifier la présentation ; appliquer une ceinture. Surveillance incessante à partir du 11 Janvier, c'est-à-dire à la fin ou dans le courant du sixième mois.

Du 12 au 29 Janvier, la version est pratiquée, nombre de fois. A partir du 30, la ceinture jusque-là inefficace maintient, pendant plusieurs jours, la tête au détroit supérieur ; mais dans le courant de Février, la présentation vicieuse se reproduit et le fœtus reste obstinément en écharpe, pôle supérieur dans le flanc droit, pieds ordinairement relevés. Toutes mes tentatives d'évolution échouent.

Las d'une inutile persévérance, et par conscience, j'adresse M™^ Z..., au maître A..., le priant d'essayer à son tour. De plus, à cause de la symphyséotomie qui est déjà, pour son vulgarisateur en France, une opération de choix, je lui pose cette question : « Si le siège reste en bas, faut-il provoquer le travail ou attendre le terme et séparer les pubis? »

A. . . tente à son tour la version, réussit, et me répond : « Je préfère la symphyséotomie à terme à l'accouchement prématuré. »

La présentation, quotidiennement surveillée et maintenue, est conservée, le fœtus prospérant visiblement. Pour cette raison, le temps d'opter est venu. M""» Z... me confie la décision. J'opine fortement dans le sens de A..., et conseille de le charger de la symphyséotomie que je n'ai jamais pratiquée. J'insiste, désireux de dégager toute responsabilité. Mon motif secret est le suivant : A..., ayant réussi dans la dernière version, alors que j'échouais depuis plusieurs jours, je ne voulais pas, si l'accouchement prématuré n'était pas couronné de succès, exposer la

famille au regret naturel de n'avoir pas suivi les eonseils d'un homme qui avait fait preuve d'habileté supérieure.

Malgré mon insistance réitérée, M"»" Z..., devinant à quelles considérations j'obéissais, les dévoile en disant: « Le succès du « D' A... ne saurait in'influencer puisque lors de ma première « grossesse, il n'a pu retourner l'enfant. »

Elle veut, à toutes forces, connaître mon opinion personnelle, que je lui donne en ces termes : « 11 y a deux points de vue : « celui de l'enfant et le vôtre, et il m'est difficile de me pronon- « cer en connaissance de cause, car la symphyséotomie débute « ou plutôt renaît ; mais enfin, d'après la logique, d'après mon « expérience générale des opérations, elle vous expose plus que « l'accouchement provoqué dont les risques pour vous éga- « lent 0. C'est l'inverse pour l'enfant. L'accouchement provoqué « l'expose beaucoup plus que la symphyséotomie. »

M°»«Z... m'ayant demandé quels étaient les accidents de la symphyséotomie ; « ils ne sont pas mortels, jusqu'à présent, lui ai-je « répondu; mais je suppose qu'elle peut entraîner des infirmités « locales pour la vie. A vous de décider et à personne d'autre. » Accouchement. — Prématuré et provoqué le 12 Mars. Introduction du ballon Tarnier. Trois quarts d'heure ou même une heure sont employés à cette mise en place ; mais je la termine à ma pleine satisfaction. Petits ennuis inhérents à l'appareil même : reflux du liquide, embrouillement des fils, etc., etc. Les contractions débutent promptement et vont crescendo jusqu'à la dilatation complète. Il était alors trois heures du matin environ. La poche des eaux s'engage ati début à côté du ballon et tous deux forment un excellent dilatateur. Je romps artificiellement cette poche au moment d'élection, la tête encore élevée descend un peu et se fixe en gauche aatéro-transverse en conservant l'inclinaison primitive sur le pariétal postérieur. Dès lors suppression radicale de toute contraction efficace. Petites douleurs de rien ; gémissements ; plaintes ; aucun effort ; utérus mollasse. Il faut appliquer le forceps. L'introduction et la mise en place

de la cuiller gauche offrent quelques difficultés à cause de l'inclinaison de cette tête et de l'extraordinaire saillie du promontoire qui forme un véritable bec. C'est un roc qui surplombe. Je retire trois ou quatre fois cette cuiller, et je finis par la placer d'une façon à peu près satisfaisante. La cuiller droite est introduite sans peine. L'instrument est oblique relativement au bassin. 0. I. G. A. La saisie ne doit pas être tout à fait régulière. Tractions assez fortes. Extraction difficile ; mais non très difficile, d'une fille qui pèse 2.400 grammes. Le forceps était appliqué comme je le supposais. A gauche, tête creusée d'un sillon correspondant à l'un des montants de la branche postérieure sur laquelle le promontoire avait appuyé au passage, de sorte que la cuiller postérieure avait été aussi contondante que l'antérieure la branche qui blesse et tue(obs. XXVIII). Grâce à la mollesse des os, il n'y eut même pas d'épanchement sanguin et le sillon s'effaçait dès la deuxième heure de la naissance. A ce moment l'enfant présentait des ecchymoses sur le plan latéral gauche, notamment au coude et à la cuisse où elles atteignaient les dimensions d'une pièce de cinq francs. Je les explique par la pression du promontoire saillant que j'ai décrit. L'enfant s'élève sans difficultés.

i893. — Grossesse. — R. T. : 5 Août; D. P.: 6 Mai; D. E. : 25 Mai. Présentation du sommet.

Accouchement. — Provoqué le 24 Mars et non le 6 Avril, c'est-à-dire treize jours avant la date choisie au dernier accouchement, parce que suivant la règle, la série des enfants d'une même femme va croissant en volume et en poids ; mais que de chances d'erreurs !

La question de la symphyséotomie se pose de nouveau. On me demande encore si cette opération ne laisse jamais d'infirmité. Je réponds qu'elles sont rares d'après les statistiques publiées. On choisit l'accouchement provoqué.

C'est encore au ballon Tarnier que j'ai recours. Si je le préfère, malgré ses ennuis, à la sonde plus expéditive comme opération, c'est qu'il ne lèse rien. Le ballon de Ghampetier est contreindiqué parce qu'il déplacerait la région fœtale et conduirait peut-être à la version et à l'extraction podalique.

Les douleurs se manifestent de suite. A la dilatation grande comme cinq francs elles se ralentissent. On les ranime avec l'eau chaude à 45% en injections. La dilatation est presque complète, quand les membranes se rompent. Recroquevillement immédiat du col. Tête très élevée derrière la symphyse. L'œuf, percé d'un tout petit orifice, forme encore ballon ; ballon mou, donc inutile. En arrière on sent une masse bosselée figuant assez bien un petit membre ; mais elle paraît extérieure à la poche ; de plus il suffit d'appliquer l'index sur cette masse et d'attendre une contraction pour reconnaître la lèvre postérieure du col reformé, épaissi et plissé dans l'intervalle des contractions. J'introduis quatre doigts pour juger la dilatabilité. Il faut attendre pour le forceps.

Les douleurs continuent pendant deux heures ; la bosse sérosanguine se forme, le col perd de l'épaisseur et s'amoUit.L'orifice paraît encore grand comme cinq francs mais la répétition de la manœuvre signalée toatà l'heure me fait constater la dilatabilité. Application de forceps. O.LD. A.,etnon O.LD. T., quoique la tête n'ait pas franchi le détroit supérieur. Je commence par la branche droite. Impossible de placer la gauche parce que je ne puisabaisser le manche de cette cuiller sans forcer. Je m'arrête donc. Je retire l'instrument, et, contre toute règle, je commence par la branche gauche, qu eje place comme j'avais fait pour la droite, aussi haut que possible, directement en arrièreet aplat, la faisant glisser sur la main, introduite pouce compris, les doigts en contact avec l'oreille droite. La branche droite est difficile à placer, mais je parvisns cependant à contourner la tête, en abaissant excessivement le manche. Impossibilité de mettre la mortaise en face du pivot, parce que le mouvement de spire n'a pas été tout à fait

complet. Je ramène vers l'extrémité postérieure du diamètre oblique droit (symph. S. I. G), la cuiller gauche, et j'arrive non sans peine et en y mettant un peu de force à marier pivot et mortaise.

Lesbranchesde traction sontinvisibles.Jeles sens dans le vagin, croisées, ce dont je ne m'aperçois que par l'impossibilité de les introduire dans la coulisse du tracteur. Je les décroise et les fixe.

Je tire, pendant les douleurs autant que possible. Tractions contenues et non continues, pour laisser à la tête une mobilité relative, intermittente, favorable à l'orientation spontanée. On surveille le cœur fœtal. Le forceps se tient en position oblique. Sept minutes plus tard seulement, le promontoire est franchi, la tête descend, tourne ; les manches du forceps conservent une légère obliquité, et j'extrais un fœtus mâle, syncopé, petit et maigre, qui tressaille pourtant au moment du dégagement des épaules. Circulaire lâche. Section immédiate du cordon. Enfant blanc et mou comme un chiffon. On le ranime au bout de dix minutes environ avec la chaleur d'un grand feu, des linges brûlants, et par la désobstruction du pharynx au moyen du doigt qui excite les réflexes respiratoires.

Le forceps sorti sens dessus dessous est régulièrement appliqué. Les becs, même celui de la cuiller antérieure n'ont rien mordu. Au moment où j'introduisais la branche droite ma main était comprimée douloureusement par la cuiller postérieure et par la contracture de l'orifice que je tenais à sentir sur la face postérieure de mes doigts. M'^^L... s'est plainte d'un pincement. J'ai relevé un peu le manche, et attentivement veillé à racler, avec le bec, la paume de ma main et mes doigts, certain de ne faire de cette façon aucun accroc. En effet, après l'accouchement, écartant bien les lèvres vulvaires, j'ai vu les parois vaginales froncées, plissées, boursouflées, indemnes de lésions en haut et sur les côtés. En bas, près de la fourchette, existe un arrachement gros comme une noisette, avec petit thrombus. Est-ce pendant le mouvement de rotation que cette petite lésion s'est produite. Le fœtus a la tête très ossifiée. Il dépasse 2.000 gram-

mes. C'est moins que ses sœurs : 2.600 grammes et 2.400 grammes. La circulation laisse à désirer. Le corps reste flasque et mou. La couveuse ne donne pas de bons résultats. Aucun soin n'a fait défaut; mais durant les vingt-trois ou vingt-quatre jours de son existence on a été obligé plusieurs fois de ranimer cet enfant, mort pour être venu au monde trop tôt.

Je déclare à la mère, que, malgré ma répugnance pour les interventions offensives, je l'abandonnerai, si elle devient enceinte, à la symphyséotomie ou à toute autre opération.

1907. — On parait préférer aujourd'hui, sous certaines conditions, la césarienne à la séparation du pubis.