OBSERVATION LVI

Phlegmon suppuré du bassin, de la cuisse, et de l'articulation coxo- fémorale. — Traitement classique et intervention chirurgicale, néfastes.

1889. — Le 12 Février M"»® M... m'a prié de voir sa femme de chambre récemment accouchée chez une matrone, sans intervention opératoire.

Nausées. Lochies un peu fétides. Température oscillant entre 370 6 le matin et 39° le soir. Seins gorgés de lait, ce qui est, en règle, de bon augure au point de vue de la gravité de l'intoxication. Ligaments larges sensibles. Utérus en subinvolution, trop gros, sans élasticité.

Mon diagnostic est : infection tendant à se localiser, soit autour de l'utérus (phlegmon), soit dans les membres inférieurs (phlébite), avec errements possibles au poumon (infarctus) ou ailleurs. La phlébite crurale vaudrait mieux que le phlegmon.

Malheureusement les dixième, quinzième et vingt et unième jours, époques ordinaires de l'éclosion des accidents phlébitiques, se passent sans manifestations de ce genre, et, plus malheureusement encore, le paramètre s'empâte. C'est bien un phlegmon qui se prépare.

Gomment évoluera ce phlegmon ? Gomment l'arrêter ?

La marche des affections péri-utérines est obscure à l'heure où j'écris ces lignes, et la thérapeutique encore plus (1).

J'ai lavé l'utérus dès le début, posé des sangsues, frictionné le ventre avec de l'onguent napolitain. Gautère sur jambe de bois. Il ne reste que l'expectation et l'intervention chirurgicale. L'expectation 1 G 'est-à-dire la thérapeutique du hasard qui laisse aux tissus le loisir de s'engorger et au pus peut-être encore absent, celui de se former, de décoller les tissus, de fuser où il lui plaira, et s'il prend un bon chemin, de s'évacuer par le rectum après deux, trois, six, douze et même dix-huit mois de lit, avec intermittences de fièvre, poussées de pelvi-péritonite et déchéance lente de l'état général.

L'intervention chirurgicale '.G'est-à-dire, si elle est immédiate, une pure folie ; si elle succède à l'expectation plus ou moins prolongée, l'évacuation, dans le cas où le foyer purulent est sûrement reconnu et accessible ; affaire de chance; alors, peut-être la guérison, plus probablement le passage à une chronicité désastreuse avec perspective de ce qu'on appelle la gynécologie de l'avenir, ou ablation radicale des organes génitaux. Si par malchance, le foyer n'est pas facilement décelé et accessible, alors... tous les hasards, et les délabrements les plus considérables.

Gomme il n'y a pas autre chose à faire, résignons-nous à cette thérapeutique d'aventures. Je demande du temps, beaucoup de temps, des mois, s'il le faut, pour la guérison ; je fais des réserves à son sujet et j'attends les événements.

1. Aujourd'hui, pour moi, la thérapeutique n'est plus obscure. Gettemalade aurait dû être traitée par la kinésithérapie (1907.)

Ceux-ci ne présentent rien d'extraordinaire en Février et Mars. Température oscillant entre 37° et 39°, les ascensions correspondant aux poussées péritonitiques, à l'apparition ou augmentation de la douleur, des nausées avec ou sans vomissements. L'état général reste bon.

Au point de vue local, il y a un plastron abdominal à droite. Ce plastron remonte jusqu'à l'ombilic. La paroi vaginale droite et le cul-de-sac correspondant sont indurés, ligneux.

Au début d'Avril, la jambe de la malade tend à se fléchir sur la cuissejCt la cuisse sur le bassin. Je dois dire que dès le dixième ou onzième jour elle se plaignait du membre inférieur droit. A cette époque, j'espérais encore l'apparition d'une phlébite, et j'étais ennuyé de ne trouver aucune trace d'œdème malléolaire, aucune élévation locale de température en même temps que cette douleur.

Le 15 Avril, membre de plus en plus rétracté et douloureux à la moindre extension. Attitude des coxalgiques. Serait-ce un psoïtis? Je n'en ai jamais vu. Consultation avec 0..., chirurgien.

En raison de la lenteur avec laquelle s'est produite la rétraction, il pense à une lésion voisine du psoas réagissant sur le muscle et non à la formation du pus dans la gaine du muscle ; Attendre encore.

A la fin d'Avril et dans les premiers jours de Mai, le cul-desac vagino-utérin reprend sa souplesse, mais le 13, à la suite d'une violente crise de douleurs, une barre de tissus, rigides comme fer, sous-tend l'arcade crurale.

O... déclare qu'il est temps d'intervenir. Incision au-dessus de l'arcade crurale, prudente, couche par couche. 0... va ainsi à la recherche du pus qu'il ne trouve pas. Alors, ponction profonde, aspiratrice, sans résultat. Il s'arrête, laisse l'aponévrose du grand oblique incisée, pour faciliter la sortie du pus, s'il fuse de ce côté et recoud la paroi abdominale par-dessus un drain couché dans les tissus. Affaiblissement de la malade sous le

SUR LA GROSSESSE ET LES ACCOUCHEMEîSTS 255

chloroforme. A partir de ce moment, la résistance déjà amoin- . drie décline.

Dix ou douze jours après l'opération, une odeur de pus se répand. On lève le pansement. Des flots fétides s'écoulent avec peine par la plaie en partie reformée. 0... la rouvre, cherche la collection, lui fournit une issue facile. Un torrent s'échappe. Drain plongeant profondément dans le bassin. Irrigation. Pus toujours abondant. La jambe reste rétractée, les douleurs sont aussi vives.

Vers le 28 Mai, 0... pratique l'extension continue et douce du membre inférieur, avec un poids de 250 grammes. Douloureuse, l'extension relative se fait sans difficulté. Mouvements spontanés impossibles.

Le pus augmente ; la fétidité, signe de clapier, reparaît. La cuisse s'élargit à la racine. 0... est d'avis de pratiquer une nouvelle opération pour vider le clapier. Il hésite entre une fusée dans les tissus du haut de la cuisse, ou dans l'articulation même... chose grave.

On explore, sans avantage, sous chloroforme. Le grand trochanter n'est pas douloureux à la pression. Les coups sur le talon ne sont pas ressentis par la malade dans l'articulation coxo-fémorale. On espère donc qu'elle est indemne.

0... découvre un clapier dans le haut de la cuisse. Trois fois il se prépare à passer un gros trocart pour faire une contre-ouverture. Trois fois il s'arrête par crainte de blesser les vaisseaux fémoraux. Il vide le clapier par pression, et installe une gouttière de Bonnet. Nous sommes au 15 Juin.

Huit jours plus tard, la malade est transportée à la campagne. Voyage horriblement douloureux, à cause des cahots. J'apprends que 0... par une nouvelle opération a constaté le pus dans l'article. Ouverture et nettoyage. Résection timidement proposée à cause de l'énorme raccourcissement qui en serait la conséquence.

29 Juillet. — J'ai revu la malade. 0... l'a condamnée et l'entourage a appelé un empirique qui donne des simples. Bouffissure de la face. Tuméfaction de la région parotidienne gauche.

Ouverture récente d'un nouveau foyer dans le haut de la cuisse par O... La fin est proche.

1907. — La kinésithérapie aurait-elle sauvé cette femme ? D'après mon expérience actuelle, c'est probable. En tout cas, comme le dit la note de la page 253, elle serait en pareil cas le meilleur traitement.