OBSERVATION LVII

Avortement. — Expulsion retardée d'un germe dont l'évolution a été très courte. — Accouchement. — Chloroforme. — Forceps. Cordon saisi dans les cuillers. — Précepte théorique inapplicable. — Septicémie par rétention des membranes. — Mammite primitive.

1889. — Madame V..., multipare, m'avait appelé Tan dernier parce que ses règles n'étaient pas apparues depuis deux mois et qu'elle perdait du sang, en petite quantité. Je l'avais mise au lit. L'hémorragie s'arrêta. Ni eau, ni glaires. M™® V... ne souffrait point, lorsqu'elle expulsa, peu de jours après, un œuf gros comme une petite noix. La membrane extérieure de l'enveloppe présentait un trou borgne, circulaire. Était-ce l'ombilic de la caduque ovulaire ? J'ai vivement regretté la perte de la pièce car je conclus de l'insignifiance de l'écoulement sanguin — quelques gouttes, une fois seulement, — de la petitesse de l'œuf, de la consistance du col utérin, presque dur, qu'il s'agissait d'un germe arrêté dans son développement dans les tout premiers temps, et expulsé plusieurs semaines après cet arrêt.

La grossesse suivante s'est passée sans autre incident qu'une

version céphalique par manœuvres externes aisément faite à la fin du septième mois.

Accouchement, le 11 Juillet. D. P.: 28 Juin; D.E.: 17 Juillet; tœdious labor. Aucune énergie. Faibles douleurs encore diminuées par le chloroforme, réclamé à grands cris. Campbell, promoteur du chloroforme dit « à la reine », était ami de M™° V..., et l'avait accouchée précédemment. L'insuffisance des contractions m'obligea une application de forceps au détroit inférieur, en position directe, opération pendant laquelle les souffrances sont nulles sauf au moment où la tête franchit l'orifice vulvaire. Même lorsque la sensibilité était supprimée, M'"' V... conservait pleine conscience.

Ce n'est pas la première fois que je constate cet effet du chloroforme pour rire. Suggestion ? Anesthésie par le médicament? Les deux peut-être. Si cette action était générale, au lieu d'être individuelle, que de douleurs évitées ! Malheureusement pour quantité de femmes la dose massive, résolutive, est nécessaire; déplus, même « à la reine», il diminue parfois la puissance contractile. Aussi par crainte d'hémorragies posi partum, je ne le conseille qu'aux femmes dont les douleurs sont subintrantes et atroces. Alors je l'impose ; car j'ai vu, surtout si la dilatation tarde, l'enfant tué par ces contractions incessantes qui sont presque de la contracture.

Je me disposais à une opération lente ; sûr de ma saisie j'admirais d'avance le parfait fonctionnement de l'instrument de Tarnier, au détroit inférieur. Les battements du cœur fœtal, que la sage-femme devait surveiller, étaient excellents. Je saisis la poignée, et resserrai, après essai, la vis de préhension un peu relâchée suivant la règle. L'extraction commença. J'allais tout à mon aise, quand, brusquement, du liquide amniotique et une bouillie méconiale s'écoulent. La sage-femme ausculte. Cœur muet. Je me hâte et achève. Il était temps. J'avais pincé le cordon dans l'une des cuillers. Son bec mordait un circulaire.

Il est écrit, — et tous les livres copient les uns sur les autres

SLapfer ^^

ce précepte classique — : « le forceps appliqué, assurez-vous par le toucher que la tête est saisie, seule saisie, bien saisie. » J'ai répété cela comme les autres, tant que la théorie, la mémoire des mots inconsciemment répétés, le respect inintelligent de l'autorité, ont tenu la première place dans mon enseignement. Ce précepte est absurde, je ne l'ai jamais appliqué, tout en l'enseignant en vrai perroquet. Je puis affirmer que son auteur ne l'appliquait pas. Personne ne l'applique... parce que c'est impossible. Dites : le forceps doit saisir la tête, la saisir seule, la bien saisir; mais ne dites pas qu'on s'assure de cette bonne exécution par le toucher quand les deux premiers temps de l'opération sont terminés. Ne faites pas de cet examen, que les maîtres fumistes simulent pour la galerie, un troisième ou quatrième temps sacramentel précédant celui de l'extraction.

Au détroit supérieur, et dans l'excavation, la main introduite pour la mise en place des cuillers, et accompagnant, guidant, celte mise en place, la direction et l'écart des manches après articulation, indiquent seuls et indiquent sûrement si la tête est saisie et bien saisie.

A la vulve, il est douloureux, inutile, et même souvent impossible à moins de violence, d'introduire toute la main pour placer les cuillers. Quatre doigts et l'habitude de faire glisser chaque cuiller comme un cathéter rendent facile la mise en place. La saisie et la bonne saisie se font presque automatiquement.

Quant à savoir si la tête est seule saisie, ce n'est pas non plus le toucher uni-digital après mise en place du forceps qui peut renseigner : C'est encore la main quand on peut l'introduire aisément et à fond pour la mise en place. Cette main distingue les procidences de petit membre ou d'anse funiculaire.

Mais, qu'est-ce qui permettra de distinguer les procidences qui se produisent après la mise en place des cuillers, avant l'articulation? Rien, puisque le toucher uni-digital est manifestement insuffisant. Et qui peut atteindre, et diagnostiquer s'il les atteint, des circulaires enfouis dans le pli dorso-cervical, et dont une

anse lâche s'insinue entre la région pariéto-malaire et la cuiller? Personne ; puisque le toucher uni-digital est manifestement insuffisant.

Donc, l'auscultation seule, pratiquée par un tiers pendant toute application de forceps, avant l'articulation, pendantl'articulation et au début des tractions, peut avertir l'accoucheur de l'accident auquel l'enfant de M"^® V... aurait pu succomber. Déplus je crois qu'il y aurait avantage, comme je l'ai dit ailleurs, à rendre au forceps Tarnier les cuillers courtes dont il était pourvu avant que la forme de Stoltz eût été adoptée. Ce long instrument, profondément introduit, atteint aisément le cou, qu'il ne devrait pas atteindre, laisse des vides, n'épouse la région pariéto-malaire qu'après l'inévitable glissement qui oblige à resserrer la vis de préhension au début des tractions. Dans de telles conditions ne peut-il agripper et entraîner un circulaire lâche, ou recevoir dans les vides qu'il laisse, une anse subitement prolabée?

Blanc, mais vite ranimé par la chaleur, le nouveau-né de ]\jme y^^^ ug tarda pas à crier vigoureusement.

La délivrance est faite tardivement, une heure au moins après l'accouchement. Pas d'hémorragie malgré le chloroforme et l'inertie relative ; mais les membranes sont adhérentes, et je laisse dans l'utérus un grand lambeau attaché par un fil. Dès le lendemain soir, 38°\. Je tente une injection intra-utérine avec la sonde plate et malléable de Pinard et Varnier. Impossible de pénétrer dans le corps utérin. Nouvel essai le lendemain. Nouvelle irrigation intra-cervicale. J'y renonce et me contente des vaginales (1).

Tous les soirs pendant sis jours : 38° ; mais le matin la température est inférieure à 37». Elle serait montée au delà de 38* le soir sans l'antipyrine, utile pour le bien-être qu'elle procure, mais qui fausse le thermomètre. Abondante sécrétion lactée. Du

1. La sonde en question est trop large pour pénétrer sans effraction quand le col déjà en involution est peu perméable. Celle de Doléris pénètre plus aisément (1906).

huitième au dixième jour, les injections vaginales entraînant jusqu'alors d'insignifiants débris de membranes, font sortir de vieux caillots fétides et des membranes en putrilage.Le retrait de l'utérus ne s'était pas ralenti un seul jour.

Revenue de suite à la normale, la température s'éleva de nouveau, et cette fois à 40". Mammite menaçante. Le douzième jour : aggravation; le pansement humide et la suspension élastique, ouatée, des seins n'ayant pas été rigoureusement appliqués. Je rends la garde responsable et dis en sa présence à la famille que si l'abcès se forme, la faute en sera au manque de soins. Dès le lendemain, retour de la température à la normale. J'engage à n'abandonner, ni le pansement, ni le bandage, ni le décubitus dorsal, parce qu'un noyau d'induration persiste. M™^ V... et sa garde, insouciantes, négligent cette précaution. Vers le vingtième jour formation rapide d'un volumineux abcès, ouvert par le chirurgien 0... (1).

A aucun moment, le mamelon n'a été douloureux. Pas de lymphangite apparente. Pas de gerçure, ni visible à la loupe, ni fermée par une de ces petites masses épidermiques taillées en cône, qui forment bouchon, et, expulsées, laissent une cavité cratériforme saignante. Donc l'inflammation de la glande paraît pjimitive dans ce cas.