OBSERVATION IV

Diagnostic de l'une des causes de mort du fœtus. — Importance de la conservation du liquide amniotique. — Conduite à tenir à cet éffard, en cas de rupture prématurée. — Gros fœtus. — Version podalique par manœuvres internes. — Difficultés de l'extraction. — Procidence du cordon.

1883. — R... avorte en 1879, à trois mois et demi. Toutes précautions sont prises pour éviter la répétition de cet accident. En 1880, nouvel avortement de six semaines. En 1881, troisième grossesse évoluant jusqu'à terme et terminée par la naissance d'un fœtus mort. M^^® R... demande mes soins lors d'une quatrième grossesse. Elle craignait de n'avoir jamais d'enfant.

Les trois malheurs étaient-ils accidentels, ou consécutifs à une maladie du germe ?

Le lecteur devine ma pensée. Trois grossesses, dont deux avortées, et la troisième aboutissant à un mort-né, faisaient songer d'emblée à la syphilis. Après examen et interrogatoire du père et de la mère, elle devint très douteuse.

Simples accidents alors ; mais il fallait le démontrer.

— A quoi attribuez-vous votre première fausse couche ? demandai-je à M'"^ R...

— A une imprudence. Un jour, j'ai perdu; mais par gouttes seulement. Je n'y ai pas fait attention. Quelques douleurs sont survenues. Je ne m'en suis pas préoccupée davantage. Brusquement un flot abondant est sorti. Alors j'ai appelé le médecin.

L'imprudence était claire.

— Et lors du second avortement ?

— Je me demandais si j'étais enceinte. Je n'éprouvais pas ce que j'avais éprouvé à ma première grossesse. J'avais des pesanteurs, de la difficulté à digérer. J'ai appelé le médecin. Il a trouvé une maladie de matrice.

— Quelle maladie ?

— Une ulcération qu'il a cautérisée.

— Combien de fois et combien de temps avant la fausse couche?

— Une seule fois. Huit ou dix jours avant.

— Avez-vous perdu après la cautérisation ?

— Un peu de sang, très peu ; et puis quelques peaux blanches : après, le sang est revenu de plus en plus fort et le germe est sorti.

L'imprudence était claire encore ; seulement c'était une imprudence médicale, née d'une erreur de diagnostic. M'^''^ R... avait une ulcération cervicale gravidique prise pour métritique. Ce n'est pas la première fois que je vois l'avortement causé par une semblable confusion.

Les deux avortements de M'"^ R... semblaient donc accidentels. Je repris l'interrogatoire pour m'éclairer sur la troisième grossesse.

— Votre enfant est-il mort au passage, ou avant le travail ? — 11 est mort avant le travail.

— Est-ce le médecin qui l'a dit ?

— C'est le médecin. Il paraît même qu'il était mort depuis un

certain temps, parce que la peau s'en allait ; mais je ne le crois pas. Je sentais remuer.

— Vous avez pu vous tromper. Le détachement de l'épiderme est un signe indiscutable de la mort plus ou moins ancienne. Se détachait-il partout ou seulement sur un ou deux points, sur la jambe, par exemple ? tout seul ou en frottant ?

— Je ne sais pas. Moi, je n'ai rien vu qu'un bel enfant tout blanc.

— Alors, la mort ne remontait pas bien loin. Vous dites que votre enfant remuait. L'avez-vous senti pendant le travail, avant le travail?

— Pendant, je ne sais pas. Avant, certainement.

— Donnait-il des coups, ou se déplaçait-il tout d'une masse, quand vous vous tourniez à droite ou à gauche ?

— J'ai eu les deux sensations. Plusieurs jours avant, il donnait des coups ; mais ensuite c'était un poids qui tombait du côté où je me penchais.

— Comment le médecin a-t-il expliqué la mort?

— Suivant lui, j'ai porté l'enfant dix mois et il était trop gros.

— Dix mois ! C'est rare, sauf dans les pays où les femmes comptent par mois lunaire, ou dix fois vingt-huit jours. Quand aviez-vous eu vos dernières règles normales?

— Le 10 Juin.

— Elles étaient finies le 10 Juin?

— Non, le 15.

— Quand êtes- vous accouchée?

— Le 9 Avril.

— Vous deviez accoucher le 16 Mars au plus tôt, le 4 Avril au plus tard. Vous avez donc dépassé de cinq jours la date extrême. Ce n'est pas fréquent ; mais cela se voit. L'enfant était-il exceptionnellement gros?

— Il pesait onze livres.

— C'est énorme; l'a-t-on pesé sur la balance ou seulement à bout de bras ?

— On ne l'a pas mis sur la balance.

— Alors je doute des onze livres. Êtes-vous accouchée très lentement ? A-l-on fait des opérations ?

— J'ai souffert pendant neuf heures, puis on a mis les fers.

— Vous n'avez rien éprouvé les jours précédents, ni douleurs, ni perte de sang, ni perte d'eau?

— Je n'ai éprouvé de douleurs que le 9 Avril ; mais les eaux ont percé le 3; petit flot. Le 4, gros flot ; aucune douleur jusqu'au 9. Ce n'était pas faute de me remuer, de marcher. Le médecin disait que cela ferait venir les contractions, et rien n'est venu que de l'eau, d'abord beaucoup et puis de moins en moins.

Ces mots furent le trait de lumière qui éclairait la situation. Par eux tout s'expliquait. Six jours avant le début des douleurs, les membranes s'étaient rompues; poche amnio-choriale le 3, poche amniotique le 4, — peut-être — à cause de la description du petit flot et du gros flot. Phénomène d'importance secondaire d'ailleurs. Le fait capital était la distillation continue, complète ou à peu près complète, du liquide amniotique. La circulation fœto-placentaire ayant été troublée, probablement par compression du cordon, le fœtus avait succombé avant les contractions douloureuses. Au moment de la rupture, il était vivant et donnait des coups. Après la mort, il se déplaçait comme une masse inerte suivant l'attitude prise par la mère.

Telle était, à mon sens, l'interprétation des renseignements tournis par M'^° R... Je lui dis que, selon toute prévision, pareil accident serait évité, et je procédai à l'examen de la grossesse dont l'issue m'était confiée.

Grossesse. — M^»® R... est grande, bien conformée, bien portante. Elle atteint le huitième mois de la gestation. R. T. : 15 Août ; D. P. : 16 Mai ; D. E. : 4 Juin. L'examen du ventre m'apprend que les muscles sont relâchés, écartés, et la ligne blanche distendue. Après le dernier accouchement, lorsque M'»« R..., au lit, se mettait sur son séant, la peau se soulevait dans la région

sous-ombilicale; et une tumeur elliptique, limitée à droite et à gauche par les droits de l'abdomen, se formait. C'est le signe manifeste de l'éventration. Aussi l'utérus sans soutien est en antéversion. Il faut relever ce gros paquet avec les mains pour rencontrer les branches horizontales du pubis. Au-dessus d'elles est une région fœtale lisse, dure, osseuse, accessible sur une grande étendue, et s'élevant plus haut à gauche. C'est la tête peu engagée et assez bien fléchie, étant donnée cette dernière constatation. Le siège est en haut, pas très haut, à cause de la forme de l'utérus. On le reconnaît à sa continuité avec le dos. L'un et l'autre donnent une ligne très courbe. L'enfant est roulé en boule, les genoux touchent le front. C'est la règle dans l'antéversion. Le toucher confirme le palper ; la tête est amorcée et ne s'engagera, selon toute probabilité, qu'au moment du travail, quand les contractions redresseront l'utérus et ce gros enfant qui bascule en avant.

Je prie M'»^ R... de se coucher de suite, si elle perdait les eaux prématurément, et de me prévenir.

Le 3 Juin M*^^ R... se sent tout à coup mouillée. Flot de liquide. Elle se couche. Je l'examine. L'enfant est très volumineux, bien vivant. 11 ne reste pas beaucoup de liquide. La tête est amorcée, en O. I. G. T. Aucune douleur, aucune modification du col. J'ordonne le repos au lit, à plat. Déiense formelle d'en sortir ou de s'y asseoir.

Le 4 Juin, aucune douleur, aucune modification du col. L'enfant se porte bien. Vagin humide. Léger écoulement.

Accouchement. — Le 5 Juillet, travail très rapide. J'arrive après la naissance d'une fille de 4 kgr. 300.

L'utérus est bien rétracté. Je le surveille, la main sur le fond. Dix minutes après, contraction énergique accompagnée d'effort involontaire. L'hypogastre se soulève; utérus et intestin sont chassés dans l'éventration. Le placenta, violemment poussé, tombe devant la vulve, sans être projeté à distance, ce qui peut se voir. Il est en partie découronné. Je le tords plusieurs

fois, de manière à transformer en corde les membranes, et je tire sur elle, légèrement. Résistance. Je m'arrête. On peut suivre du doigt la corde qui pénètre dans l'utérus. J'attends. Au bout d'une heure les membranes sortent sans tractions. Impossible de les reconstituer. Je renoncerai au procédé de torsion pour cette raison.

Suites. — Normales. On me demande de couper le filet de la langue pour que l'enfant prenne mieux le sein. Je fais un simulacre d'opération. Je veux être éclairé sur sa valeur. La mère qui donnait à téter dit que l'enfant lâche facilement le mamelon ; mais elle a peu de lait, et je comprends que l'enfant n'ait pas d'entrain. On prend une nourrice qui fait la même observation. Nouveau simulacre d'opération. On me dit que l'enfant tette mieux.

1889. — Depuis 1883, M'"^ R... est accouchée une fois en d'autres mains que les miennes. Qu'est-il arrivé?

Les choses les plus fantastiques m'ont été racontées ; le méde cin aurait coupé le cordon qui faisait procidence « de crainte que l'enfant ne mourût » (sic). A ce moment le cordon seul sortait du vagin. Puis on attendit la naissance, qui eut lieu quelques heures plus tard et le médecin fut « très étonné de voir que l'enfant était mort » (sic). Tout est possible ; les racontars d'abord, la bêtise surtout. Passons.

M'"^ R..., qui a grand désir d'avoir un autre enfant — elle n'a conservé que celui qui est venu au monde par mes soins — s'adresse à moi. Je la vois dans le courant de juillet et je constate que la tête est engagée ; mais le bassin est vaste et les parois abdominales n'ont aucune tonicité. Aussi ne suis-je pas étonné de trouver à ma seconde visite une présentation de l'épaule. Le 30 Août au soir, fausse alerte. Peu mobile au moment de mon examen, grâce à des contractions utérines, le fœtus se présente par le siège. Je revois M'»^ R... quelques jours près. L'enfant n'a aucune tendance à s'adapter ou plutôt il a.

une tendance à préférer l'accommodation de l'épaule. Il paraît déjà gros. Je remets à plus tard la version ; mais plus tard fut peut-être trop tard. Quoi qu'il en soit je ne réussis pas à maintenir la tête. Une cause possible de l'insuccès est que voulant éviter à M'"^ R... l'achat coûteux d'une ceinture eutocique, je me contentai de l'improviser avec une serviette, des sous-cuisses et des tampons d'ouate en rouleau. Bandage médiocre. J'aurais dû faire fabriquer par la cliente un corset souple, ajusté et tenant en place. J'avais prévenu la famille de la possibilité d'une intervention et des dangers que la présentation du siège ou de l'épaule faisaient courir à l'enfant.

Accouchement. — Le 7 Septembre. R. T.: 22 Novembre; D. P.: 23 Août ; D. E. : 11 Septembre. Je le redoutais à cause des chances d'insuccès et je l'attendais comme un bon soldat attend la bataille. J'ai dit que le fœtus avait une tendance à se coucher en travers dans le ventre de sa mère, sorte de hamac, et que dès juillet il semblait gros. La présentation redoutée se produisit. L'épaule s'engagea. Heureu#ement la poche des eaux était intacte et la conduite tracée. Agir par la version, lorsque la dilatation, qui marchait rapidement, serait complète ; mais quand la dilatation serait-elle complète pour cet énorme enfant ? Les bords de l'orifice assoupli étant arrivés au voisinage des parois du bassin, et paraissant dilatables autant que le toucher digital permet de juger, je me décidai à intervenir. Il fallait d'abord rompre les membranes, ce que je ne pus faire avec le doigt, et ce que je lis aisément avec ma pince perce-membranes (voyez obs. LXVI). La main introduite, j'amenai le premier membre que je rencontrai, sans chercher à savoir si c'était une main ou un pied. Il n'y a aucun inconvénient et au contraire tout avantage à faire descendre d'abord une main dans le vagin. Le membre correspondant ne se relèvera pas.

J'abaissai donc un bras et avec lui j'eus la malechance d'amener dans le vagin un long bout de cordon dans lequel mes doigts s'étaient entortillés en pénétrant dans l'utérus. Pas de

temps à perdre. Ma main réintroduite saisit un jarret, puis l'autre,avec le doigt recourbé en crochet, et j'amenai les deux pieds à la vulve. J'avais passé en avant, le dos du fœtus étant en arrière. Me voilà donc assis devant cette femme placée dans la position obstétricale, regardant ces deux gros pieds qui promettaient un corps et une tête à l'avenant, le cordon qui pendait entre les cuisses, les aides qui se composaient d'un mari aveugle et d'une garde ci-devant concierge, réfléchissant à tout cela, et de plus à l'utérus qui se contractait faiblement et à l'orifice qui, au passage de la main, ne m'avait pas semblé aussi dilatable que le toucher digital le faisait croire. Fœtus bien vivant. Il fallait l'avoir . La mère était courageuse, disposée aux efforts les plus énergiques. Manœuvrer avec adresse, sans tergiverser, peut-être déployer une grande force, mais à propos, voilà ce qui était nécessaire. Il va sans dire que toutes les précautions avaient été prises pour ranimer l'enfant. Des linges prêts à m'être portés, brûlants, chauffaient dans le four de la cuisine. L'insufflation grosse d'inconvénients, à mon avis, est pour moi un appel en dernière instance.

Je passai un lacs sur le poignet du bras procideut. Alors, saisissant une jambe, puis l'autre, avec un linge, je tirai d'abord doucement, et j'amenai, puis dégageai, la hanche antérieure. Le cordon battait; chose rassurante. D'ailleurs un cordon sans pulsations et même froid, n'implique pas la mort. Tout alla bien jusqu'au dégagement des bras et y compris ce dégagement, qui fut facilité par la présence dans le vagin d-e la main que j'avais primitivement amenée. Je mis une certaine lenteur dans cette extraction et ne tirai qu'au moment des contractions. En effet lorsque je travaillais dans l'intervalle des contractions, les efforts étaient, comme d'ordinaire, beaucoup moins efficaces ; de plus, les battements du cordon auquel je tâtais fréquemment le pouls devenaient irréguliers ou se suspendaient. Dès que je cessais les tractions, le rythme redevenait normal, la compression faniculaire cessant. Même lorsque la contraction me venait en

aide, la progression était lente et je fus, à ce moment déjà, contraint à de vigoureux efforts à la suite desquels on entendit un craquement dans l'une des jambes ou des cuisses.

Les épaules dégagées, je constatai que les pulsations du cordon étaient définitivement suspendues. Cependant le cœur battait ; mais malgré la remarque clinique faite plus haut, la cessation des battements funiculaires n'est pas de bon augure ; de plus le corps avait tressailli dans mes mains, indice d'efforts inspiratoires. Il fallait achever promptement. La force devenait nécessaire.

J'avais deux doigts dans la bouche comme le conseille Mauriceau; l'index et le médius de l'autre main étaient à cheval sur le cou. A chaque traction l'orifice utérin s'abaissait comme un anneau de caoutchouc et sa lèvre antérieure tuméfiée se montrait à l'orifice vulvaire. J'essayai de la faire refouler par la garde. Elle ne put y parvenir. Debout, entre les jambes de la femme, tenant entre mes mains cet enfant qui palpitait de plus en plus faiblement, je déployai toute l'énergie dont j'étais capable; mais épuisé par ces grands efforts, sans cesse obligé de m'arrêter, désespérant, et craignant outre la mort du fœtus qui me semblait inévitable, la déchirure de l'orifice utérin, je doutais du succès. Enfin, un suprême effort fit franchir à la tête l'orifice utérin, puis l'orifice vulvaire. L'enfant était flasque et blanc. J'eus l'inexprimable satisfaction de le ranimer et de le faire crier vigoureusement à l'aide de linges brûlants. Je puis dire, et l'expression est juste — que je l'ai arraché à son tombeau. — Il pesait 4 kgr. 960. La force déployée — j'allais dire la violence — avait été telle que j'appréhendais des lésions maternelles ou fœtales. La mère était indemne. Quant au fœtus — et cela donne une idée de mes efforts prolongés — il n'avait plus d'épiderme à droite et à gauche du cou, près de sa racine, à l'endroit oii étaient appliqués en fourche l'index et le médius de ma main droite. J'ai examiné le membre qui avait craqué, sans y rien découvrir ; cependant il le remuait moins volon-

tiers que l'autre, et moins énergiquement, même trois semaines après l'accouchement. S'agissait-il d'une lésion épiphysaire ? Gela est admissible puisque les tractions s'exerçaient parallèlement au membre. Quoi qu'il en soit, j'ai entendu et perçu le craquement.

Suites de couches. — SQ°8. Involution utérine rapide.