OBSERVATION LXIII

Expulsion et extraction d'un avorton de quatre à cinq mois putréfié, se présentant par V épaule. — Traitement préventif de Vavortement. — Repos absolu. — Gymnastique d'abduction fémorale.

1890-1893. — A la fin d'Octobre, je suis appelé auprès de ]y[ni6W...^ qui souffre du ventre et perd du sang, accident auquel elle est sujette depuis quatre ou cinq mois. Un médecin et une

1. Cet ouvrage, concernant l'obstétrique, ne traite en gynécologie que les questions intéressant la grossesse et l'accouchement. Le lecteur est donc prié, pour les développements et commentaires, de consulter mes diverses publications gynécologiques, notamment mon Traité de kinésithérapie {Paris,

Maloine).

sage-femme ont été consultés à diverses reprises, M"^ W... se croyant enceinte ; mais la grossesse ayant été niée par la sagefemme, elle a abandonné cette idée, puis y est revenue et m'appelle pour trancher la question. Pas d'antiseptiques dans la maison. J'ordonne de s'en procurer pour le lendemain, m'abstiens de toucher et me borne à la palpation.

Celle-ci me permet de constater la présence d'une tumeur s'élevant à cinq ou six travers de doigt au-dessus du pubis. Cette tumeur se contracte et se relâche alternativement, constatation qui suffirait au besoin pour le diagnostic, car je ne connais que l'utérus gravide qui se contracte et se relâche par alternatives régulières.

J'ordonne le repos au lit, un grand lavement évacuateur et, si les douleurs augmentent, un lavement laudanisé. Les douleurs, les antécédents, les pertes intermittentes prouvaient que cet utérus gravide cherchait à se débarrasser de son contenu.

Le lendemain matin, M™« W... souffrait de plus en plus, malgré les opiacés. Au palper, utérus dur comme un pieu. Au toucher, col fermé, entier, dur et non mou comme il doit être pendant la grossesse ; mais le fœtus était peut-être mort depuis quelque temps et la régression physiologique commencée. Je m'enquiers de la date de cette mort possible, en demandant s'il n'y a pas eu fluxion mammaire, phénomène sûrement indicateur, mais non constant. Il n'y en a pas eu.

En arrière du col, proéminait le segment inférieur du corps, distendu par une région fœtale qui s'y tassait. M"'^ W. . . perdait de l'eau rousse et mal odorante. Le diagnostic de la mort, et non de la mort récente du fœtus s'imposait, et, chose grave, les membranes étaient rompues. D'où la putréfaction et la septicémie possibles. Le col fermé et entier aggravait la situation, mais les contractions qui s'accentuaient devaient l'ouvrir et la température était normale. Ne plus enrayer, au contraire favoriser le travail, représentaient une indication formelle. En conséquence je conseillai de supporter les douleurs, de les réveiller

au besoin avec l'eau bouillie chaude à 45°, et de pousser avec énergie dès que le besoin s'en ferait sentir.

Douze heures plus tard, M"»» W... ne souffrait plus. Elle avait éprouvé une sensation d'écartement et de pesanteur « comme si quelque chose allait sortir », puis le travail s'était arrêté. Elle ne ressentait qu' « un grand bien-être, une sorte de débarras ».

Vagin rempli par une région fœtale méconnaissable et puante. Le thermomètre pointait : 38''2. Les voies étaient faites sans nul doute, et l'instant propice à l'intervention venu.

Opération à exécuter : extraire le fœtus déjà chassé dans le vagin, avec l'œuf probablement, à en juger par la disparition radicale des douleurs. Si l'œuf ne suivait pas, curettage digital de l'utérus et irrigation.

Introduisant donc le doigt dans le vagin, je rencontrai et amenai au dehors un petit membre qui était un bras. Lé fœtus macéré se présentait par l'épaulé et s'était tassé dans le vagin. Je tirai très légèrement sur ce bras qui se détacha du tronc comme un lambeau de charogne. Alors, accrochant avec l'index l'un des plis inguinaux, et exhortant M"»^ W... à pousser, je fis tomber successivement dans le bassin, sur lequel j'avais placé la malade, le fœtus et l'œuf qui l'avait contenu, le tout complet et d'une telle puanteur que toute la chambre en fut infectée. N'ayant pas de sonde intra-utérine, mais seulement une sorte de canule molle, il fallut me contenter d'une injection vaginale ; mais je la fis de six litres avec la solution de biodure ioduré, et une bonne partie pénétra certainement dans l'utérus béant.

La température descendit à 37°8, et resta stationnaire même le soir. Je renonçai donc à l'irrigation intra-utérine. L'absence d'exacerbation vespérale, le bien-être éprouvé par M'"^ W... et la disparition de l'odeur me rassuraient. Une énorme montée de lait, survenue vers la quarante-huitième heure, et des gardérobes non moins énormes obtenues avec des lavements et de

la magnésie, confirmèrent ma bonne opinion. Uniformité de la température pendant trois jours : 37°8. Retour à la normale le quatrième. Involution utérine très rapide, comme il arrive quand la régression des tissus s'est ébauchée avant l'expulsion du fœtus devenu corps « estrange », comme on disait au temps jadis.

Les causes de cette fausse couche n'étant ni la syphilis, ni un accident, résident-elles dans ce qu'on nomme l'irritabilité utérine, mot commode — opium facit dormire quia hahet proprîetatem dormitivam. — L'imprudence et le défaut de soins, l'insuffisance des conseils médicaux, l'erreur de la sage-femme, et aussi l'absence du plus simple bon sens, en éclairent suffisamment l'origine qui est celle de mille avortements. Voici leur banale histoire.

Dix mois après être accouchée de son dernier enfant, M™* W... avorta une première fois, à quatre mois de grossesse . Deux ans plus tard, autre avortement de quatre mois. Dans les deux cas, hémorragies prémonitoires succédant à des rapports conjugaux. Deux ans plus tard encore, réapparition violente des règles après un retard de quinze jours à la suite d'un trimbalage prolongé dans une voiture cahotante. Puis retour à la santé, sans soins.

Les dernières règles de M'"» W... étaient terminées le 30 Mai. Du l""^ au 5 Juillet, petits flots de sang accompagnés de quelques douleurs. Médecin consulté. Avis : repos relatif, c'est-à-dire quarante-huit heures de lit et trois jours de fauteuil. Pas même de chaise-longue et rien n'est plus congestionnant pour le bassin, que la station assise prolongée ou la station sur pieds immobile. Les douleurs persistent et se prolongent jusqu'au 20 Juillet. Alors survient une nouvelle perte, tôt arrêtée, spontanément; mais M"* W... tache son linge pendant quelques jours. Elle se remet au lit pour une semaine et la précaution lui semble « presque ridicule ». Elle essaie alors de se lever. Le sang revient. Un jour de lit. Nouvelle consultation. Ménagements plus grands, mais

sans repos absolu. En Août, trois semaines s'écoulent sans douleurs ni pertes. Reprise des rapports conjugaux vers la fin d'Août. Les douleurs reparaissent et M"" W... perd un grand flot le 6 Septembre. Sang et douleurs disparaissent par le repos aa lit, absolu cette fois ; mais après une semaine, M'"® W... pensant que la précaution est suffisante, se lève. Elle perd immédiatement quelques gouttes de sang, se met dans un fauteuil... retourne au lit... puis au fauteuil, etc., pendant quarante-huit heures. Le 15 Septembre nouvelle perte, et M™« W..., convaincue que le repos au lit n'a que des inconvénients, y renonce. Les pertes se rapprochent. En Octobre elles se montrent d'abord tous les deux jours, puis, du 4 au 11, tous les jours. On connaît la suite des événements.

J'ai rarement senti puanteur pareille à celle de cet œuf. Une fois seulement, et pire. Elle s'exhalait du vagin d'une femme qu'on croyait atteinte d'épithélioma du col. Je la guéris, séance tenante, par l'extraction d'un pessaire qui, depuis quatre ans, végétait sans injections ni lavages, dans la profondeur des culsde-sac et s'y était littéralement incrusté. Toute une minéralogie, une botanique et une zoologie inférieure, prospéraient sur ce néoplasme inattendu. Rongé par places, exubérant à d'autres, il ressemblait à ces anneaux d'ancres de navires naufragés, qu'on exhibe comme curiosité, après un séjour séculaire dans les basfonds marins.

1891. — Nouvelle grossesse de M^^^ w..^ en Mai ; c'est tôt. Il y a toutes chances pour que les accidents se reproduisent. J'ai constaté en Février que M'"^ W... avait une rétroflexion. L'utérus mobile se laissait soulever ; mais retombait. Douleurs de reins, pesanteurs, et les divers malaises locaux ordinaires. J'ai recommandé de ferventes et quotidiennes dévotions musulmanes. Elles soulageaient M™e W...

J'ordonne de les continuer, car l'utérus reste renversé. En

Juillet il se relève spontanément. On cesse les prières. L'utérus se maintient : Je suis sur le point de m'absenter (premier voyage pour ma mission en Suède). Je laisse à M. et M'"^ W... l'ordonnance suivante: Rapports interdits. Ménagements- Pas de voyage. Aucun autre moyen de locomotion que les jambes pour des promenades régulières, tranquillement faites. A la moindre douleur ou pesanteur, aux premières gouttes de sang, repos absolu au lit. Décubitus latéral, ou abdominal de préférence, dorsal le moins possible. Se lever lorsque tout malaise, tout écoulement, auront cessé depuis huit jours francs. Si les accidents se reproduisent repos absolu et définitif.

Je pars. A mon retour je trouve M'"^ W... bien portante. Cependant il y a eu ébauche d'hémorragie en Juillet vers la sixième semaine. Les prescriptions ont été suivies. Depuis lors évolution normale de la grossesse ; mais au début d'octobre le sang réapparaît et malgré d'immédiates et radicales précautions, M"^« W... avorte.

— « Vous voyez bien, dit-elle tristement, que le repos n'y fait rien. »

Je réponds que j'aurais peut-être mieux fait de la laisser au lit sans discontinuer ; mais je n'en suis pas convaincu. J'ai déjà vu le repos absolu échouer.

i893. — Nouvelle grossesse à la fin de l'année. M^^ W... me prévient et attend avec anxiété, se demandant si je ne la mettrai pas entre ses draps pour neuf mois ; mais j'étais retourné en Suède, j'avais vu Brandt et expérimenté personnellement la gymnastique.

« — Non, lui dis-je. J'ai maintenant un nouveau procédé pour « empêcher le sang de couler. Il est peut-être efficace contre les « hémorragies de la grossesse, du moins contre celles des pre- « miers mois (voyez obs. XGIX), et par conséquent contre les « avortements. Je suis d'avis de l'employer. Il m'a réussi pour

« abréger et reculer les règles de femmes qui avaient de gran- « des avances et perdaient trop de sang. Ce sont des exercices « gymnastiques, simples à exécuter. On m'a paru les dédai- « gner en Suède, lors de mon premier voyage. J'y suis retourné « cette année. J'ai vu l'homme qui les a imaginés. Personne « ne l'a écouté. J'étudie à fond son procédé. Si les succès se « multiplient entre mes mains, cette invention est vraiment « géniale.

« — Alors, vous me défendiez tout mouvement pour empêcher « mes fausses couches, et maintenant vous m'en ordonnez, et « même de la gymnastique 1

« — Tranquillisez-vous et ayez confiance. A priori cela vous « paraît, comme à moi, jadis, absurde ; mais cette gymnastique « n'a rien de commun avec la nôtre. »

J'apprends à M«« W... l'exercice d'abduction fémorale qu'elle exécute bien après deux ou trois leçons. 11 est entendu que la vie normale, mais avec repos relatif, et sans rapports conjugaux, sera continuée. Je serai prévenu à la première alerte. Je recommande le décabitus latéral et abdominal et la prière musulmane, l'utérus étant renversé ; mais comme M""® W. . . dit que la prière lui cause des douleurs lombaires quand elle se prolonge, je lui recommande de les faire courtes, deux ou trois minutes. « Il est capital, dis-je, d'éviter toute fatigue, tout effort. Si la gymnastique que j'enseigne avait pareil effet, ses conséquences seraient mauvaises. »

Dès la cinquième semaine, le ventre devient pesant, puis le sang paraît. Cinq exercices d'abduction fémorale, par jour, pendant quatre jours. Arrêt de l'écoulement. L'utérus se redresse. Pas de repos absolu.

Au troisième mois retour de symptômes congestifs. Réapparition du sang. Même succès de la gymnastique, prolongée pendant huit jours et exécutée de même façon. Au cinquième mois nouvelle menace. Nouveau succès.

La grossesse évolue. Suis-je donc en possession, non d'une

panacée — il n'y en a pas — mais d'un nouvel et remarquable agent d'hémostase ?

Accouchement : le 14 Septembre ; R. T. : 30 Novembre 1893 ; D.P. : 31 Août ; D.E. : 19 Septembre. A mon arrivée, dilatation grande comme cinq francs. Membranes intactes. Orifice souple. Il suffit de quelques injections à 45» centigrades et surtout d'une bonne situation, dans laquelle l'œuf appuie ferme sur les lèvres cervicales pour achever rapidement la dilatation. Expulsion spontanée d'un garçon moyen. Délivrance naturelle. Couennes fibrineuses se détachant aisément de la caduque, qu'elles épaississent par endroits.

Dès les premières heures des suites de couches, contractions utérines très douloureuses et très fréquentes. Le second jour, l'utérus dur comme une pierre ne dépasse pas le volume d'un très gros poing d'homme. Je les calme avec le lavement suivant :

Hydrate de chloral 4 gr.

Lait 100 —

Jaune d'œuf n° 1

L'utérus reprend aussitôt volume et consistance physiologiques. Je redoute les contractions violentes post partum. A cinq ou six reprises je les ai vues précédant des accidents, de phlébite et la température de M""^ W... n'est pas normale. Quatorze heures après l'accouchement : 38" le matin, ST^O le soir ; puis 37"8 matin et soir, sans oscillations pendant trois jours. Je me souviens de ce qui s'est passé au premier avortement, et me rassure. Pouls à 64, appétit hors ligne, montées de lait qui ressemblent aux grandes marées, enfin deux garde-robes spontanées dès le quatrième jour, en voilà assez pour que mes craintes deviennent chimères.

1907. — Mon opinion sur les bons effets de l'abduction fémorale pour arrêter les hémorragies s'est confirmée. Les succès sont de 80 0/0 pour rester au-dessous de la vérité.

Comment les médecins n'ont-ils pas constaté depuis longtemps que des hémorragies sur lesquelles le séjour au lit est sans action, sont arrêtées par la marche modérée, par des sports spéciaux, certaines danses, la bicyclette reposante, le patinage, etc., etc. ? Il suffit de faire causer les femmes intelligentes pour apprendre que le flux menstruel est tantôt modéré, tantôt accru par le décubitus dorsal. Cela est individuel. Certains exercices le provoquent; d'autres l'arrêtent net.

Les hémorragies et les avortements sont enrayés par des moyens fort divers parmi lesquels l'expérience fait un choix. C'est d'abord la simple hygiène : pas de surmenage, et surtout, ni locomotion trépidante, ni coït. Rien n'est plus congestionnant. Ensuite vient le repos absolu, qui repose les femmes épuisées, et leur procure santé et gestation jusqu'à terme, méthode classique, excellente ; mais pas plus constante que d'autres dans ses résultats, très éprouvante pour certaines nerveuses. Sauf fatigue extrême, nous ne sommes pas faits pour l'immobilité. Enfin viennent les mouvements de gymnastique suédoise, dont le génie de Brandt découvrit les effets gynécologiques spéciaux. Ce sont de véritables médicaments. Je me suis attaché à les tirer de l'oubli, à les cataloguer, à enseigner la façon de s'en servir, à approfondir leurs indications et leur dosage, dans toutes mes publications gynécologiques. Apprenez, ô médecins, cette admirable thérapeutique !